第四节　模拟场景

课堂讲授和病例讨论只能够传授理论知识，技能训练室用于训练操作，但是无法覆盖实际操作的全部方面，临床医疗需要学员具备在实际病例场景中的应用知识和解决实际任务的能力。高仿真模拟系统可以设定复杂场景，从而同时全面培养和考察学员掌握知识、应用知识、临床操作和综合决策的能力。

学员可以通过各种不同的模拟场景学习和锻炼各种技能，模拟场景教学允许学员做出错误的判断和决定。在场景进行中，应以学员为中心，而培训者的任务是提供一些基本的场景信息并启动场景，维护场景的顺利进行，待模拟场景结束后帮助学员回顾并找出错误或是可以改进之处。

一、模拟场景的设计

模拟场景的设计对于学习者的学习效果非常重要，需要明确学习对象的专业、目前的学习年限、教学目标、课程时间。明确主要学习目标，排除干扰学习目的的次要因素，例如，除非考察根据体重的药物剂量计算，否则应将模拟患者的体重设定为70kg，避免分散学员精力。模拟场景最好来源于真实病例，将主要学习目标加以精炼，使之用于模拟，选择真实病例的优点在于，指导教师熟悉病例的全部信息，而且确保病例的真实可行性，尤其在学员质疑病例可信度时可以做出合理解释。如果患者死亡不是模拟教学的目的之一（如训练如何与家属交流），避免设定死亡程序，避免通过使模拟患者死亡而“惩罚”学员的错误操作和判断。在设计场景时，需要充分考虑学员可能做出的反应和发生的错误，从而保证场景进行连贯，避免在场景进行期间暂停并纠正指导学员的教学方式。

模拟场景设计通常流程为，编写脚本、讨论修改、彩排、重新修改、二次彩排、实际模拟教学。场景设计是费时费力的工作，需要反复演练纠错，使病情演变的速度、程度、趋势更为真实可靠。通常最初数次的模拟教学后，仍可发现若干可修改之处，可根据现场进行状况和学员反馈进行修改。

二、模拟场景的运行

全自动模拟场景运行期间，计算机设定的程序使场景进行中模拟人的变化按照主要的趋势进行，而培训指导教师仅仅需要在模拟过程中微调相关参数，使之更具有真实性。临床能力不足的初级学员在模拟场景中犯错误的概率较高，教师可以选择手动控制模式，在患者病情恶化时，可以调整进度或暂停，避免学员无法完成模拟教学任务。另外，也可在自动程序中添加手动调节，如果操作者熟悉操作界面并具备丰富的临床经验，可以随时根据学员的表现调整模拟教学的难度。总之可以根据工作经验，选择全自动、手动或是两者结合的合适的控制方式，只要能够完成教学目的即可。

三、模拟场景真实度

对于模拟真实度的认知困难常发生于学员首次进入高仿真模拟教室面对模拟人时。克服这一天然缺陷的方法，在于指导教师首先以对待临床真实患者的感情和态度对待模拟人。另一个重要的手段是允许模拟人与学员交谈，甚至对检查或操作做出情感反应，都可以增加真实度。模拟人的自主身体活动如眨眼等也可以增加真实度。

模拟场景的真实度取决于对真实环境的各种线索的复制，而首先由模拟教育的任务目标所决定。如果教学主要目标是技能训练，则需要尽量减少无关干扰；如果教学主要目标是训练临床实际处理能力，则需要有目的地在场景中增加临床常见的干扰因素，从而增加场景的真实度，并且训练学员的综合处理各种信息的能力，便于模拟训练后直接转换入临床工作环境。另外，一些临床道具可以用来增加模拟的真实感，如患者图表和身份信息，有助于将模拟患者个体化，图表可以从临床科室获取，并自行填写。影像学材料如X线片、CT和心电图等，可以为患者的症状提供支持，给予学员更多的相关信息，应注意的是需要遮盖材料来源患者的真实信息。可调节的静脉输液系统、带有药名和剂量标签的注射器都可以增加真实感。避免使用吸引器吸引模拟人的口腔，因为在模拟人气道或是口腔内注射液体会导致模拟人故障。模拟伤口可以增加真实度，效果明显好于口头告知学员设想某处存在伤口的方式。

四、模拟场景演员

模拟场景中可以设置演员，扮演相关角色，如上级医师、外科医师、护士、患者家属等。演员的作用是多功能的，可以作为模拟任务的一部分，发挥分散学员注意力或是施加压力的作用，更重要的是维护模拟场景的真实性，以及防止对模拟人的破坏性处理和伤害性操作，负责处理或掩盖小的技术故障，保证模拟人存活以使模拟场景能够继续，防止人身伤害（如制止不正确使用除颤仪）。

五、模拟场景后总结和讨论

模拟后的讨论是模拟训练中最重要的部分，是真正的学习时间，在讨论部分，学员从激动人心的模拟场景中冷静下来，通过回顾模拟的过程学习知识。讨论的方式可以是正规地坐在讨论室内，回放录像，总结讨论；也可以是由指导教师重新按照标准方式进行模拟场景，同时进行点评。由于具有视频回放的便利，可以充分发挥自省式的学习方式，教师尽量充当引导的角色，提供总结讨论的主题和内容，避免过多的指导性干预，有助于调动学员的思维。当学员表达完全错误的观点时，教师及时发挥指导的作用，给予纠正。讨论时间避免过长，主要着重于技术和管理方案；而如果时间允许，则可以涉及一些非技术的问题，如团队协作、领导能力、沟通能力等。