三、手术分期和手术方式

IPAA手术不但切除UC靶器官，而且在回肠末端构建储袋并与肛管进行吻合，使术后患者生活习惯和生活质量接近正常，是目前推荐的UC首选根治性手术方式。

IPAA可分一期、二期（包括改良二期）和三期进行。

一期IPAA：一次手术完成全结直肠切除+IPAA，无保护性造口，适用于经过严格筛选的一般状况良好、直肠炎症较轻、无手术并发症风险因素的患者。

二期IPAA：是推荐的择期手术方式，第一次手术完成全结直肠切除+IPAA，并在储袋近端行转流性回肠造口，术后8周左右进行第二次手术，将造口还纳。

三期IPAA：适用于急性重症溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC）、术后并发症风险高或急性重症结肠炎诊断不明确（IBD未定型或缺血性结肠炎时先行结肠次全切除术，待术后病理诊断明确并与患者充分沟通后再决定是否实施IPAA）者。三期IPAA的第一次手术行结肠次全切除+回肠造口，第二次手术切除残余结直肠并构建储袋+转流性回肠造口，第三次手术行回肠造口还纳。三期IPAA手术的优势主要体现在提高第一期手术的安全性，不足之处是第一期手术后残留结直肠可能存在持续性炎症或残端开裂、术后肠系膜纤维化挛缩、第二期手术时中转开放手术比例增加等，整体并发症发生率并不低于甚至高于二期IPAA，远期结局也无优势。

因此，对药物治疗失败者应果断决策、早期手术，争取行二期IPAA；无重建手术意愿和/或有禁忌证（如括约肌功能不全、肛周病变）者也可选择结肠次全切除+回肠造口术，残留直肠炎可采用药物或内镜等治疗手段。

改良二期IPAA：第一次手术行结肠次全切除及回肠造口，第二次手术切除残余结直肠并行IPAA，但不行转流性回肠造口。Li等研究发现，与经典二期手术相比，改良二期手术可能不增加甚至减少吻合口漏和术后肠梗阻的风险，但关于改良二期IPAA对储袋远期功能影响的研究较少。Ooi等建议，对于中毒性巨结肠或妊娠期ASUC等危重患者，可以仅行横结肠造口或加行回肠造口控制病情，待病情稳定后再行IPAA手术。

儿童和青少年患者实施IPAA术后并发症和储袋失败率较低，远期功能良好，与成年患者并无差异。采用腹腔镜实施IPAA手术能够减少儿童和青少年患者手术并发症，缩短住院时间。McKenna等研究表明，虽然50岁以上的患者较年轻患者IPAA术后近期并发症有所增加，脱水风险加大，术后住院时间延长，术后1～2年内排便失禁发生率也高于年轻人，但采用双吻合技术（double stapling technique，DST）能够减少括约肌损伤风险，远期储袋功能与年轻患者差别不大。

术前合并癌变或高级别上皮内瘤变（high grade dysplasia，HGD）、需要手术的UC患者，可以行IPAA，并按照肿瘤外科原则切除系膜并清扫淋巴结，部分直肠病变轻微的结肠HGD可考虑实施回直肠吻合术（ileorectal anastomosis，IRA）；合并低位直肠HGD或者早期癌变者，可以行全系膜切除（total mesorectal excision，TME）、直肠黏膜剥除或经肛内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）+IPAA。Derik等研究发现，既往有结直肠肿瘤的患者在IPAA手术后储袋肿瘤风险增加。另外，储袋手术后实施放疗极可能导致储袋失败。

储袋肛管吻合要确保无张力，必要时行系膜延长。吻合无张力和血供良好对IPAA手术成功至关重要，对于肥胖、腹腔多次手术者，更应该警惕吻合口张力问题。为保证吻合口无张力，游离小肠系膜可达十二指肠水平部，但也不宜过度松弛，以免引起储袋松弛综合征。采用DST吻合时，储袋顶端至少超过耻骨结节下缘2～3cm；采用手工吻合时，储袋顶端超过耻骨结节下缘5～6cm。吻合前要认真检查系膜方向，确定储袋无扭转。预计吻合张力大时，可以尝试如下方法：根据回结肠血管走行适当裁剪血管弓；垂直肠系膜上血管走行方向在脏腹膜前后叶作数个横行切口；保留右结肠动脉和边缘动脉弓，切断回结肠和回肠末端血管；采用S型储袋较J型储袋可额外延长系膜2～3cm。

良好的储袋功能取决于完善的括约肌功能、协调的排便反射、足够的储袋容积和良好的顺应性。此外，储袋制作经验对储袋功能影响较大。常用储袋形状包括J型、S型和H型，也有D型储袋的报道。J型储袋制作简单，易于排空，远期功能与其他储袋无差异，推荐作为首选的储袋形状；S型或H型储袋可在储袋失败后重建手术或因储袋肛管吻合张力大而需要手工吻合时选用。J型储袋长度推荐为15～20cm，S型储袋每个臂长度推荐为12～15cm，流出道不应长于2cm，否则易引起输出袢综合征和排便困难。

腹腔镜手术虽然手术时间延长，治疗费用增加，但可以减轻腹腔粘连，降低并发症发生率，缩短住院时间，改善术后短期结局，获得更好的储袋远期功能和生育功能。Lightner等研究报道，儿童患者采用腹腔镜手术也能减少术后短期并发症，缩短住院时间。机器人IPAA可获得与腹腔镜手术类似的近期结局，但其临床优势仍需更多前瞻性研究证实。与单纯腹腔镜手术相比，经肛微创IPAA手术（trans-anal minimally invasive surgery-IPAA，TAMIS-IPAA）由两组术者配合，经腹经肛同时操作，能缩短手术时间；直视下切断直肠能够避免直肠残留过多和封套炎风险；经肛手术切除直肠方便，能够降低三期IPAA手术难度，尤其是旷置直肠出现残端漏时的手术难度。Rossi等认为，TAMIS-IPAA在储袋重建（redopouch）手术中也有较为明显的优势。