第八节 主动脉夹层
一、考纲要求
掌握 主动脉夹层的分型、临床表现、诊断和治疗原则
熟悉 主动脉夹层的介入治疗和外科手术治疗。
了解 主动脉夹层的病因、病理和发病机制。
二、知识要点
1.定义
是指主动脉腔内的血流通过内膜破口进入囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的心血管危重症。
2.分型
主动脉夹层有DeBakey和Stanford两种分型方法
（1）DeBakey分型：
分为3种类型。
1）Ⅰ型：
原发破口起源于升主动脉，并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸。
2）Ⅱ型：
原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸局限于升主动脉内。
3）Ⅲ型：
原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端撕裂和延伸，可累及胸主动脉和腹主动脉。其中，Ⅲa型累及近端降主动脉，Ⅲb型累及远端降主动脉和腹主动脉。
（2）Stanford分型：
分为A、B两种类型。
1）A型：
累及升主动脉，相当于DeBakey分型中的Ⅰ和Ⅱ型。
2）B型：
累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，相当于DeBakey分型中的Ⅲ型。
3.典型临床表现
为突发的胸骨后剧烈疼痛，呈刀割或撕裂样，有窒息感，甚至濒死恐惧感，可伴大汗淋漓、焦虑不安、皮肤湿冷和面色苍白等。
对于剧烈胸痛伴两上肢血压差值在20mmHg以上者，应考虑主动脉夹层。若急诊主动脉CTA发现主动脉双腔征，即可初步确诊。
一旦疑诊主动脉夹层，需紧急、快速降压，收缩压维持在100～120mmHg，同时兼顾心率管理（60～80次/min）。A型主动脉夹层推荐行急诊外科手术，B型主动脉夹层则可先内科治疗，然后择期行主动脉腔内隔绝术。
三、例题详解
1.患者，男，49岁。既往有高血压病史10年。1小时前突发胸骨后剧烈疼痛，呈撕裂样，随后晕倒在地，血压191/101mmHg，心率118次/min。超声心动图提示主动脉内径增宽。该患者最可能的诊断是
A.肺栓塞
B.急性心肌梗死
C.急性心包炎
D.主动脉夹层
E.自发性气胸
答案解析：D
本题考查主动脉夹层的诊断。患者有高血压病史，以突发的胸骨后剧烈撕裂样疼痛起病，伴有晕厥和血压骤增，心脏超声提示主动脉内径增宽，符合主动脉夹层的诊断标准。
2.患者，男，57岁。15年前诊断高血压，平日间断服用尼群地平片降压，血压控制欠佳，收缩压最高时达200mmHg以上。此次因“突发胸背部疼痛3小时”来诊，行主动脉CTA如图1-3-27。
图1-3-27 患者的主动脉CTA
（1）患者诊断为主动脉夹层，根据DeBakey和Stanford分型，下列选项中正确的是
A.DeBakey Ⅰ型，Stanford A型
B.DeBakey Ⅱ型，Stanford A型
C.DeBakey Ⅲ型，Stanford A型
D.DeBakey Ⅱ型，Stanford B型
E.DeBakey Ⅲ型，Stanford B型
答案解析：E
本题考查主动脉夹层的临床分型。从患者的主动脉CTA结果来看，夹层典型的“双腔征”位于降主动脉，而升主动脉并无累及，故不难看出该例夹层为DeBakey Ⅲ型，Stanford B型，故应选E。
（2）该患者的药物治疗不包括
A.酚磺乙胺
B.艾司洛尔
C.吗啡
D.硝普钠
E.尼卡地平
答案解析：A
本题考查主动脉夹层的药物治疗。常用药物包括麻醉镇痛药（如吗啡）、β受体阻滞剂（如艾司洛尔、美托洛尔等），以及血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平等）。酚磺乙胺是止血药，一般不用于主动脉夹层的治疗。
（3）该患者后续的最佳处理措施为
A.冠状动脉造影
B.出院降压治疗
C.主动脉腔内隔绝术
D.主动脉置换术
E.密切观察，择日复查主动脉CTA
答案解析：C
本题考查主动脉夹层的手术治疗。Stanford B型夹层在内科药物治疗后应尽早行主动脉腔内隔绝术。A选项冠状动脉造影主要用于冠心病、急性心肌梗死的诊断与病情评估。控制血压和心率是主动脉夹层治疗的前提和基础，但外科手术才是防止夹层破裂所致大出血、休克的关键手段。主动脉置换术主要适用于Stanford A型主动脉夹层。密切观察，复查主动脉CTA是主动脉夹层术后评估的重要举措。
3.患者，女，51岁。高血压病史多年，未规律服药。2小时前突然出现胸骨后撕裂样剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解。体格检查：血压205/115mmHg，心率101次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，A2 > P2，各瓣膜区无病理性杂音。心电图示左心室高电压，超声心动图未见明显异常。
（1）该患者最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.不稳定型心绞痛
C.自发性气胸
D.急性肺栓塞
E.主动脉夹层
答案解析：E
本题考查主动脉夹层的鉴别诊断。患者有明确的高血压病史，未规律治疗，临床表现为突发的胸骨后疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗、血压高，心电图未见ST-T改变，诊断主动脉夹层，故选E。
（2）应首先采取的措施是
A.急诊手术
B.洋地黄控制心率
C.升压药维持血压
D.镇痛、降压、控制心率
E.抗血小板聚集
答案解析：D
本题考查主动脉夹层的治疗原则。主动脉夹层一旦确诊，需紧急快速降压、控制心率，疼痛剧烈者可使用镇痛药，故答案D正确。对于急诊手术，亦需在血压、心率控制良好的基础上进行；洋地黄虽可控制心率，但其正性肌力作用可增加夹层血肿破溃的风险；对于休克患者，可适当使用升压药，但此患者血压高，故不宜使用；抗血小板药物亦可使夹层血肿破溃风险增加，需谨慎使用。
（3）患者突然出现头晕，一侧眼睛视物模糊，伴对侧肢体乏力，且呈进行性加重，查头颅MRI无阳性发现。最可能的原因是
A.短暂性脑缺血发作
B.急性脑梗死
C.脑出血
D.阿-斯综合征
E.主动脉夹层累及颈动脉和椎动脉
答案解析：E
本题考查主动脉夹层的特殊临床表现。主动脉夹层若波及颈动脉，导致脑供血不足，可引起头晕、晕厥；若椎动脉至脑底动脉侧支循环不足，则可引起对侧肢体乏力或偏瘫，同侧眼睛视物模糊甚至失明，E选项正确。患者有神经系统症状，但头颅MRI无阳性发现，可基本除外急性脑梗死和脑出血可能。
4.患者，男，53岁。常年饮食作息不规律，抽烟20支/d，4小时前与朋友聚餐时突发胸骨后及剑突下疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，含服速效救心丸无缓解。
（1）该患者应主要考虑的疾病为
A.急性心肌梗死
B.劳力性心绞痛
C.自发性气胸
D.急性肺栓塞
E.主动脉夹层
F.急性胰腺炎
G.消化性溃疡穿孔
答案解析：ADEFG
本题考查急性胸痛的快速甄别。患者为中年男性，饮食作息不规律，抽烟，有胸骨后剧烈疼痛伴大汗淋漓，服用速效救心丸无缓解，应考虑急性心肌梗死。急性肺栓塞、主动脉夹层亦可表现为剧烈胸痛、大汗淋漓，且服用扩血管类药物难以缓解，与急性心肌梗死同属高危胸痛范畴，此处均应考虑。患者平素饮食作息不规律，此次在与朋友聚餐后发病，有剑突下疼痛，需除外急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等急腹症可能性。
（2）下一步需尽快完善的检查为
A.胸部X线片
B.心电图
C.D-二聚体
D.心肌酶谱、血清淀粉酶
E.腹部超声
F.腹部CT
G.主动脉CTA
H.急诊冠状动脉造影
答案解析：BCDFG
本题考查急性胸痛的筛查手段。结合题干信息，患者自发性气胸可能性小，故胸部X线片检查可暂缓。心电图是诊断急性心肌梗死最简便、最快捷的手段，且对于部分急性肺栓塞的早期甄别亦有参考价值（SⅠQⅢTⅢ）。D-二聚体阳性对于诊断肺栓塞的特异度不强，但阴性结果能基本除外肺栓塞可能。心肌酶谱和血清淀粉酶检查有助于筛查急性心肌梗死和急性胰腺炎。主动脉CTA是诊断主动脉夹层最重要的检查。
（3）在院检查途中，患者感疼痛向腰背部放射，有撕裂感，测左下肢血压为90/57mmHg，右下肢血压为166/99mmHg。下列用药不恰当的有
A.低分子量肝素
B.氯吡格雷
C.尼卡地平
D.美托洛尔
E.吗啡
F.去乙酰毛花苷
G.奥美拉唑
答案解析：ABF
本题考查主动脉夹层的诊断和治疗。患者胸痛向腰背部放射，有撕裂感，双下肢血压不对称，主动脉夹层诊断基本明确。主动脉夹层一经确诊，需立即启动血压和心率管理，同时加强对症支持治疗。而低分子量肝素和氯吡格雷可增加夹层血肿破溃风险，故禁止使用。去乙酰毛花苷可增加心肌收缩力、使血压增高，亦有加重病情的风险，不宜使用。
编者：喻思扬
审校：陈 鹏 郑泽琪