第二篇　呼吸系统疾病

第一章　呼吸系统基础知识

第一节　呼吸系统应用解剖和生理

一、考纲要求

掌握　呼吸系统应用解剖和生理。

二、知识要点

1.呼吸系统的组成和重要解剖标志

呼吸系统由呼吸道与肺组成。其中呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管。喉（环状软骨下缘）是上下呼吸道的分界。气管杈（bifurcation of trachea）前平对第二前肋，后平对第4或第5胸椎，是重要的平面标志；气管杈内面矢状位向上凸出的半月状嵴被称为气管隆嵴（carina of trachea），略偏左，是支气管镜检查时的重要标志（图2-1-1）。右主支气管短粗陡直，更易发生异物坠入。

2.呼吸系统的主要功能

气管与肺构成支气管树，发挥通气和换气功能。气管（0级）在气管杈处分为左右主支气管（1级），于肺门处分出叶支气管（2级），进入肺叶后分为段支气管（3级），逐级反复分支到肺泡管、肺泡囊、肺泡，通常分为23～25级，称为气管-支气管树。16级为终末细支气管，此级以上无换气功能，为传导区，正常情况下的无效腔通气即与此结构有关。自呼吸性细支气管（17～19级）向下开始具有换气功能。

3.肺的叶、段和亚段

肺依据支气管树的分支分为叶、段、亚段等。每一肺段支气管及其向下分支的气道与肺组织在结构与功能上是一个独立单位，称为支气管肺段，在确定肺恶性肿瘤手术切除范围时有重要意义。

4.肺小叶的概念和肺气肿类型

肺小叶含3～5支终末细支气管及其向下的分支，与肺段结构类似，终末细支气管位于小叶中心，当反复炎症反应等导致终末细支气管狭窄时，同样位于小叶中央区域的二级呼吸性细支气管囊状扩张，而肺泡管、肺泡囊、肺泡的扩张尚不明显，表现为小叶中央型肺气肿；狭窄区域向下至呼吸性细支气管时，远端终末肺组织扩张，表现为全小叶型肺气肿；以上两种同时存在即为混合型肺气肿。肺气肿导致肺通气和换气功能受损，进而导致缺氧和二氧化碳潴留。

5.呼吸系统的血液供应

支气管与肺存在两套血液供应。运输静脉血的肺动脉逐级分支与支气管分支伴行，最后形成肺泡毛细血管网，实现气体交换，使静脉血变为动脉血。肺血栓栓塞症的发生部位为不同级别的肺动脉，并视阻塞血管级别不同而产生不同程度的缺氧，但因为存在来自支气管动脉的氧气与营养供应，以及来自肺泡内气体的氧气供应，肺梗死发生率不高。支气管动脉也与支气管伴行进入肺叶/段内，最终形成供应支气管的毛细血管网，实现支气管/肺的营养供应。大咯血时的支气管动脉介入栓塞治疗、肺恶性肿瘤经支气管动脉介入治疗已逐渐成为临床常用的治疗方法。

6.产生呼吸的动力

肺通气的实现依赖于肺泡与外界大气之间的压力差，直接动力是使胸廓容积发生变化的呼吸肌的收缩和舒张。主要的吸气肌为膈肌和肋间外肌，收缩（吸气时）使向上膨隆的膈肌中心下移，增大了胸廓的上下径，通过肋间外肌使肋骨、胸骨上举，肋骨下缘外翻，增大胸廓的前后径。当出现肺气肿时，肺内残气量增加，胸骨、肋骨不能复位，表现为桶状胸。呼气动作主要靠吸气肌舒张实现，只在用力呼气时，腹肌、肋间内肌发生收缩，使腹腔压力升高，肋骨、胸骨下移，促进气体排出，这是在慢性阻塞性肺疾病患者中，锻炼腹肌和腹式呼吸可以改善呼吸困难的重要依据。

7.肺通气容积

需牢记潮气容积、残气容积、补吸气容积、补呼气容积四个基础肺容积，以及深吸气量、肺活量（vital capacity，VC）、功能残气量、肺总量四种基础肺容量的概念与意义，详见本章第二节。

8.肺换气的主要影响因素

呼吸系统有效的气体交换取决于肺泡通气量、肺血流量及其匹配关系，即通气/血流比值（V/Q），通常情况下V/Q = 0.8时，气体交换效率最高。

9.气体在血中的存在形式

O2与CO2均以物理溶解和化学结合两种方式存在于血液中，物理溶解量与气体分压和溶解度成正比，与温度成反比，溶解于血中的气体产生的张力即为该气体的血气体分压。O2与CO2在物理溶解后再进行化学结合（主要是与血红蛋白的结合）从而实现在血液中的储存，释放时先释出物理溶解的气体，而后化学结合的气体解离并以物理形式溶解于血中，气体物理溶解和化学结合的动态平衡是实现气体在血中的储存运输和肺泡及组织内换气的前提。表示氧分压与氧饱和度关系的曲线为氧解离曲线，呈“S”形，与血红蛋白变构效应相关，曲线不同阶段的特点都与实现正常生理功能相关（图2-1-2）。因为不同的血氧饱和度可以理解为血红蛋白与O2的结合强度不同，因此在同一氧分压时，氧解离曲线提示血氧饱和度降低即可表示氧解离增强，升高则可表示携氧能力提高（图2-1-3）。

三、例题详解

1.患者，男，8岁。进食时突发呼吸困难2小时。最可能出现的体征是

A.右肺呼吸音消失

B.左肺呼吸音消失

C.右肺局限性固定湿啰音

D.左肺局限性哮鸣音

E.双肺底velcro啰音

答案解析：A

本题考查对气道异物的识别及对支气管解剖特点的掌握。根据呼吸道解剖结构特点，通常情况下异物最容易落入右侧支气管，视异物大小可落入不同深度的叶、段支气管。若主支气管完全堵塞，则出现单侧呼吸音减弱或消失；若异物较大但尚不能完全阻塞气道，则出现局限性哮鸣音；若异物较小，则可能导致气道痉挛而出现弥漫哮鸣音。本题题干提供的是最常见的气道异物发生场景，正确答案为选项A。选项E为肺间质疾病常见体征，与本题题干无关。

2.患者，男，45岁。幼年曾患麻疹，慢性咳嗽、咳痰30余年，其间间断咯血，1周前受凉后咳嗽加重，咳大量黄脓痰，2日前出现咯血，咯血量100～200ml/d，自服阿莫西林，效果差。入院后行胸部高分辨率CT（HRCT）示右肺下野“双轨征”“串珠征”“蜂窝”状改变，给予头孢他啶、酚磺乙胺、云南白药等治疗后，痰量减少，咯血量仍如前。1日前给予垂体后叶激素静脉滴注，咯血量仍无明显减少。15分钟前再次咯血2次，量约150ml/次，自觉呼吸困难，乏力，心悸。针对目前情况，最为适宜的措施为

A.加用碳青霉烯类药物

B.调整吸氧浓度

C.给予强心药物

D.肺动脉导管血栓抽吸

E.行支气管动脉介入栓塞

答案解析：E

本题考查支气管扩张治疗中咯血的治疗方案，可从气管-肺血供角度来思考。患者幼年曾患麻疹，后出现长期慢性咳嗽、咳痰，伴间断咯血，结合影像表现，支气管扩张诊断明确。本次因感染导致症状加重，治疗后咳脓痰症状减轻，提示抗感染治疗有效，无明确提高抗感染药物级别依据，可排除选项A。咯血无明显改善，且给予内科治疗效果差，患者咯血量仍有进一步增加，此时应考虑外科治疗或介入治疗，目前临床出现类似情况，特别是有急性咯血时，更多采用介入治疗，选项D为肺栓塞时可采用的介入治疗方法，而支气管扩张咯血多由于支气管动脉出血导致，因此应选择E。

3.在氧解离曲线各段中，氧分压对氧饱和度的影响最为明显的是

A.平坦的前半部分

B.陡直部分

C.起始部分

D.全过程

E.平坦的后半部分

答案解析：B

本题考查在呼吸生理中对氧解离曲线的理解。题干所述的“影响最为明显”意为较小的PaO2变化带来明显的氧饱和度变化，氧解离曲线横坐标为氧分压，纵坐标为血氧饱和度，因此在越陡直的部分，意味着较小的横坐标数值（氧分压）变化会带来较大的纵坐标数值（氧饱和度）变化，符合题意要求。

4.患者，男，67岁。吸烟史50年，20～40支/d。咳嗽、咳痰20余年，多于冬季出现，每年持续3～4个月，咳痰量多，难以咳出，有时有黄痰。活动后喘息10年，目前步行100m左右需休息。

（1）为明确诊断，应首先完善的检查包括

A.血常规

B.肺通气功能+支气管舒张试验

C.肺通气功能+支气管激发试验

D.胸部CT

E.PET/CT

F.血气分析

G.多肿瘤标志物

H.变应原测定

I.IgE测定

答案解析：BDF

本题考查慢性阻塞性肺疾病的诊断。患者有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、喘息症状，应考虑诊断慢性阻塞性肺疾病。肺功能检查若表现为使用支气管舒张剂后仍有气流受限则有助于诊断；胸部CT检查有助于排除肺癌、肺结核、支气管扩张等有类似表现的疾病；慢性阻塞性肺疾病会导致低氧血症和二氧化碳潴留，需通过血气分析进行评价。因此选项B、D、F正确。选项A对确定诊断无特异性意义；选项C、H、I对确定支气管哮喘诊断，拟定支气管哮喘治疗方案有意义，但本患者无发作性喘息等哮喘典型症状，暂不考虑此诊断；选项G的多肿瘤标志物即便对疑诊肿瘤也不能作为诊断依据。

（2）患者完善相关检查。肺功能示：吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC 0.54，FEV1/预计值0.42。血气分析示：PaO2 52mmHg，PaCO2 56mmHg。为改善患者预后，应进行的治疗包括

A.戒烟干预

B.长期家庭氧疗

C.长期规律吸入长效抗胆碱能药物（LAMA）

D.长期单独吸入表面糖皮质激素（ICS）

E.使用祛痰药

F.在指导下进行运动训练

G.练习腹式呼吸，缩唇呼吸

答案解析：ABCEFG

本题考查慢性阻塞性肺疾病稳定期的长期治疗方案。戒烟是治疗慢性阻塞性肺疾病的前提；长期家庭氧疗有助于提高患者的生活质量和生存率；LAMA是控制慢性阻塞性肺疾病长期症状最有效的措施；ICS在联合LABA时对高风险患者有改善运动耐量，减少急性加重发生频率的作用，但不推荐单独使用；祛痰药可用于痰多且不宜咳出的慢性阻塞性肺疾病患者；在指导下进行运动训练，可提高呼吸肌与呼吸辅助肌的力量，改善呼吸困难程度；腹式呼吸可促进残气排出，减轻气体潴留，缩唇呼吸可减少远端气道塌陷，促进气体排出。

编者：杨　光

审校：乔　燕