第七节　感染性心内膜炎

一、考纲要求

掌握　自体瓣膜性心内膜炎的病因、临床表现、鉴别诊断和用药原则。

掌握　感染性心内膜炎的诊断标准。

掌握　人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎的诊断和治疗原则。

二、知识要点

根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。

（一）自体瓣膜性心内膜炎

1.定义及分型

细菌、真菌等微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。根据病程分为急性和亚急性。

（1）急性：

①中毒症状重；②病程进展数日至数周；③感染迁移多见；④金黄色葡萄球菌感染为主。

（2）亚急性：

①中毒症状轻；②病程进展数周至数月；③感染迁移少见；④甲型溶血性链球菌感染为主。

2.病因及发病机制

（1）病因：

链球菌（亚急性多见）和葡萄球菌（急性多见）是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物。

（2）亚急性感染性心内膜炎的发病机制：

①血流动力学因素；②非细菌性血栓性心内膜炎；③短暂性菌血症；④细菌感染无菌性赘生物。

（3）急性感染性心内膜炎的发病机制：

目前尚不清楚，主要累及正常心脏瓣膜，病原菌毒力强，主动脉瓣常被累及。

3.病理

①心内感染和局部扩散；②赘生物碎片脱落致栓塞；③血源性播散；④免疫系统激活。

4.临床表现

①发热；②心脏杂音；③周围血管征；④动脉栓塞；⑤感染的非特异性症状。

5.并发症

①心脏并发症，包括心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎等；②细菌性动脉瘤；③迁移性脓肿；④神经系统并发症，包括脑梗死、脑出血、脑细菌性动脉瘤等；⑤肾脏并发症，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎等。

6.诊断

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的临床表现缺乏特异性。超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两大“基石”，具体诊断标准见表1-3-8。

7.治疗

（1）抗微生物药物治疗：

病原微生物不明时经验用药，已分离出病原微生物时根据药敏结果选择抗生素。原则：早期应用、使用杀菌性抗生素、联合应用、大剂量静脉用药、长疗程，至少使用4～6周。

（2）外科治疗：

对于存在心力衰竭、感染难以控制及需要预防栓塞事件的患者，应及时考虑手术治疗。

（二）人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

1.人工瓣膜心内膜炎

主要致病菌为葡萄球菌，最常累及主动脉瓣。抗生素治疗方案与自体感染性心内膜炎相似，但疗程为6～8周，甚至更长。

2.静脉药瘾者心内膜炎

主要累及正常心脏瓣膜，三尖瓣最常受累，致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。

三、例题详解

1.患者，男，40岁。发热伴肌肉酸痛2周，呼吸困难3日，既往有风湿性心脏病病史。体格检查：体温38.9℃，血压110/62mmHg，心率110次/min，心律齐，心脏听诊闻及心尖区3/6级收缩期吹风样杂音，两肺未闻及干、湿啰音，脾肋下2cm。

（1）为明确诊断，进行了血培养检查，下列说法错误的是

A.未经药物治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血，共3次

B.通常在体温> 38.5℃时进行血培养采集

C.急性患者应在入院3小时内每隔1小时采血，共3次

D.血培养阴性不能排除感染性心内膜炎

E.血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的重要依据

答案解析：B

本题考查血培养在感染性心内膜炎诊断中的应用及注意事项。一般应尽量在抗生素使用前多次抽血，以提高阳性检出概率，而感染性心内膜炎的菌血症一般为持续性，所以不应限于体温升高时采血。即使早期、多次进行血培养，仍存在一定的阴性概率，多见于近期已使用抗生素治疗的感染性心内膜炎患者。

（2）患者血培养提示甲型溶血性链球菌，类风湿因子阳性，为明确诊断，需进行的检查是

A.超声心动图

B.肺部CT

C.心电图

D.血常规

E.脑电图

答案解析：A

本题考查感染性心内膜炎的诊断方法。根据患者发热、心尖区收缩期杂音、既往有风湿性心脏病病史，诊断应考虑感染性心内膜炎可能。超声心动图可明确基础心脏病及有无赘生物、心肌脓肿及瓣膜穿孔等存在。

（3）超声心动图发现二尖瓣重度关闭不全，瓣叶心房面可见一赘生物。根据患者症状、血培养结果及超声心动图结果，此时患者诊断应为

A.心包炎

B.老年退行性心脏瓣膜病

C.感染性心内膜炎

D.病毒性心肌炎

E.急性风湿热

答案解析：C

本题考查感染性心内膜炎的诊断。患者病史为反复发热、血培养结果阳性、超声心动图发现赘生物等，符合Duke诊断标准的2条主要标准，因此诊断为感染性心内膜炎。

（4）根据典型的临床表现、血培养结果和超声心动图结果，该患者确诊为亚急性感染性心内膜炎。治疗应首选的抗生素是

A.左氧氟沙星

B.利福平

C.青霉素

D.红霉素

E.四环素

答案解析：C

本题考查亚急性感染性心内膜炎抗微生物药物的选择。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为链球菌，首选青霉素抗感染，如为相对耐药菌则需增加青霉素剂量；若为耐药菌，可选用万古霉素。

2.患者，男，60岁。既往有二尖瓣脱垂病史，吸烟史10年。反复发热2个月余，曾在外院经抗生素治疗后体温恢复正常，但停药后再次出现发热，体温最高39.1℃；伴畏寒、寒战，无胸闷、气促，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无关节疼痛，发病以来无体重减轻。体格检查：神志清，体温38.6℃，心率96次/min，心律齐，心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，两肺未闻及啰音，脾肋下一指，双下肢无水肿。

（1）初步考虑患者的诊断是

A.感染性发热

B.甲状腺功能亢进

C.血液系统疾病

D.肿瘤源性疾病

E.药物热

答案解析：A

本题考查发热性疾病的诊断思路。结合现病史、体征以及既往病史等信息，可对疾病作出可能的初步诊断。患者反复发热，体温最高达39.1℃，无消瘦，抗生素治疗后体温恢复正常，上述特点不符合B、C、D选项；曾使用过抗生素，但在药物停用后仍出现发热，故不支持E选项的药物热诊断。因此，结合病史、体格检查等信息，A为最佳选项。

（2）患者入院后仍有发热，呈弛张热，结合二尖瓣脱垂病史，初步诊断考虑亚急性感染性心内膜炎。下列体征中，对诊断最有价值的是

A.Osler结节

B.结膜出血

C.二尖瓣反流性杂音较前增强

D.视网膜出血斑

E.指甲下出血

答案解析：C

本题考查亚急性感染性心内膜炎的诊断依据。A、B、D、E四个选项均为周围血管征，属于Duke诊断标准里的次要标准；感染性心内膜炎常引起瓣膜损害，出现瓣膜穿孔或腱索断裂可导致急性瓣膜关闭不全，因此出现原有杂音的增强对于诊断感染性心内膜炎可能存在的瓣膜损害最有价值，正确答案为C。

（3）患者入院后反复血培养结果阳性，同时超声心动图发现二尖瓣脱垂，重度反流伴瓣叶心房面见一4mm × 3mm大小赘生物形成。下列属于Duke诊断标准中主要标准的是

A.超声心动图发现赘生物

B.超声心动图发现二尖瓣脱垂

C.2次不同时间血培养检出不同微生物

D.肾小球肾炎

E.Osler结节

答案解析：A

本题考查感染性心内膜炎的Duke诊断标准。血培养阳性和影像学检查阳性两项是主要标准，A选项符合；C选项不符合“多次血培养检出同一致病微生物”的主要标准；B、D、E选项均属于次要标准。

（4）下列不属于感染性心内膜炎并发症的是

A.心力衰竭

B.脑栓塞

C.主动脉细菌性动脉瘤

D.三叉神经痛

E.脾脏迁移性脓肿

答案解析：D

本题考查感染性心内膜炎的并发症。除了D选项，其他均为感染性心内膜炎的并发症。

3.患者，男，32岁。因“发热伴呼吸困难2周”就诊。既往有静脉注射海洛因毒品史2年，入院后反复血培养结果阳性，超声心动图发现赘生物，诊断为静脉药瘾者心内膜炎。对于该疾病，下列描述正确的有

A.最常受累及的瓣膜是二尖瓣

B.致病菌最常来源于泌尿系统

C.确诊后尽早行手术治疗

D.最常受累及的瓣膜是主动脉瓣

E.主要致病菌为金黄色葡萄球菌

答案解析：E

本题考查静脉药瘾者心内膜炎的特点。该病的致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者少见；常累及右心系统，三尖瓣最常受累；治疗上仍以抗生素药物治疗为主，而通常应避免外科手术，只有出现严重三尖瓣反流导致右心衰竭而利尿剂反应不佳、病原菌难以根除、三尖瓣出现巨大赘生物时，可考虑外科手术治疗。静脉药瘾者心内膜炎的致病菌60%～90%为金黄色葡萄球菌，故正确选项为E。

4.患者，男，44岁。因“发热10日，伴畏寒、寒战”就诊。体格检查：体温39.4℃，心率110次/min，心律齐，主动脉瓣听诊区闻及3/6级舒张期叹气样杂音。入院后血培养结果阳性，超声心动图发现瓣膜赘生物，初步诊断为急性感染性心内膜炎。下列不属于该疾病特点的是

A.患者中毒症状明显，病程发展迅速

B.患者致病病原体主要为甲型溶血性链球菌

C.感染迁移多见，发生心脏以外部位播种化脓性病灶

D.病变主要累及正常瓣膜

E.三尖瓣瓣膜最常受累

F.脾大、贫血等非特异性症状多见

答案解析：BEF

本题考查急性感染性心内膜炎的特点。急性感染性心内膜炎的特点是病程进展迅速，中毒症状明显，常累及正常心瓣膜，感染导致迁移性脓肿播散到心脏以外部位。急性感染性心内膜炎常见的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，主动脉瓣常受累，而脾大、贫血等症状多见于亚急性感染性心内膜炎患者，因此B、E、F选项均不是急性感染性心内膜炎的特点。

5.患者，女，42岁。既往风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术后5年。因“反复发热伴气促8日”就诊。体格检查：体温38.3℃，心率98次/min，心律绝对不齐，血压108/66mmHg，主动脉瓣听诊区闻及3/6级舒张期杂音，杂音粗糙响亮，并闻及人工瓣膜音。入院后经血培养和超声心动图等检查，确诊为人工瓣膜心内膜炎。关于该患者的抗微生物药物治疗，正确的是

A.应早期应用抗生素

B.长疗程，疗程为4～6周

C.以静脉用药为主，从小剂量开始应用逐渐加量

D.血培养结果出来之前可根据经验选择抗生素治疗

E.已分离出病原微生物时应根据药敏试验选择抗生素

F.使用抗生素，联合应用至少两种具有协同作用的抗生素

答案解析：ADEF

本题考查人工瓣膜心内膜炎的抗生素药物治疗原则。与自体瓣膜心内膜炎相似，原则为早期、足量、联合使用杀菌药物。通常自体瓣膜心内膜炎抗生素疗程为4～6周，人工瓣膜心内膜炎应延长为6～8周或更长，故B项错误。C选项中前半部分是正确的，错误在后半部分，应足量使用而不是逐渐加量。

编者：陈徐亮

审校：陈　鹏　郑泽琪