第三节　处方审核要素

处方审核是药师运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等对医师为患者开具的用药医嘱进行合法性、规范性和适宜性审核，包括住院医嘱和门（急）诊处方（纸质版和电子版处方）。对于住院医嘱的审核，药师能够根据患者具体的相关信息，较准确地评价临床用药的合理性；而门（急）诊处方的审核，药师只有从处方上的临床诊断获取疾病的信息，审核出来的处方不可避免地存在片面性。

药师审方需要具备一定的专业知识和能力。进行处方审核的药师必须熟悉药品管理使用的相关法律法规、规章制度；具备全面系统的药物知识，掌握各药物的作用特点；此外，还应了解各疾病的发病原因、临床表现、疾病发展过程中可能引起的并发症以及疾病之间的内在联系；具有一定的外语阅读能力和文献搜索能力。

一、处方的合法性审核

处方的合法性包括3个方面：医师执业注册信息及签章；医师相关处方权；药品使用相关规定。处方开具时，处方医师应根据《处方管理办法》在本机构取得合法的处方权，即已在本机构注册登记。处方权通常是在医务部门登记备案，在医务部门和药学部门签名留样，并录入信息系统，经相关培训考核合格后，开放相应的权限。而麻醉药品、精神药品、抗菌药物等处方权，则需经过麻醉药品、精神药品、抗菌药物临床应用知识培训，考核合格后，由医务部门备案授权，在信息系统开放权限后方可开出相关处方。

药师接到医师处方进行审核时，首先需要判断处方的合法性，可从医师信息和处方权、药品使用规定3个方面来确认。医师信息和处方权：处方医师应具有相应药品的处方权，且无超地点、超专业范围执业，处方医师的签名式样或专用签章应与本医疗机构备案留存的一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案（医师不得为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方）；药品使用应该符合《处方管理办法》的要求，而医师所开具的处方如果不符合有关规定，药师不得调配。药师应认真学习相关法律法规，掌握相关规定要求，对医师开具处方的合法性能快速作出判断，如医院有审方系统，可将处方的合法性审核嵌入审方系统，由系统作出判断。

我国境内所发生的医疗行为都必须符合我国相关的法律法规以及医疗机构的相关规定，严格执行符合规定的流程。只有这样，才能确保患者的医疗安全和保护医护人员及医疗机构的切身利益。

二、处方的规范性审核

处方的规范性是指医师在开具处方时，书写应规范、完整不缺项、字迹清晰无误，处方的规范性审核内容如下。

（一）处方前记的内容

门诊号或住院号、科别，患者姓名、性别、年龄等应书写完整，患者年龄还应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应写日龄、月龄，必要时要注明体重，以便精确计算药物剂量，如为麻醉药品和第一类精神药品处方还应当填写患者身份证号码，代办人的姓名和身份证号码。书写临床诊断时，应根据患者的不同疾病分别罗列出所有的临床诊断，以便药师审核处方用药是否与临床诊断相符。

（二）处方正文的内容

处方正文是处方的重要组成部分，其内容包括药品信息和医嘱信息。医师开具处方时必须使用药品通用名；处方用语规范，不得使用自用、遵医嘱等用语；处方修改处，医师须重新签名；中药饮片与西药不可开具在同一张处方上；开具中成药、西药处方，每张处方不得超过5种药品；中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求应注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等，对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（三）处方后记的内容

医师签名信息和收费信息。开具处方的医师须在处方规定处签名或盖章，医师签章要规范，且须与在本医疗机构签章备案留样一致；处方除了具有法律性、社会性，还具有经济性，医师开好的处方需缴费后取药。应逐项检查处方前记、正文、后记书写是否清晰、完整，并符合规范。

三、处方的适宜性审核

处方的适宜性审核是处方审核的重点和难点，是对处方用药的安全性、合理性、经济性作出判断，并对存在安全性、合理性问题的用药进行事前干预。适宜性包括以下7个方面。

（一）处方用药与临床诊断是否相符

处方用药与临床诊断是否相符是指处方用药的适应证是否符合临床诊断。临床根据疾病的情况不同而采用不同的治疗方案，对于可以消除的病因，采用对因治疗；对于无法消除病因，或暂时不能消除病因，或危重急救的患者需要紧急处理症状的疾病，应先采用对症治疗；有些因素，虽然不是引起疾病的主要原因，但这些因素的存在影响疾病的控制或恢复，需要消除这些因素而进行辅助性治疗；某些疾病之间存在着互相联系、互相影响，甚至随着疾病的发展会出现并发症，还有些疾病虽然暂时得到控制，但易复发，且在药物治疗过程中，尤其是一些高警示药品，对机体存在一定的毒性，易引发严重的不良反应，因此需要进行必要的预防性治疗。也就是说，临床治疗疾病的原则有：①对因治疗；②对症治疗；③辅助治疗；④预防治疗。处方用药与临床诊断相符性审核的关键在于：了解临床治疗的原则，根据临床诊断的疾病的病因、临床表现、并发症，药物的药效学、药动学、禁忌证，作出判断两者是否相符及相适宜。故医师应把患者每个需要治疗的疾病全部列于诊断上，药师根据诊断，逐一进行药品审核。处方上每一种药均应与临床诊断相符，如不相符，药师应与医师沟通更换药品。如诊断不全，应补全诊断。

有时，医师由于“手误”将药名开错，如把化痰药氨溴索开成肌肉松弛药维库溴铵，把抗病毒药阿糖腺苷开成抗肿瘤药阿糖胞苷。这种错误一旦出现，情况往往非常严重，审方时同样需要认真细心审核。

（二）处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定

正确的给药剂量，是保证有效血药浓度的基础，能保证治疗有效。剂量（包括药物浓度）过大或过小均不适宜，更不可超出最大剂量或极量。两次给药间隔时间应根据药物的药动学参数消除半衰期来定，半衰期长的，给药间隔时间可长些，半衰期短的，给药间隔时间就短些，疗程主要视病情而定。对于感染性疾病、易复发的疾病，应足疗程足量治疗，以免细菌产生耐药性和疾病复发。药物的使用方法正确与否，直接影响药物的生物利用度，从而影响治疗结果，还有可能引发不良反应或治疗失败。还有一些特殊的剂型，如泡腾片、口崩片、控（缓）释胶囊（片），均需要掌握其正确服用方法，以免发生意外。

（三）选用剂型与给药途径是否适宜

剂型是根据临床治疗的需求和药物的性质不同而设计成不同的剂型，如片剂、胶囊剂、控（缓）释胶囊（片）、注射剂、吸入剂、膏剂、透皮吸收贴剂等。各类制剂的质量要求不一样，发挥作用的速度也不一样，给药途径也各有差异。如硝酸甘油片，舌下含服的生物利用度为80%，直接口服的生物利用度只有8%，两者的生物利用度相差10倍。临床使用药物应根据疾病的轻重缓急，选择不同的给药途径和与给药途径相适应的药物剂型，如危重抢救的患者和新生儿应选择静脉给药途径，并且应选用与静脉给药途径相适应的注射剂型，普通患者和慢性病的患者可选择口服给药途径，故可选用口服剂型的片剂、胶囊剂、控（缓）释胶囊（片）等。把注射剂开成口服给药途径，把口服剂型开成注射给药途径，这种情形一般不多见，但不能杜绝医师手误而开错。

（四）规定必须做皮试的药物，是否注明过敏试验及结果的判定

药物进入体内后形成了抗原引起机体发生变态反应，这些药物使用前必须做皮肤过敏试验（以下简称皮试），如青霉素类、部分头孢菌素类、含碘制剂、细胞色素C、普鲁卡因、破伤风抗毒素等，在药品说明书上均有规定。如果处方开具了药品说明书明确规定在使用前须做皮试的药物，医师应在开具处方的同时注明皮试用药和皮试医嘱，需要根据皮试结果发药的处方上还应注明皮试结果，如青霉素类的口服药。皮试结果阳性者不得使用，由医师改换其他药物，结果阴性者方可使用该药。青霉素类药物使用前必须做皮试；头孢菌素类药物皮试按药品说明书要求，药品说明书规定做皮试的必须做皮试，药品说明书上未明确规定的，则需在临床治疗时，根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑，是否进行皮试。

（五）是否存在重复用药和相互作用情况

在治疗疾病的过程中，常需要联合用药，由于医师不能了解所有药物的成分或在不知情的情况下，同时使用相同的药物，造成重复用药。重复用药有如下情况：①同种药物重复使用，比如，患者同时或相近时间内就诊多个科室，医师不知情，针对相同的病症开了相同的药物，如患者未在同一发药窗口取药，药师无法发现，患者取药后，将每位医师开的药都服用了，这样就容易造成相同药品重复使用；②含有相同成分的复方制剂联用；③同类药物，相同作用机制的药物合用。重复用药使药物使用剂量增大或作用加强，药物的疗效在一定剂量范围内，疗效与剂量呈依赖性关系，超出这个剂量范围，药物的疗效不再随剂量的增大而增大，反而发生不良事件，甚至会致命致残。因此，药师在审方的时候应掌握各药品的作用机制及组成，医疗机构有审方系统的，应可查询患者的用药史。

不良相互作用，如左氧氟沙星片与铝碳酸镁片同时服用，铝碳酸镁中的铝、镁可减少左氧氟沙星的吸收，从而降低左氧氟沙星的疗效。不良相互作用的情况还存在于药物分布、代谢和排泄过程，其中部分的不良相互作用可通过给药顺序、两药给药间隔一定的时间而避免，审方时应予甄别。

（六）是否存在配伍禁忌

药物的配伍禁忌是指两种或两种以上的药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果，甚至影响患者用药安全。配伍禁忌指体外配伍禁忌，如阿米卡星注射液和头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂在同一输液器中输注，阿米卡星与β-内酰胺类抗生素混合时可导致相互失效，联用时必须分瓶、分管滴注。

（七）是否有用药禁忌

用药禁忌包括特殊人群（儿童、老年人、肝肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女、过敏患者）禁忌和疾病禁忌。儿童发育尚未完成，机体对药物的处置有别于成人，一些药物不宜用于儿童。同样，老年人的机体功能在衰退，药物使用的剂量宜降低。而肝肾功能不全的患者，一些对肝肾功能有损害的药物不宜使用。孕妇、哺乳期妇女的用药尤为慎重，凡是对胎儿、哺乳期婴儿有毒性的药物宜避免使用。还有一些药物禁用于某种疾病，如左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南不宜用于癫痫患者，存在用药禁忌的药物均应避免使用。

还有特殊人群用药及超说明书用药审核，如孕妇、儿童、老年人、肝肾功能不全患者等的用药需要全面考虑。

处方审核的关键是把疾病情况、患者情况和专业知识技能规范三大审方要素紧密地结合起来，才能全面、客观地评价临床用药的合理性。对于暂时不能判断的合理用药问题，做好记录，查阅药品说明书、《中华人民共和国药典》、《中国国家处方集》、临床治疗指南、专业书籍等；还可以向知识渊博经验丰富的临床医师请教；只有不断地学习、实践和积累才能提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药，保障患者用药安全。

（黄卫娟　杨　敏　梁丽梅）