二、详细分析
（一）自身免疫性脑炎概述
自身免疫性脑炎泛指与自身免疫反应相关的中枢神经系统炎症性疾病。对这一类疾病最早的认识来自20世纪60年代发现的边缘叶脑炎，这一类脑炎常以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍和精神行为异常为典型症状，认为该病是一种副肿瘤综合征。到20世纪90年代，认识到边缘叶脑炎的发病机制是一种自身免疫介导的反应，与神经元细胞内抗原相关。近年发现的一组自身免疫性脑炎主要与神经元表面抗原有关，并发现了一系列新型的抗体，扩展了自身免疫性脑炎的疾病谱系，提高了脑炎的诊断与治疗水平，改变了脑炎的临床诊疗策略，见表7-2。
表7-2 自身免疫性脑炎相关的抗原
AE的临床分类：
1.抗NMDAR脑炎
是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。
2.边缘性脑炎
表现符合经典边缘性脑炎，抗LGI1抗体、抗GABABR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎属于这一类。
3.其他AE综合征
包括莫旺综合征（Morvan’s fibrillary chorea）、PERM及抗GABAAR抗体相关脑炎、抗DPPX抗体相关脑炎、抗D2R抗体相关基底核脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病等，这些AE综合征或者同时累及中枢神经系统与周围神经系统，或者表现为特征性的临床综合征。
（二）抗NMDAR脑炎
1.流行病学
抗NMDAR脑炎占AE患儿的70%～80%，确切发病率不详。英国的一项研究报告抗NMDAR脑炎在不明原因脑炎中的占比约为4%，加利福尼亚脑炎计划研究发现该病的发病率是疱疹病毒性脑炎的4倍以上。抗NMDAR脑炎65%患儿的发病年龄≤18岁，也是儿童期最常见的AE类型。
2.发病机制
NMDAR是离子型谷氨酸受体，由NR1和NR2两种亚基构成异四聚体，NR1是NMDAR的抗原决定部位。NMDAR在突触可塑性和学习记忆中必不可少，优先表达于前脑，包括前额叶皮层、海马、杏仁核以及下丘脑，海马是抗NMDAR抗体的主要作用部位。抗NMDAR抗体可以在补体不参与的情况下与NMDAR耦联，降低NMDAR的突触电流，并使其内化到细胞内部来实现可逆性的受体数量的减少以及NMDAR功能的减低。所以抗体介导的NMDAR进行性缺失和在抗体滴度降低后其功能逐渐恢复可能是抗NMDAR抗体脑炎病情加重和恢复的机制。在炎症参与激活补体后，导致NMDAR的破坏将是不可逆的。
某些肿瘤尤其是卵巢畸胎瘤在抗NMDAR脑炎的发病中起到了重要的作用，在18岁以上的女性抗NMDAR脑炎患儿中有56%伴有卵巢畸胎瘤。研究表明，在卵巢畸胎瘤组织中可以表达NMDAR的亚基成分，进而产生靶向NMDAR的特异性抗体，攻击肿瘤组织的抗体通过血-脑屏障进入中枢神经系统，导致神经系统损害。另外，抗NMDAR脑炎发病可能与感染有关。目前发现单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）与抗NMDAR脑炎关系密切，HSE病毒清除后神经系统症状的复发与产生NDMAR抗体的免疫介导的病理过程有关，单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染有可能是抗NMDAR脑炎的诱发因素。也有报告中枢神经系统乙脑病毒感染后可以继发抗NMDAR脑炎，从而使病情反复呈双相型病程。
3.临床表现
抗NMDAR脑炎典型的临床表现包括六组综合征：
（1）精神障碍：
可有焦虑、烦躁、妄想、易激惹、幻听、幻视、行为怪异等表现。进一步发展，表现对外界刺激的眼神交流及反应减少，对于疼痛刺激无反应。儿童早期仅表现为脾气暴躁、易激惹等症状，易被家长忽视。
（2）癫痫发作：
可有强直及局灶发作等表现，常连续发作，甚至为癫痫持续状态，也可出现临床下的电发作。癫痫发作在儿童表现最突出，常是儿童就诊的主要原因。
（3）运动障碍：
以口面部运动障碍最常见，如舔唇、咀嚼样动作、做鬼脸、强迫性张口闭口等，常导致自伤，其他表现有手足徐动、肌张力不全，也可见共济失调及偏瘫等。
（4）语言障碍：
表现进行性语言障碍，不符合任何类型的失语。最初语言效仿减少（常伴有动作效仿减少），不说话或为无意义的喃喃自语，到后来表现缄默伴意识水平下降。
（5）睡眠障碍：
表现睡眠减少及睡眠周期紊乱，严重的患儿可连续数天不能入睡。睡眠障碍的改善是病情开始恢复的标志之一。
（6）自主神经障碍：
可表现为心律失常、心动过速、心动过缓等，儿童中常见唾液分泌过多、发热、尿失禁等，通气障碍儿童相对较少见。
抗NMDAR脑炎可以为急性或者亚急性起病，有学者将典型的病程发展顺序分为前驱期、精神症状/癫痫发作期、无反应期、不随意运动期5期，各分期没有严格的界限。一般选择改良RANKIN量表（modified rankin scale，MRS）（表7-3）作为判断病情严重程度的指标，MRS评分的变化是判断免疫治疗疗效或者病情复发的依据之一。
表7-3 改良RANKIN量表
4.辅助检查
①脑电图多数可见背景局灶性或弥漫性慢波，有时伴有痫样放电；约1/3的病例病程进入无反应期或运动过多期时，脑电图可能出现弥漫性节律性δ活动，称为“δ刷”，是抗NMDAR脑炎的特征性表现。②头颅MRI：常规MRI检查可正常或病变轻微，颞叶内侧等部位可见异常信号；在常规MRI正常时，也可能在MRI功能成像和弥散张量成像发现功能异常和白质损伤。③脑脊液：一般早期即可有非特异性细胞计数或蛋白含量轻度增高，多数脑脊液寡克隆区带检测阳性。④特异性神经元抗体：发现血或脑脊液特异性NMDAR抗体阳性为确诊的特异性指标，其中脑脊液中抗体阳性意义最大。
5.本例患儿
为15岁女孩，急性起病，具备全部6组症状，伴卵巢畸胎瘤，脑脊液及血抗NMDARAb阳性，确诊抗NMDAR脑炎。