第二章　心血管系统诊断学

第一节　心血管系统常见症状及体征

一、考纲要求

掌握　心血管系统常见症状（胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥、水肿、发绀）的诊断和鉴别诊断思路。

掌握　心血管系统常见体征及诊断意义，特别是在心脏瓣膜病、先天性心脏病、心律失常及心力衰竭中的特征表现。

二、知识要点

（一）常见症状

1.胸痛

（1）常见病因：

①胸壁疾病；②心血管疾病；③呼吸系统疾病；④纵隔疾病；⑤其他：肝脓肿、脾梗死及神经症等。

（2）诊断胸痛时的注意事项

1）发病年龄：

40岁以上者须注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等；青壮年患者多考虑胸膜或肌肉神经痛。

2）胸痛部位：

心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区，且放射至左肩及左臂内侧；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。

3）疼痛性质：

冠状动脉疾病所致的胸痛呈压榨感或闷痛；心肌梗死患者往往伴有濒死感；主动脉夹层多呈撕裂样疼痛；胸膜炎多呈与呼吸运动相关的刺痛。

4）持续时间：

心绞痛持续数分钟多可自行缓解，心肌梗死持续时间长且不易缓解。

5）影响因素：

心绞痛与劳力活动相关，休息或含服硝酸酯类药物可缓解，心肌梗死则药物缓解效果差；胸膜炎可因深呼吸而导致症状加剧；食管疾病常伴进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可缓解胸痛症状。

6）伴随症状：

呼吸系统疾病伴咳嗽、咳痰和/或发热；心肌梗死或主动脉夹层伴颜面苍白、大汗、血压下降或休克；食管疾病伴吞咽困难。

2.呼吸困难

（1）常见病因

1）呼吸系统疾病：

①气道阻塞，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺脏疾病，如肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、间质性肺疾病、细支气管肺泡癌；③胸廓疾患，如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、广泛胸膜粘连等；④神经肌肉疾病，如急性多发性神经根神经炎、重症肌无力累，以及呼吸肌、药物导致的呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍，如膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。

2）循环系统疾病：

心力衰竭、心包积液、原发性肺动脉高压、肺栓塞等。

3）中毒：

糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。

4）血液病：

重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

5）神经精神系疾病：

脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎及脑膜炎等致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致的呼吸困难，如癔症。

（2）临床常见类型：

①肺源性呼吸困难；②心源性呼吸困难；③中毒性呼吸困难；④神经精神性呼吸困难；⑤血源性呼吸困难。

（3）临床意义

①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；②骤然发生的严重呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等；③伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；④伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎；⑤伴咳嗽、咳痰：慢性阻塞性肺疾病、肺炎，以及急性左心衰竭咳粉红色泡沫痰、有机磷中毒咳大量泡沫样痰；⑥伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

3.心悸

是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

（1）常见病因：

①心脏搏动增强，生理性可由紧张、运动、浓茶、咖啡、肾上腺素、甲状腺素等刺激交感神经引起，病理性可因心室肥大、甲状腺功能亢进、贫血、发热、嗜铬细胞瘤等疾病引起；②心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动、心房颤动等；③心力衰竭；④心脏神经症；⑤β受体亢进综合征；⑥更年期综合征；⑦其他，如大量胸腔积液、高原病、胆心综合征等。

（2）临床意义

①伴心前区疼痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）、心肌炎、心包炎、心脏神经症；②伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等；③伴晕厥或抽搐：窦性停搏、高度房室传导阻滞、室性心动过速、病态窦房结综合征（SSS）等；④伴贫血：各种原因引起的急性失血或慢性贫血；⑤伴呼吸困难：急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等；⑥伴消瘦或出汗：甲状腺功能亢进；⑦伴发绀：先天性心脏病、右心衰竭和休克。

4.晕厥

是指一过性广泛脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作、迅速恢复，很少有后遗症。晕厥的分类及机制如下：

（1）神经介导性晕厥：

①血管迷走性晕厥，多见于瘦弱体格的青少年，诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等，尤其易发生于闷热、疲劳、饥饿等情况；②情境性晕厥，咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥；③颈动脉窦综合征，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。

（2）直立性低血压：

发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作用分布于下肢，自主神经功能障碍，不能作出适应，出现血压过低导致晕厥。

（3）心源性晕厥：

①冠状动脉疾病，急性心肌梗死或急性心肌缺血导致的严重心律失常；②心肌异常，肥厚型心肌病、心房黏液瘤；③瓣膜异常，主动脉瓣狭窄等；④心包疾病，心脏压塞等；⑤心律失常，各种严重的缓慢性或快速型心律失常、室性心动过速、心室颤动等。

（4）脑源性晕厥：

短暂性脑缺血发作、中毒性脑病、卒中、癫痫等。

（5）血液成分异常：

低血糖、通气过度综合征、贫血等。

5.水肿

是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿的病因及机制如下。

（1）全身性水肿：

①心源性水肿，见于右心衰竭、缩窄性心脏疾病，以下肢水肿最早出现为常见；②肾源性水肿，机制为肾小球滤过功能降低、肾小管对钠和水的重吸收增加、血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致），以颜面部水肿最早出现为常见；③肝源性水肿，以腹水为主要表现，与门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多等机制相关；④营养不良性水肿，其分布一般是从组织疏松低垂部位开始，然后扩展到全身皮下；⑤妊娠性水肿，多数为生理性，休息后减轻，分娩后自行消退，少数病理性多与妊娠高血压综合征等疾病相关；⑥结缔组织疾病所致水肿，系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等；⑦变态反应性水肿，患者多有过敏史；⑧内分泌代谢性疾病所致水肿，原发性醛固酮增多症、库欣综合征、糖尿病等，甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进可出现非凹陷性的黏液性水肿；⑨药物所致水肿，与药物过敏、药物肾损害或药物所致的内分泌紊乱相关；⑩其他，如经前期紧张综合征、特发性水肿、功能性水肿（如久坐者水肿、旅行者水肿、老年性水肿、肥胖性水肿）等。

（2）局限性水肿：

①炎症性水肿；②静脉回流障碍性水肿；③淋巴回流障碍性水肿；④血管神经性水肿；⑤神经源性水肿；⑥局部黏液性水肿。

6.发绀

发绀是指血液中还原血红蛋白增加或存在异常血红蛋白衍生物，使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。

（1）病因及机制

1）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）：

①中心性发绀，是由心肺疾病导致的氧合不足，表现为全身性发绀；②周围性发绀，由于周围循环血流障碍所致，表现为肢体末端或下垂部位发绀，伴皮温降低；③混合性发绀，中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭等情况。

2）血液中存在异常血红蛋白衍生物：

①高铁血红蛋白血症，包括先天性和后天获得性，先天性自幼即有发绀而无心肺疾病，后天获得性多为化学物质或药物中毒所致；②硫化血红蛋白血症，患者有便秘或服用硫化物史，血液呈蓝褐色。

（2）临床意义：

①伴呼吸困难，见于重症心肺疾病及急性呼吸道阻塞﹑大量气胸等情况；②伴杵状指/趾，见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病；③伴意识障碍，见于肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、肺部感染或急性心力衰竭等。

（二）心脏体格检查的常见体征及临床意义

1.视诊

①心前区隆起，先天性心脏病所致的心脏肥大；②心尖搏动，移位与体位、体型及心脏增大或横膈、纵隔位置改变有关，负性心尖搏动见于心包粘连或重度右心室肥厚；③心前区异常搏动，右心室肥厚者可见胸骨左缘第3、4肋间搏动，右心室搏动和腹主动脉搏动者可出现剑突下搏动，胸骨左缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，胸骨右缘第2肋间搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

2.触诊

（1）震颤的临床意义：

见表1-2-1。

（2）心包摩擦感：

可在胸骨左缘3、4肋间，见于急性心包炎。

3.叩诊

心浊音界改变的临床意义如下：

（1）左心室增大：

心界向左下增大（靴形心），常见于主动脉瓣关闭不全等。

（2）右心室增大：

心界向左右两侧增大，常见于肺源性心脏病或房间隔缺损等。

（3）左、右心室增大：

心界向左右两侧增大，且左界向左下增大（普大型），常见于扩张型心肌病等。

（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：

胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰饱满（梨形心），常见于二尖瓣狭窄。

（5）心包积液：

心界向两侧增大且随体位改变，坐位时呈“烧瓶形”，卧位时心底部浊音界增宽。

4.听诊

（1）节律改变：

心房颤动患者心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。

（2）心音改变

1）强度改变（图1-2-1）

2）性质改变：

钟摆律或胎心律常见于重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。

3）心音分裂（图1-2-2）

（3）额外心音

1）舒张期额外心音（图1-2-3）。

2）收缩期额外心音（图1-2-4）。

3）医源性额外心音：人工瓣膜音、人工起搏音。

（4）杂音

1）收缩期杂音的临床意义

①二尖瓣区。功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲状腺功能亢进；相对性：高血压心脏病、冠心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病等；器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。

②主动脉瓣区。相对性：升主动脉扩张、高血压、主动脉硬化；器质性：如主动脉瓣狭窄。

③肺动脉瓣区。功能性：尤多见于儿童及青少年；相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张，从而产生肺动脉瓣相对性狭窄，见于房间隔缺损、二尖瓣狭窄；器质性：肺动脉瓣狭窄。

④三尖瓣区。相对性：二尖瓣狭窄、肺源性心脏病所致右心室扩大，并引起三尖瓣相对关闭不全；器质性：三尖瓣关闭不全。

⑤胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损、梗阻性肥厚型心肌病。

2）舒张期杂音的临床意义

①二尖瓣区。相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）；器质性：二尖瓣狭窄。

②主动脉瓣区。主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、马方综合征。

③肺动脉瓣区。相对性：二尖瓣狭窄伴肺动脉高压（Graham Steell杂音）。

④三尖瓣区。三尖瓣狭窄极少见。连续性杂音的临床意义：动脉导管未闭可及胸骨左缘第2肋间机器样伴震颤。

（5）心包摩擦音：

心包炎。

5.周围血管征

（1）脉搏：

①水冲脉，见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘；②交替脉，见于高血压心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全导致的心力衰竭等；③奇脉，见于心脏压塞或心包缩窄；④无脉，见于严重休克或多发性大动脉炎。

（2）周围血管征：

多见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进，以及严重贫血等会引起脉压增大的疾病。表现为枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征。

三、例题详解

1.患者，女，26岁。阵发性心悸2年，每次心悸均为突发突止，持续半小时至2小时不等，发作时心律齐，心率150次/min。心电图未见P波，QRS波形态正常。应考虑的诊断为

A.窦性心动过速

B.阵发性室上性心动过速

C.阵发性室性心动过速

D.心房颤动

E.心房扑动

答案解析：B

本题考查常见症状“心悸”。心悸可见于心脏搏动增强、心律失常、心力衰竭、心脏神经症等，根据题干中心悸发作有突发突止、节律规则、心率150次/min的特点，应诊断为阵发性室上性心动过速；而窦性心动过速多无突发突止特点，阵发性室性心动过速QRS波形态不正常，心房颤动和心房扑动多节律不规则。

2.患者，男，36岁。心悸、气短4年，加重伴下肢水肿2周。体格检查：心界向两侧扩大，心尖部舒张中晚期隆隆样杂音、3/6级收缩期吹风样杂音、胸骨左缘第2肋间舒张期杂音。最可能的诊断是

A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全

B.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

C.二尖瓣关闭不全合并Graham Steell杂音

D.二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全

E.二尖瓣狭窄伴关闭不全合并Graham Steell杂音

答案解析：E

本题考查二尖瓣狭窄或者关闭不全心脏杂音的特点。该患者心尖部舒张中晚期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音提示二尖瓣狭窄伴关闭不全；而根据二尖瓣病变的病理生理学特点，其常合并有明显的肺动脉高压，因此该类患者可出现肺动脉扩张伴肺动脉瓣相对性关闭不全，从而于肺动脉瓣听诊区可闻及舒张期功能性杂音，其被命名为Graham Steell杂音，其性质柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进。

3.患者，男，29岁。既往有风湿性心脏病病史，现发热3周。尿常规蛋白（+），红细胞（+），拟诊为亚急性感染性心内膜炎。除对该患者做血培养外，还应注意观察体征。下列体征中，对诊断最有价值是

A.进行性面色苍白

B.Osler结节

C.指甲下出血

D.新出现的反流性杂音

E.眼底有棉絮状出血区

答案解析：D

本题考查感染性心内膜炎体征。奥斯勒结节（Osler结节）、罗特斑（Roth斑）、指和趾甲下线性出血等为感染性心内膜炎的周围血管征，但多为非特异性，在Duke诊断标准中为次要标准；新出现的反流性心脏杂音提示为心脏瓣膜进一步损坏所致，超声心动图有助于明确诊断，其结果可作为影像学阳性证据被列为Duke诊断标准中的主要标准。

4.患者，男，48岁。反复胸痛1年，多于剧烈活动时或饱餐后发作，以剑突下疼痛最为明显，性质呈压榨性，伴咽部梗阻感，持续数分钟可自行缓解。近10日来发作频繁且可无明显诱因发作。

（1）此时应考虑诊断为

A.主动脉夹层

B.急性心肌梗死

C.消化性溃疡

D.肺栓塞

E.不稳定型心绞痛

答案解析：E

本题考查胸痛的鉴别诊断。患者为中年男性，剑突下压榨性疼痛并伴咽部梗阻感，且持续数分钟可自行缓解，应考虑为心绞痛；再结合患者近10日来发作频繁且可无明显诱因发作，应诊断为恶化型心绞痛（不稳定型心绞痛，包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）。

（2）患者因“胸痛再发2小时”入院，胸痛发作性质同前，但症状持续不能自行缓解，且伴憋闷、大汗。此时应考虑诊断为

A.主动脉夹层

B.急性心肌梗死

C.消化性溃疡

D.肺栓塞

E.不稳定型心绞痛

答案解析：B

本题考查心绞痛与急性心肌梗死胸痛特点的鉴别及冠状动脉疾病临床表现特征。心绞痛发作时间短暂（持续数分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解；急性心肌梗死在发病前数日有先兆表现，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。

（3）入院后体格检查：患者表情痛苦，血压180/100mmHg，心率90次/min，心音稍低钝，心律齐，无明显瓣膜杂音，双肺无明显干湿啰音。此时为进行鉴别诊断，除心电图检查外，最应完善的检查是

A.超声心动图

B.胸部DR

C.大动脉CTA

D.冠状动脉CTA

E.腹部超声

答案解析：C

本题考查心肌梗死鉴别诊断及主动脉夹层的辅助检查手段。该患者胸痛伴血压升高，应除外主动脉夹层；超声心动图可显示主动脉夹层真、假腔的状态及血流情况，但确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机体层摄影血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA），主动脉CTA及MRA的灵敏度和特异度可达98%左右，而超声心动图灵敏度为60%～85%，特异度为60%～95%。

5.患者，男，32岁。反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难3个月，胸骨左缘第3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音，心界不大。超声心动图见图1-2-5。

（1）该患者最可能的诊断是

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣关闭不全

D.主动脉瓣狭窄

E.肥厚型心肌病

答案解析：E

本题考查肥厚型心肌病心脏听诊。肥厚型心肌病及主动脉瓣疾病均可出现胸痛及劳力性呼吸困难症状，但主动脉瓣疾病所致的杂音多于主动脉瓣第一听诊区及第二听诊区，主动脉瓣中、重度关闭不全产生Austin Flint杂音（二尖瓣听诊区舒张期杂音）；胸骨左缘第3、4肋间收缩期喷射性杂音可见于室间隔缺损及梗阻性肥厚型心肌病，但根据该超声心动图可见，室间隔明显肥厚，左心室流出道血流湍急，呈花色血流样改变。

（2）该杂音随不同条件有明显的变化。下列可能出现的变化中，不正确的是

A.Valsalva动作时杂音增强

B.下蹲位迅速站立时杂音增强

C.含服硝酸甘油时杂音增强

D.使用β受体阻滞剂时杂音减弱

E.由直立变为下蹲位时时杂音增强

答案解析：E

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的杂音特点。增加心肌收缩力、减轻心脏前负荷的药物和动作均可使杂音增强；减弱心肌收缩力或增加心脏前负荷的因素均可使杂音减弱。由直立变为下蹲位时静脉受压及重心下降，回心血量增多，心脏前负荷增加，可使杂音减弱。

6.患者，男，72岁。既往有高血压病史多年，服用琥珀酸美托洛尔47.5mg/d。今日凌晨突然出现胸闷、气促，不能平卧。体格检查：口唇发绀，血压190/100mmHg，脉搏107次/min，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音，心律绝对不齐，心率146次/min，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。

（1）该患者目前的诊断应是

A.急性支气管肺炎

B.急性左心衰竭

C.支气管哮喘

D.急性心肌梗死

E.变异型心绞痛

答案解析：B

本题考查常见症状“呼吸困难、发绀”。结合患者既往有高血压等危险因素，应诊断为急性左心衰竭发作。支气管哮喘多见于有过敏史的患者，发作时双肺以典型哮鸣音为主，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解，测定血浆脑利尿钠肽（BNP）对于鉴别诊断具有较大的参考价值；发绀的病因可为血液中存在异常血红蛋白衍生物，也可为血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）；肺栓塞、肺部感染等呼吸系统疾病可导致肺性发绀（为全身性的中心性发绀）。

（2）迅速缓解患者症状最有效的措施是

A.取坐位，给予吗啡、呋塞米、去乙酰毛花苷、硝普钠

B.吸氧，给予氨茶碱、地高辛

C.静脉注射泼尼松

D.取坐位，给予多巴酚丁胺、普萘洛尔

E.呼吸机辅助通气

答案解析：A

本题考查急性左心衰竭抢救措施，急性左心衰竭发作时应尽快减轻心脏前、后负荷，将患者改为坐位是减轻心脏前负荷的一种有效治疗措施，药物治疗可给予镇静、快速利尿、洋地黄类药物及血管活性药物治疗；吗啡不仅可使患者镇静，减少躁动所带来的额外心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能，进而减轻心脏负荷；使用硝普钠可使动、静脉血管均扩张，减轻心脏前、后负荷；使用呼吸机辅助通气并增加呼气末正压有助于减轻心脏前负荷并缓解心力衰竭症状。

编者：文　渊

审校：郑泽琪　陈　鹏