第二节　辛凉解表

辛凉解表剂主要用于外感风热或者风温初起。证候特征主要是：恶寒轻发热重，或不恶寒；咽痛，口渴，这两个症状是与外感风寒相鉴别的最主要的症状；舌脉的特点主要是舌尖红，脉浮数。

银翘散

方　　源　 《温病条辨》

原方组成　连翘一两　银花一两　苦桔梗六钱　薄荷六钱　竹叶四钱　生甘草五钱　芥穗四钱　淡豆豉五钱　牛蒡子六钱

功　　用　辛凉透表，清热解毒。

主　　治　温病初起。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

煎服方法　上杵为散。每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。

【名家解方】

一、功效特点

吴瑭：此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。

二、本方君药

邓中甲认为是金银花、连翘，秦伯未认为荆芥穗、淡豆豉是君药。

三、薄荷的应用

邓中甲：薄荷也能清热解毒，用量大侧重于清热解毒，少量则偏于疏肝，如和解剂逍遥散中就加薄荷少许，既疏肝又清肝，能防止肝郁化热。

段富津：在谈到为什么用辛温的荆芥穗和淡豆豉，而不多用点薄荷和牛蒡子时指出，主要原因由于薄荷的辛散力量比较强，用量过多容易伤气。牛蒡子有滑利之性，用量过多容易导致腹泻。

四、不宜久煎

邓中甲：本方不宜久煎，“过煮则味厚入中焦”，“中焦”指气分，“味厚”指苦寒。即辛凉的成分，也就是芳香辟秽的成分，过煮则挥发了，就只剩下苦寒的成分，功效就偏于清气分，清里了。

【运用要点】

1.本方用于温病初起。温病初起包括外感风热、风温初起等。

2.证候特点：恶寒轻或不恶寒，咽痛，口渴，舌尖红，脉浮数。

3.本方不能煎煮时间久，“香气大出，即取服”。

【余氏感悟】

1.主要是要分清外感是风寒或风热，关键的症状是有咽痛、口渴属风热。当然发热重、恶寒轻也很重要，因这是自觉症状，患者有可能描述得不是很清楚。

2.金银花、连翘虽然以清热解毒为主，但仍有疏散风热的解表作用，温病常有毒的因素，两者用量大，目的是要加大不是很强的疏散风热的作用。用量大了可能过凉，用温性平和的荆芥穗、淡豆豉一方面制约辛凉太过，另一方面增加辛散解表的作用。

3.薄荷的量不宜过大，因它发散的力量较强，可能汗出多损伤津液。作为汤剂时尽量不超过10g。荆芥穗、淡豆豉也各在10g或更少。

4.本方大多数药气味芳香，主要作用也在于这种芳香气味，煎煮久芳香气味挥发多，疗效差。一般煮沸后6～10分钟就行。在煎煮的过程中建议把时间和香气大出结合起来，煎至满屋很香就可以了。不苛求汤色浓。

5.服法上，个人经验是每剂服三次，在三次之间可以把药汤当茶饮，可多饮几次。

6.中药确实能缩短感冒的病程，如果辨证准确，用药得当，一剂或二剂可以治愈。并不是人们所说的感冒的病程要一周左右。

桑菊饮

方　　源　 《温病条辨》

原方组成　桑叶二钱五分　菊花一钱　杏仁二钱　连翘一钱五分　薄荷八分　苦桔梗二钱　生甘草八分　苇根二钱

功　　用　疏风清热，宣肺止咳。

主　　治　风温初起，表热轻证。咳嗽，身热不甚，口微渴，脉浮数。

煎服方法　水二杯，煮取一杯，日二服。

【名家解方】

一、桑叶菊花的作用

邓中甲：桑菊饮为什么选桑叶、菊花？因这两个药既能清肺肃肺，又能清肝平肝，外感风热可能有头痛、目赤的情况，这是肝经风热或肝升发太过，而肝升发太过也使肺气不降，桑叶、菊花能清肝平肝。这是一个常用组合。

二、辛凉轻剂

张之文：吴鞠通称桑菊饮为辛凉轻剂，银翘散为辛凉平剂，白虎汤为辛凉重剂，主要是比较三方透泄作用力度而言。

三、桑叶的用量

段富津：注意这个方的特点，外邪总要以宣为主，所以方中其他药的用量不要超过桑叶，如果其他药用量超过桑叶，桑叶就不宣肺了，可能成清里热药了。

四、本方加麻黄

张子培：按此证初起，予用此方，每加麻黄一二钱，功效倍捷，但三四日后，舌变红黄，则不可用矣。

何廉臣：最多冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，轻则桑菊饮加麻黄。

【运用要点】

1.本方用于风温初起或风热轻证，症状比较轻。

2.关键症状是发热不重，咳嗽。以肺气不宣为主。

3.桑叶、菊花既能清肺肃肺，又能清肝平肝，清肝经风热。

4.本方煎煮时间不宜过长。

【余氏感悟】

1.本方治疗的证候有比较轻的风热表现，突出的症状是咳嗽。这时的痰往往是比较清稀的。不能是黄痰，黄痰是里热了，肺热较重了。

2.杏仁、桔梗一降一宣，治疗肺气不宣的咳嗽，这两个药就很重要，不能轻易减去。

3.薄荷的用量还是应该轻。个人认为3～5g即可。

4.服法上也可每剂服三次，三次之间可药汤当茶饮，慢饮几次。

麻黄杏仁甘草石膏汤

方　　源　《伤寒论》

原方组成　麻黄去节，四两　杏仁去皮尖，五十个　甘草炙，二两　石膏碎，绵裹，半斤

功　　用　辛凉疏表，清肺平喘。

主　　治　外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数者。

煎服方法　上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

【名家解方】

一、麻黄和石膏用量关系

邓中甲：石膏与麻黄相配，用量是2：1，要体会大青龙汤是麻黄二，石膏一，越婢汤石膏与麻黄的用量是4：3。

王绵之：我们可以根据热的情况、汗的有无，来调整石膏和麻黄的比例，这里石膏跟麻黄剂量是二比一，加上其他的剂量是一比一。如果是有汗而肺热盛，可以适当地加重一些石膏的用量；如果没有汗，麻黄的量考虑不要过大，同时可以考虑用桔梗配合起来，开肺气，这样就可以减少一些麻黄的用量而收到相同的效果。

二、应用

刘渡舟：用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对小儿麻疹并发肺炎而属于肺热者，更有可靠的疗效。

邓中甲：麻杏石甘汤可以用于有表邪或没表邪，不管是寒邪或温邪侵犯人体，由表入里，导致邪热壅肺都可用。麻黄和杏仁相配，一宣一降。石膏和杏仁相配，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用。

蒲辅周：支气管炎，外寒内热，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗、汗出不彻者皆可用。年老体弱而有汗或汗多者，用麻黄根代麻黄，通过实践数十年，用之多效。

【运用要点】

1.本方用于外感风邪，邪热壅肺证。这里的风邪可以是风热，也可以是风寒，但两者都已入里。

2.主要临床表现是身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽。喘是最主要的。

3.“根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见发热，甚至高热不退，故不要被‘无大热’之句迷惑。”（刘渡舟）

4.石膏和麻黄用量的比例是这个方的关键。

5.麻杏石甘汤可治寒包火。

【余氏感悟】

本方证是外感风寒，入里化热，或外感风热已入里。表现的内热主要是肺热。表证可以还在，也可以没有表证了。发热一般不高，刘渡舟认为也有高热不退的。肺热出现咳喘。痰应该少，痰黄，因麻黄、杏仁祛痰作用不佳，所以没有强调痰的问题。痰多了这个方是不行的，或加祛痰药，或更方。苔黄，因痰湿少，故苔不腻。

麻黄在这个方里主要是宣肺平喘，其次才是辛散，其温性被石膏制约。方的特性主要表现在大量的石膏上，使整个方具有辛凉之性。王绵之认为麻黄平喘离不开杏仁。

麻杏石甘汤配伍紧凑紧密，各药的量也很缜密，曾有研究认为本方不能轻易加减，也不能轻易改变剂量，否则对疗效影响很大。我也有这种看法，在不是十分必要时不要改变整个方的结构。这也是我们以后研究经方的一个重要的方向。

【附方】

越婢汤（《金匮要略》）　麻黄六两　石膏半斤　生姜三两　甘草二两　大枣十五枚　功用：发汗利水。主治：风水夹热证。一身悉肿，恶风，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者。

【运用要点】

1.本方主治风水夹热证。这个热主要是肺胃郁热。

2.证候特点：汗出、恶风，一身悉肿，无大热。

3.风水证是肺气失宣，水道不通，水溢于肌表。而肺气失宣是外邪所致。所以有恶风的表证。汗出是内热逼迫津液外泄，不断汗出则发热不会过高，故无大热。

4.越婢汤麻黄与石膏用量的比例是3：4。张家礼认为可以用到1：2。

【余氏感悟】

本方所治的水肿是皮下水肿，一身都肿。伴随有恶风，持续出汗，无大热等症状。这种水肿是外邪入侵犯肺，肺气失宣，水道不通，水溢于肌表所致。临床诊断要点是有表证，又出现一身水肿，当然也可水肿比较局限，如面目水肿为主。有发热而不甚，也可以发热不明显。

有表证，水肿又是肺气失宣所致，麻黄解表，又能宣肺行水，量就应该大一些。石膏清肺胃郁热，量不能过大，过大就会制约麻黄解表的作用。一定要掌握麻黄与石膏用量的比例，过高过低都会影响疗效。

柴葛解肌汤

方　　源　《伤寒六书》

原方组成　柴胡（6g）　干葛（9g）　甘草（3g）　黄芩（6g）　羌活（3g）　白芷（3g）芍药（6g）　桔梗（3g） （原书未著用量）

功　　用　解肌清热。

主　　治　外感风寒，郁而化热证。恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，目疼鼻干，心烦不眠，咽干耳聋，眼眶痛，舌苔薄黄，脉浮微洪。

煎服方法　水二盅，加生姜三片，大枣二枚，槌法加石膏末一钱，煎之热服。

【名家解方】

一、主治

张秉成：治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。

邓中甲：原书这个方是治疗阳明表证。太阳之邪传阳明，刚到阳明，不像白虎汤的阳明经热那么重，初入阳明，不同于阳明经证、阳明腑证，而新创一个名：阳明表证。

二、反对本方

费伯雄：此证无胁痛、耳聋之象，与少阳无涉，乃首用柴胡，开门揖盗，一忌也；大青龙汤用石膏，全为烦躁而设，辄用石膏以伤胃气，二忌也。此方断不可用。

【运用要点】

1.本方用于外感风寒，郁而化热证。就是外感风寒未解，入里化热了。

2.恶寒逐渐减轻，身热逐渐加重，有头痛眼眶痛偏于阳明经的症状，又有耳聋少阳的症状，故称本方治三阳合病。

3.本方效果很好，如治疗流行性感冒。（邓中甲）

【余氏感悟】

这个方用于外感风寒一段时间后，感冒逐渐没有症状了，出现发热、头痛、眼眶痛的阳明经症状为主，可有少阳经症状，口渴鼻干等入里化热的内热表现。

【附方】

柴葛解肌汤（《医学心悟》）　柴胡一钱二分　葛根一钱五分　黄芩一钱五分　赤芍一钱　甘草五分　知母一钱　生地二钱　丹皮一钱五分　贝母一钱　水煎服。心烦加淡竹叶十片；谵语加石膏三钱。功用：解肌清热。主治：外感风热，里热亦盛证。不恶寒而口渴，舌苔黄，脉浮数。

本方是陶氏的柴葛解肌汤去羌活、白芷、桔梗、石膏，加知母、生地、丹皮、贝母。

【余氏感悟】

本方是外感风热，而不是风寒，里热也明显。所以不能用羌活、白芷等辛温药。从方的结构上看，外感风热已经很轻微或没有外感风热表现了，主要是内热。柴胡之用主要是清热透邪。这个方比陶节庵的柴葛解肌汤的内热明显要重，从用生地、赤芍、丹皮来看有防入营的意思，更说明热比较重。其实本方是可以用于邪在气分，初入营分，可以出现轻微的营分症状。

升麻葛根汤

方　　源　 《太平惠民和剂局方》

原方组成　升麻　芍药　甘草炙，各十两　葛根十五两

功　　用　解肌透疹。

主　　治　麻疹初起。疹发不出，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数。

煎服方法　上为粗末。每服三钱，用水一盏半，煎取一中盏，去滓，稍热服，不拘时候，一日二三次。以病气去，身清凉为度。

【名家解方】

一、应用

吴昆：麻疹已出、未出，此方皆主之。诸疹未出，升麻、葛根能出之；诸疹已出，升麻、葛根能散之。芍药和营，甘草和卫。

二、注意药物的量

段富津：升麻不要多用，由于它有升提作用，容易阴热上僭，引起咽喉疼痛。白芍的用量不要多，因其酸寒收敛，多了就影响透疹了。

三、治疗麻疹的关键和经验

王绵之：治疗麻疹要加一些清热药，辛凉的药，必要时加一些清淡而不滋腻的甘寒生津药，如芦根、竹叶，甚至少用一些石膏，加甘草也是甘寒可以生津。而生地、知母不要用。宣肺的药必须用，但不能多用，否则麻疹出得太密，恢复就相当慢。不要用止咳药。如果清热的药不够准确，过了量，肺里的热邪没有完全透出去，进一步就变成了痧毒。

【运用要点】

1.本方用于麻疹初起，疹出不透。

2.主要临床表现为疹出不透，身热头痛，咳嗽，目赤流泪。

3.本方透疹力量不强，如果病情较重应该增加透疹和解毒的药物。

4.升麻不能多用，恐升提太过，白芍用量不能多，否则影响透疹。

【余氏感悟】

本方虽是治疗麻疹初起，疹出不透的代表方，但仅升麻、葛根，其透疹力量是不强的，解毒力量也不够。临床可根据病情加入透疹、解毒药物。升麻可以用到10～12g，其解毒的作用较好。芍药还是用赤芍好，清热凉血。

疹子已出也可以用本方。已出疹主要怕透发太过，因本方透发力量不强，升麻有清热解毒作用，赤芍清热凉血，适合出疹后要解毒、凉血，所以可以用。

现代应用治疗单纯性疱疹甚至是带状疱疹，但要加清热解毒药，如连翘、牛蒡子、青黛等。