第六节 心脏瓣膜病
一、考纲要求
掌握 二尖瓣狭窄的病理生理、诊断和治疗原则。
掌握 二尖瓣关闭不全的病理生理、诊断和治疗原则。
掌握 主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。
掌握 主动脉瓣关闭不全的病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。
了解 经导管主动脉瓣植入术的适应证和禁忌证。
二、知识要点
（一）二尖瓣狭窄
1.主要病因
风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因。
2.病理生理及临床表现
见图1-3-23。
图1-3-23 二尖瓣狭窄的病理生理及临床表现
3.辅助检查
X线检查胸部后前位片见左心房增大，可见双心房影，心脏呈梨形。心电图可见“二尖瓣型P波”。超声心动图是确诊该病最可靠的方法，M型超声心动图示二尖瓣前叶呈“城墙样”改变。
4.诊断
心尖区舒张期隆隆样杂音结合超声心动图可明确诊断。
5.并发症
①心房颤动；②急性肺水肿；③血栓栓塞；④右心衰竭；⑤感染性心内膜炎；⑥肺部感染。
6.治疗原则
预防风湿热复发，积极处理并发症，严重者手术治疗。
7.手术方式
①经皮球囊二尖瓣成形术；②二尖瓣分离术；③人工瓣膜置换术。
（二）二尖瓣关闭不全
1.病因
各种原因导致的二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌出现结构异常或功能失调。包括风湿性和非风湿性，非风湿性以腱索断裂最为常见。
2.病理生理及临床表现
见图1-3-24。
图1-3-24 二尖瓣关闭不全的病理生理及临床表现
3.辅助检查
①X线检查可见左心房、左心室明显增大；②左心房增大者心电图可见二尖瓣P波；③二维超声心动图可显示二尖瓣装置的形态特点，有助于明确病因。彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全灵敏度达100%，并可对二尖瓣反流进行定量诊断。
4.诊断
心尖区典型收缩期吹风样杂音结合超声心动图可明确诊断。
5.并发症
①心力衰竭；②心房颤动；③感染性心内膜炎；④体循环栓塞。
6.治疗
①急性二尖瓣关闭不全治疗：减少反流量、降低肺静脉压及增加心输出量；②慢性二尖瓣关闭不全治疗：预防风湿热及感染性心内膜炎，定期随访，严重时手术治疗。
（三）主动脉瓣狭窄
1.病因
先天性病变、退行性病变、炎症性病变。
2.病理生理及临床表现
见图1-3-25。
图1-3-25 主动脉瓣狭窄的病理生理及临床表现
3.诊断
典型主动脉瓣区收缩期射流样杂音结合超声心动图有助于诊断。
4.辅助检查
X线检查心影一般不大，75%～85%的患者可呈现升主动脉扩张。
5.并发症
①心律失常；②心脏性猝死；③充血性心力衰竭；④感染性心内膜炎；⑤体循环栓塞；⑥胃肠道出血。
6.治疗
（1）内科治疗：
预防感染性心内膜炎，定期随访，一旦出现症状，应考虑手术治疗。
（2）手术治疗：
①人工瓣膜置换术；②直视下主动脉瓣分离术；③经皮球囊主动脉瓣成形术；④经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。
（四）主动脉瓣关闭不全
1.病因
主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致，根据发病情况，分为急性和慢性两种。
2.病理生理
见图1-3-26。
图1-3-26 主动脉瓣关闭不全的病理生理
3.临床表现
（1）急性主动脉瓣关闭不全：
重者出现急性左心衰竭和低血压，由于左心室舒张压急剧增高，主动脉和左心室压差急剧下降，舒张期杂音柔和、短促、低调。第一心音减弱，常可闻及病理性第三心音。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：
轻症者无症状。随反流量增大，逐渐出现左心衰竭的表现。体征可见：第一心音减弱，主动脉瓣区可闻及高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾呼气末明显，向心尖传导。反流明显者可在心尖区闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音（Austin Flint杂音），由于脉压增宽，可出现各种周围血管征。
4.辅助检查
X线检查左心室向左下增大，心腰加深，升主动脉结扩张，呈“主动脉型”心脏，即靴形心。
5.诊断
典型主动脉瓣关闭不全杂音伴周围血管征，超声心动图可明确诊断。
6.并发症
①感染性心内膜炎；②充血性心力衰竭；③室性心律失常。
7.治疗
①急性主动脉瓣关闭不全外科治疗为根本措施；②慢性主动脉瓣关闭不全预防感染性心内膜炎，无症状者且左心室功能正常者无须治疗，但应定期随访。中度以上主动脉瓣反流，应尽早手术。
三、例题详解
1.患者，女，62岁。乏力、腹胀、下肢水肿半年。体格检查：发现胸骨左缘下端闻及局限的全收缩期吹风样杂音，吸气时杂音增强，颈静脉怒张，肝大。首先考虑的瓣膜病变为
A.二尖瓣关闭不全
B.三尖瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄
D.左心室流出道狭窄
E.主动脉瓣狭窄
答案解析：B
本题考查三尖瓣关闭不全临床表现。轻度三尖瓣关闭不全临床上不易觉察，重者有疲乏、腹胀、下肢水肿等右心衰竭症状。体格检查可见颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。三尖瓣关闭不全的杂音特点为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显，杂音随吸气增强。
2.患者，男，45岁。诊断风湿性心脏病20余年。体格检查：心前区未触及震颤，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，坐位前倾和呼气末时明显，心尖区可闻及柔和、低调的舒张期隆隆样杂音，第一心音减弱。
（1）该患者最可能的诊断是
A.主动脉瓣器质性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
B.主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣相对性狭窄
C.主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
D.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣器质性狭窄
E.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对性狭窄
答案解析：E
本题考查主动脉瓣关闭不全的临床表现。主动脉瓣关闭不全患者可在主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期叹气样杂音。当反流严重时，左心室血容量增多、舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推至较高位置，导致舒张期相对性的二尖瓣狭窄，心尖部可闻及柔和、低调的舒张期隆隆样杂音（Austin Flint杂音），与本例患者杂音性质相符，因此患者最可能的诊断是主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对性狭窄。
（2）该患者不会出现的体征是
A.枪击音
B.毛细血管搏动征
C.Duroziez双重杂音
D.水冲脉
E.奇脉
答案解析：E
本题考查周围血管征。慢性主动脉瓣关闭不全者由于脉压增宽，可出现各种周围血管征，其中包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征、股动脉双期杂音（Duroziez双重杂音）等。奇脉表现为吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，常见于心包积液。
3.患者，男，65岁。活动后胸闷、气短。体格检查：心界向左下扩大，心尖区可闻及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下传导。
（1）该患者最可能的诊断是
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.室间隔缺损
D.主动脉瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
答案解析：B
本题考查二尖瓣关闭不全的心脏杂音。二尖瓣关闭不全杂音的特点为心尖区收缩期粗糙的吹风样杂音，杂音强度≥3/6级，可伴有收缩期震颤；前叶损害为主者杂音向左腋下传导，后叶损害为主者杂音向心底部传导。
（2）最有助于明确诊断的检查是
A.超声心动图
B.胸部X线片
C.心电图
D.冠状动脉造影
E.胸部CT
答案解析：A
本题考查二尖瓣关闭不全的诊断。二维超声心动图可显示二尖瓣装置的形态特征，瓣叶或瓣叶下结构有无增厚、缩短、钙化，瓣叶有无脱垂，瓣环有无扩大等，有助于明确二尖瓣关闭不全的病因。彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全灵敏度达100%。
4.患者，男，50岁。劳累时心悸，胸骨后疼痛半年，2个月前开始出现劳力性呼吸困难，7日前突发夜间阵发性呼吸困难，伴咳粉红色泡沫痰。体格检查：胸骨右缘1～2肋间可闻及收缩期4/6级粗糙的喷射性杂音，向颈部传导，两肺满布细湿啰音。
（1）该患者最可能的诊断是
A.不稳定型心绞痛
B.梗阻性肥厚型心肌病
C.主动脉瓣狭窄
D.二尖瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
答案解析：C
本题考查主动脉瓣狭窄患者的临床表现。患者中年男性，劳累后胸骨疼痛（继发性心绞痛），胸骨右缘1～2肋间收缩期喷射样粗糙杂音，向颈部传导（主动脉瓣狭窄的典型心脏杂音），符合主动脉瓣狭窄的临床表现。
（2）以下辅助检查结果与患者诊断不符的是
A.胸部X线见心脏呈梨形
B.胸部X线见升主动脉扩张
C.心电图见左心室肥厚伴劳损
D.二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强
E.彩色多普勒超声可见瓣口下方五彩镶嵌的射流
答案解析：A
本题考查主动脉瓣狭窄的辅助检查。主动脉瓣狭窄胸部X线示升主动脉扩张；心电图示左心室肥厚伴劳损；超声心动图可见主动脉瓣的瓣叶增厚、回声增强，提示瓣膜钙化；彩色多普勒超声可见血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流。梨形心常见于二尖瓣狭窄患者。
（3）该患者最适合的治疗是
A.ACEI
B.暂不予处理，密切随访
C.β受体阻滞剂
D.硝酸酯类药物
E.人工瓣膜置换术
答案解析：E
本题考查主动脉瓣狭窄的治疗。患者逐渐出现劳力性呼吸困难，并进一步加重出现夜间阵发性呼吸困难，伴咳粉红泡沫痰，两肺满布细湿啰音，结合题干，目前诊断为主动脉瓣狭窄合并左心衰竭。主动脉瓣狭窄患者发生左心衰竭后，应尽快行手术治疗。人工瓣膜置换术为手术治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。
5.患者，女，45岁。半年来进行性劳累后心悸、气短，近1个月来加重，夜间不能平卧，尿少。体格检查：肝-颈静脉回流征（+），双下肢水肿。双肺底少量湿啰音，心界向两侧扩大，心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，收缩期3/6级吹风样杂音，胸骨左缘第2肋间舒张期杂音，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心率128次/min，心率大于脉率。
（1）该患者最可能的诊断是
A.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄伴关闭不全合并Graham Steell杂音
D.二尖瓣关闭不全合并肺动脉瓣关闭不全
E.二尖瓣关闭不全合并Graham Steell杂音
答案解析：C
本题考查联合瓣膜病的临床表现。二尖瓣狭窄的特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型舒张早期高调叹气样杂音（即Graham Steell杂音）。该患者心尖部同时伴有收缩期吹风样杂音，提示同时合并二尖瓣关闭不全。
（2）给予该患者地高辛片控制心室率，下列表现不考虑洋地黄中毒的是
A.黄视、绿视、视物模糊
B.心率40次/min，心律不齐
C.心电图ST-T呈“鱼钩形”
D.恶心、呕吐、腹泻
E.新出现室性期前收缩呈二联律
答案解析：C
本题考查洋地黄中毒的临床表现。洋地黄中毒表现为：各类心律失常（室性期前收缩呈二联律、房室传导阻滞、非阵发性交界性心动过速等）、胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐等）和神经系统症状（视物模糊、黄视、绿视、定向力障碍等）。服用洋地黄药物的患者心电图可出现ST段下垂，与负正双相的T波融合形成具有特征性的“鱼钩形”的ST-T改变，这种心电图改变不能认为是洋地黄中毒。
编者：黄明远
审校：吴连拼 郑泽琪