第十三节　肿瘤心脏病学

一、考纲要求

了解　抗肿瘤治疗导致的心脏毒性的类型、发病机制、临床表现及诊治原则。

二、知识要点

1.概念

肿瘤心脏病学（cardio-oncology）是研究抗肿瘤治疗所致的心血管疾病的发病机制、预测指标、临床特点，以及制订合理的诊疗流程，从而最大程度降低肿瘤患者心血管疾病病死率的一门新兴交叉学科。

2.分类

抗肿瘤治疗所导致的心脏毒性通常又称肿瘤治疗相关性心血管疾病，包括以下九类：心功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、周围血管病与卒中、肺动脉高压及心包疾病。

3.发病机制

抗肿瘤治疗所致的心脏毒性包括化学药物治疗和放射治疗相关的心脏毒性。

（1）依据化学药物治疗所致的心血管损伤是否可逆，将抗肿瘤治疗的心脏毒性分为Ⅰ型、Ⅱ型。

1）Ⅰ型：蒽环类及其衍生物、抗代谢药、紫杉醇类、烷化剂、铂类及生物碱等传统细胞毒性药物通过内皮损伤、血管收缩及重构、炎症反应、血小板活化，以及抑制线粒体和肌质网酶活性等机制，导致心肌细胞损伤，并随累积剂量增加而出现不可逆的心血管损伤。

2）Ⅱ型：生物制剂所致心血管损伤，可在及时干预（如加用心脏保护药物、调整抗肿瘤方案等）后部分或完全缓解，其机制可能与细胞休眠或心肌顿抑有关。

（2）胸部肿瘤患者接受放射治疗时，射线作用于肿瘤组织的同时，不可避免地对放射野内及其周边的正常组织造成损伤，导致弥漫性心肌或心包纤维化、心包炎、冠状动脉疾病及瓣膜病等放射治疗相关性心脏病（radiation-related heart disease，RRHD），其发病机制至今尚不完全明确。

4.临床表现

（1）抗肿瘤治疗相关性心力衰竭：

可表现为急性、慢性或迟发性，症状及体征与普通心力衰竭患者相似。

（2）抗肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病：

与普通冠心病患者相比，其临床症状往往不典型。

（3）抗肿瘤治疗相关性心律失常：

最常见的类型为心房颤动、QT间期延长。

（4）抗肿瘤治疗相关性高血压：

症状及体征与普通高血压患者相似。

（5）抗肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病：

症状及体征与普通血栓性疾病和周围血管疾病相似。

（6）抗肿瘤治疗相关的其他心血管疾病：

症状及体征与普通患者相似。

5.诊治原则

（1）风险预测：

在充分考虑经典心血管危险因素的基础上，将肿瘤本身特点、抗肿瘤治疗方案及具体心血管疾病的特定危险因素纳入考量。

（2）筛查与检测：

与普通心血管疾病患者一样，筛查与检测手段主要有病史采集与体格检查、心电学检查、影像学检查、生物标志物及特殊检查等。包括6分钟步行试验、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、常规心电图、超声心动图、血清生物标志物、心脏MRI等。其中，常规心电图和超声心动图为必要时首选的辅助检查手段。

（3）临床干预

1）治疗原则：

抗肿瘤治疗相关心血管疾病的临床处理，应遵循心血管与肿瘤兼顾的个体化原则，即在充分考虑心血管疾病、肿瘤、抗肿瘤治疗及患者个体因素后，遵循相应疾病的现行临床指南，以最小创伤的检查和治疗手段，最大限度地维持患者血流动力学稳定，提高或保留心脏功能，控制症状，以达到改善预后的最终目的。

2）具体措施：

推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物改善患者长期预后。而对于冠状动脉疾病的再灌注治疗、周围血管病的再血管化或心脏瓣膜病的外科手术治疗等有创性治疗方式，应持谨慎态度。

（4）监测与随访：

对于基线高危的抗肿瘤治疗患者，需要经肿瘤心脏病团队评估、共同制订心脏毒性的监测及随访方案。具体措施包括心电图、影像学检查（超声心动图、MRI、心脏放射性核素扫描）、生物标志物检测（心肌肌钙蛋白I/T、BNP/NT-proBNP）等。

三、例题详解

1.患者，男，56岁。因“胸痛1日余”就诊。自诉为胸骨后、心前区尖锐刺痛，伴左上肢酸胀不适，与活动等无相关。既往体健；有吸烟史（35年，约40支/d）；1个月前诊断为小细胞肺癌（中央型）伴肺门、纵隔淋巴结转移，目前予以联合放疗+化疗。体格检查：体温36.0℃，脉搏102次/min，呼吸21次/min，血压135/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率102次/min，律齐，心前区可闻及粗糙搔刮样音，余各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V6导联ST段弓背向下抬高。对于患者目前诊断，最有临床意义的检查是

A.超声心动图

B.心肌损伤标志物

C.心脏CT

D.胸部X线检查

E.心力衰竭标志物

答案解析：A

本题考查抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断。抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断标准与普通人群相同，该患者有急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现以及胸部肿瘤放化疗病史，可诊断为抗肿瘤治疗相关性心包炎。超声心动图在明确有无心包积液、判断积液量、协助判断血流动力学改变等方面具有重要作用。

2.患者，女，71岁。因“突发胸闷2小时”就诊。患者2小时前午睡起床时突发剧烈胸闷、胸痛，伴气促，感头晕、黑矇，症状持续约5分钟后胸痛、头晕及黑矇缓解，但仍感胸闷、气促，由家属陪同120接入急诊。既往体健，自诉1个月前曾行宫颈癌手术，术后坚持规律化疗（TP方案：顺铂+紫杉醇）。否认糖尿病、高血压等疾病既往史。体格检查：血压85/52mmHg，脉搏105次/min，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率105次/min，P2 > A2，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。

（1）凝血功能示：D-二聚体9.46mg/L，心肌酶谱、肌钙蛋白I均阴性。临床主要诊断考虑

A.急性冠脉综合征

B.气胸

C.急性肺栓塞

D.主动脉夹层

E.心律失常

答案解析：C

本题考查抗肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病（深静脉血栓、肺栓塞等）的诊断。患者存在多项静脉血栓栓塞症的危险因素（高龄、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、居家养老护理等）、D-二聚体明显升高和肺栓塞相关的症状（胸闷、胸痛、气促、头晕、黑矇）及体征（心动过速、血压下降、P2 > A2）。因此，正确选项为C。

（2）为了明确诊断，首选的检查方式是

A.心电图

B.血气分析

C.超声心动图

D.CT肺动脉造影

E.下肢深静脉超声

答案解析：D

本题考查肺栓塞（PE）疑诊病例的确诊检查措施。肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病诊断步骤及诊断标准与普通患者相同。在临床表现和初步检查提示肺栓塞的情况下，应进一步完善确诊检查，包括CTPA、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）、磁共振成像/磁共振肺血管成像（MRI/PMRA）、肺动脉造影；其中1项阳性即可明确诊断。CTPA是肺栓塞的一线确诊手段。

3.患者，男，74岁。因“胸闷、气促6日”就诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等既往史及家族史。转移性非小细胞肺癌（Ⅳ期、低分化腺癌、PD-1L阳性）半个月余，帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗中（第1周期）。体格检查：体温37.3℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压105/56mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心界稍扩大，心率92次/min，律不齐，未闻及明显杂音。双下肢无水肿。

（1）入院后急查心肌酶谱示：CK 441U/L，CK-MB 47U/L，乳酸脱氢酶（LDH）623U/L；肌钙蛋白I 1.100μg/L，肌红蛋白> 600μg/L。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V6导联ST-T改变。超声心动图示：左心室收缩弥漫性减弱，LVEF 34%。为明确诊断，首先需要完善的检查是

A.胸部X线检查

B.心力衰竭标志物

C.心脏MRI

D.心肌内膜活检

E.冠状动脉造影

答案解析：E

本题考查抗肿瘤治疗相关心肌损伤——免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）相关心肌炎的诊断。患者心肌损伤标志物明显异常、心电图可见ST-T改变，同时合并胸闷、气促等症状，考虑为急性冠脉综合征、重症心肌炎两种疾病的可能性大。为进一步明确诊断，冠状动脉造影为首先需要完善的检查。

（2）急诊冠状动脉造影示：左主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉均未见明显狭窄。目前该患者的核心治疗方案是

A.激素治疗

B.绝对卧床休息

C.暂停免疫治疗

D.右丙亚胺

E.阿司匹林

答案解析：A

本题考查抗肿瘤治疗相关心肌损伤（ICI相关心肌炎）的治疗。据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》建议：①立即停用ICI；②除亚临床心肌损伤外，患者均需卧床休息；③对有心律失常和血流动力学不稳定的患者进行心电、血压、血氧监护，临时起搏指征可适当放宽；④糖皮质激素应作为ICI相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量使用糖皮质激素有助于改善心肌炎预后。

4.患者，女，50岁。因“胸闷伴下肢水肿4日”就诊。乳腺癌手术病史半年余，术后坚持规范化疗（FAC方案：多柔比星、氟尿嘧啶、环磷酰胺）。否认高血压、糖尿病、冠心病等既往史及家族史。体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸21次/min，血压135/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音。双下肢轻度水肿。

（1）为明确诊断，需要完善的检查包括

A.超声心动图

B.心脏MRI

C.心肌损伤标志物

D.心肌内膜活检

E.心力衰竭标志物

答案解析：ABCDE

本题考查抗肿瘤治疗相关性心力衰竭/心肌损伤的诊断及辅助检查。超声心动图是最常用的评价心功能的检查手段；心脏MRI是评估心肌纤维化、心肌活性和炎症性疾病的“金标准”；心肌损伤标志物、心力衰竭标志物的改变通常早于显著的LVEF变化，可检测出早期的蒽环类药物所致的心脏毒性；心肌内膜活检对于评估蒽环类药物所致的心脏毒性灵敏度高且有效，具有特征性表现。

（2）NT-proBNP 6 980ng/L；超声心动图示：LVEF 39%，左心室各节段收缩弥漫减弱，左心房、左心室增大。该患者目前首先的治疗措施是

A.β受体阻滞剂

B.利尿剂

C.ACEI/ARB/ARNI

D.使用正性肌力药物

E.暂停化疗

答案解析：E

本题考查抗肿瘤治疗相关性心力衰竭/心肌损伤的治疗策略。根据《蒽环类药物心脏毒性防治指南（2020）》的建议：肿瘤治疗如果在化疗过程中出现心力衰竭，需请肿瘤和心脏病专科医师共同会诊，探讨停止抗肿瘤治疗的必要性及持续时间（一般至心力衰竭病情稳定）。病情稳定后，是否继续原方案治疗，需要综合考虑左心室功能异常的严重程度、临床心力衰竭状态、肿瘤预后，以及抗肿瘤治疗的效果。

（3）经治疗，该患者胸闷、下肢水肿等症状缓解，因病情需要，仍需继续进行化疗。为预防再次出现上述症状，需要采取的措施包括

A.β受体阻滞剂

B.ACEI/ARB/ARNI

C.定期复查肌钙蛋白、心肌酶谱、NT-proBNP

D.复查超声心动图

E.右丙亚胺

答案解析：ABCDE

本题考查抗肿瘤治疗相关性心脏毒性的预防与管理。蒽环类药物导致的心脏毒性呈现进展性、不可逆性，具有剂量累积性。右丙亚胺（DZR）是唯一可以有效预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物。根据心力衰竭相关指南，蒽环类药物引起的心脏毒性常表现为心力衰竭/心肌病合并快速型心律失常，通常应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI类药物以及其他药物，以改善心功能，预防心力衰竭。

编者：华经海

审校：郑泽琪　陈　鹏