四、术后并发症的处理

ASUC急诊手术病死率为5.3%～12.9%，并发症发病率为15%～65%，主要并发症包括直肠残端开裂、出血、盆腔脓肿、术后延迟性肠麻痹等，少见但病死率高的并发症还有弥漫性小肠炎等。研究报道，年龄在50岁以上、急诊手术及医师缺乏急诊手术经验是ASUC术后高病死率的独立风险因素。Leeds等研究发现，采用有限结肠镜（乙状结肠镜）、粪钙卫蛋白检测、CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等手段早期预测ASUC对药物治疗的反应，避免因无效的药物治疗延误手术时机是减少术后并发症和降低病死率的关键。ASUC行结肠次全切除+回肠末端造口术时，直肠残端并发症发生率较高，主要为活动性直肠炎及其导致的残端开裂。虽然残留的直肠仍可能有活动性炎症甚至出血，但如果为尽量去除病变肠段而将直肠残端保留过短（断端在腹膜反折以下），不仅增加后期直肠切除难度和神经损伤的风险，而且发生残端漏和盆腔感染后处理非常困难。Mege等建议，在切除结肠的同时适当保留乙状结肠远端，以便将残端外置造口或封闭后埋于皮下。

储袋并发症（如储袋瘘或窦道形成等）是导致储袋失败的重要原因。IPAA术后盆腔脓肿和吻合口漏的发生率为6%～16.8%。肥胖、术前使用激素时间过长、吻合有张力及血供不佳、围手术期输血是IPAA术后早期盆腔脓肿和吻合口漏的风险因素。吻合口漏的最常见部位是储袋肛管吻合口，其次是储袋顶端。盆腔脓肿等并发症可引起储袋周围瘢痕形成、顺应性下降、远期储袋功能降低，也是导致储袋失败的重要原因。IPAA术后怀疑储袋吻合口并发症时应及早干预，水溶性对比剂灌肠后盆腔CT是吻合口漏的首选诊断手段。吻合口漏相关的盆腔脓肿首选麻醉下肛门探查引导下经肛门置入引流管，通过瘘口置入脓腔；内镜下海绵辅助真空闭合（endoscopic vacuum assisted closure，endo-VAC）技术较传统治疗能使脓腔更快消失，更好地保留储袋功能；吻合口缺损较大时，可在全身麻醉下经肛门进行修补。储袋手术时未转流患者，储袋瘘诊断明确后可行回肠袢式造口，合并弥漫性腹膜炎者建议腹腔冲洗引流，储袋顶端瘘可采用内镜下夹闭技术（over-the-scope clip，OTSC）。对于未找到瘘口的盆腔脓肿，可使用广谱抗生素和影像学引导下经皮穿刺引流。经过充分引流，多数瘘口可闭合，长期不愈合的瘘口可能需要内镜治疗、储袋修复或重建。IPAA术后储袋出血多出现在术后24小时内，最常见部位为储袋肛管吻合口。血流动力学稳定的储袋内出血可采用肾上腺素溶液局部冲洗，出血量大或血流动力学不稳定者推荐行储袋内镜检查，吻合线出血可夹闭，弥漫性渗血采用去甲肾上腺素灌肠，术后晚期储袋出血需警惕吻合口漏的可能。制作储袋时加强缝合、吻合器延时击发、击发后观察数分钟或将储袋翻转检查吻合线等有助于止血，必要时在储袋肛管吻合完成后进行内镜检查，可以早期发现并处理活动性出血。

约50%的UC患者在IPAA术后发生储袋炎，其中40%在术后第1年发生。储袋炎的一线治疗方案为甲硝唑、环丙沙星或利福昔明，可加用布地奈德。严重或慢性顽固性储袋炎（尤其是CD样储袋炎）可使用抗TNF-α单抗或其他生物制剂。美沙拉秦栓剂为封套炎的一线治疗药物，残留直肠封套过长（>2cm）且症状较重者可考虑储袋重建手术。约10%的储袋失败由慢性储袋炎引起，药物治疗无效者推荐手术治疗，但手术方案仍无定论，储袋切除+回肠造口术虽然较单纯的转流性造口难度大，术后可能残留会阴部窦道，但术后生活质量更佳。

储袋慢性窦道或储袋瘘是远期储袋失败的最主要原因。慢性窦道的手术方式包括黏膜瓣推移、储袋整体前移、储袋重建等，但仍有约1/3的患者最终需要永久性回肠造口甚至切除储袋。Lan等研究报道，部分患者采用内镜下针刀窦道切开术可以获得良好的疗效，从而避免手术。储袋瘘包括储袋阴道瘘、储袋会阴瘘等，储袋阴道瘘相对常见。术后早期的储袋阴道瘘多与外科并发症有关，术后1年以上发生者要排除储袋CD。储袋阴道瘘的处理取决于病因、症状严重程度、治疗时机及个体解剖。炎症活动期或合并脓肿时先行引流和挂线，确定性手术修补前建议先行转流。手术方案包括肛瘘栓、经阴道和经肛门修补、储袋推移瓣和储袋重建等。储袋瘘远期预后不佳，约70%的患者最终需行回肠造口。

储袋肛管吻合口狭窄可由外科并发症或储袋周围感染引起，治疗上首选各种扩张技术或内镜下针刀治疗，无效时再行手术。储袋近端回肠狭窄建议排除CD，对储袋近端长度<4cm的纤维性狭窄推荐内镜扩张或针刀治疗，>4cm或多发的输入袢狭窄推荐狭窄成形术。其他复杂的外科并发症如输入袢综合征、输出袢综合征、储袋脱垂、储袋前突、巨型储袋和储袋扭转等多需要手术纠正或行储袋重建手术。储袋重建手术操作复杂，并发症风险高，5年成功率低于初次储袋手术，仅限于在经验丰富的IBD中心实施，具有明确的手术适应证和手术预案、手术意愿强烈并做好充分术前准备的患者可以取得较好的治疗效果。具有非感染性并发症的患者行储袋重建手术的远期效果优于感染性并发症患者。

（宋新明　练　磊）