第四节　新生儿病史采集和体格检查

新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。在病史采集和体格检查中，应尽量做到迅速、准确、全面。遇到急症病例，应先获取最关键的病史和体检资料，及时紧急处理，待病情平稳后再详细询问病史，进行全面体格检查，以免贻误抢救时机。

（一）病史采集

1.一般项目

包括：①姓名，不少新生儿未取名，应注明母亲姓名，如陈××之子、张××之女；②性别；③入院日龄：要准确记录实际日龄，生后72小时内应精确到小时；④种族；⑤籍贯：要写父亲祖籍，特殊情况时要问母亲祖籍；⑥入院时间，要准确记录年、月、日、时；⑦父母姓名；⑧家庭住址及电话号，应详细到门牌号，以便患儿病情变化时联系；⑨提供病史者；⑩住院号。

2.主诉

系促使患儿就诊或转诊的主要原因，包括主要症状及伴随症状的发生部位及时间经过。如“皮肤黄染3天”“呼吸困难6小时”等。

3.现病史

为现患疾病的详细经过。在采集病史中，除详细询问患儿的主要症状外，对伴随或可能伴随的其他症状和有关情况，以及对鉴别诊断有意义的资料，即使家长未提到，亦应主动询及和记录，力求准确、全面。内容包括：①起病时间、地点、方式；②症状性质：诱因、部位、严重程度、频度与时间规律、伴随症状等；③疾病经过：发展、变化、加重或减轻的因素；④治疗经过：初步诊断、治疗措施、治疗地点、治疗效果、应用的药名、剂量、给药方法等；⑤出生情况：对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史中，如出生前胎儿情况变化，有无胎膜早破，分娩方式和过程，胎盘、脐带及羊水情况，Apgar评分、复苏方法和过程等；⑥一般情况：包括精神状态、食欲、奶量多少及大小便情况。

4.过去史

①胎儿期情况；②出生后患病情况。

5.个人史

包括：①出生史：包括胎龄，胎产次，出生时间，出生体重，有无胎膜早破，有无宫内窘迫，分娩方式和过程，胎盘、脐带及羊水情况，产前母亲是否用过催产素、镇痛剂、麻醉剂，生后Apgar评分，如有窒息，应详细询问复苏方法和过程；②喂养史：开奶时间，乳品种类，喂养方式、方法及奶量；③母孕期疾病史：母亲是否有妊娠合并症和并发症以及用药情况；④既往疾病史：患儿此前患过的疾病；⑤预防接种史：主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接种日期。

6.家族史

①父母的年龄，健康状况，文化程度，工种（是否接触有害物质），经济状况，居住条件，烟酒嗜好，是否近亲结婚；②患儿同胞兄姐的健康状况，患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因；③父母双方家族成员有无遗传性、先天性及过敏性疾病史。

（二）体格检查

新生儿在生后24小时内应进行全面的体格检查。体格检查应在安静明亮温暖的环境下进行，新生儿应全身裸露，以便于观察皮肤颜色、是否有皮疹及出血点等，以及肢体的活动及反应。检查人员应先洗手，待手温暖后再行检查，动作轻柔并迅速。

1.生命体征

（1）体温：新生儿正常体表温度为36.0～36.5℃，正常核心（直肠）温度为 36.5～37.5℃。

（2）呼吸：新生儿正常呼吸频率为40～60次/min。

（3）血压：与胎龄、日龄和出生体重有关（表1-4-1）。

（4）脉搏：正常新生儿脉搏是100～180次/min（清醒时为120～160次/min，睡眠时为 70～80次/min）（见表1-4-1）。健康新生儿受到刺激时心率增快。

2.测量并记录体重、身长、头围、胸围，早产儿需进行胎龄评估。

3.一般情况　观察外貌，发育，营养状况，头部外观，面容，面色，神志，精神，反应，呼吸情况，姿势、体位，活动情况。

4.皮肤及皮下组织　在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄疸、发绀、潮红、广泛瘀伤（瘀斑）、发灰或花纹、广泛黑色素沉着等；有无皮疹，如粟粒疹、中毒红斑、念珠菌皮疹、单纯疱疹、新生儿痤疮、暂时性脓疱性黑色素沉着症等；触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，如早产儿皮肤薄而透明，过期产儿皮肤较厚如羊皮纸样，小于胎龄儿缺少皮下脂肪，皮肤多皱等；有无水肿、硬肿。

5.头部　观察大小，头形是否正常，有无产钳或胎头监测电极所致的挫伤，注意触诊有无明显的颅骨骨折、软化（乒乓球感）、颅骨缺损和脑膨出。用示指平放头顶从后向前滑动，触诊囟门大小及紧张度。前囟门过大多见于先天性甲状腺功能减退、先天性佝偻病、骨骼发育异常（如成骨发育不全、低磷酸酶血症）等；前囟过小多与甲状腺功能亢进、小头畸形有关；前囟隆起多见于颅内压增高、脑膜炎、脑积水、颅内肿瘤等；前囟凹陷见于失水。

6.颈部　颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形；触摸胸锁乳突肌检查有无血肿和甲状腺肿大，有无甲状舌骨囊肿。

7.面部　注意有无先天畸形，鼻、口腔和下颌形状是否正常，注意有无眼距过宽或耳位过低。观察有无面肌的微小抽搐，有无面神经麻痹。

8.耳朵　注意其形态、位置有无异常，耳位过低常可见于多种先天畸形。毛状耳见于糖尿病母亲婴儿。

9.眼睛　用检眼镜检查有无红色光反射。先天白内障时可有晶状体混浊和光反应消失，常需要眼科专家早期进行评估。巩膜正常是白色的，早产儿由于巩膜较足月儿薄，故呈淡蓝色。如巩膜呈深蓝色，应除外成骨不全。Brushfield斑多见于唐氏综合征。创伤性分娩时可见结膜下出血。眼睑水肿伴大量脓性分泌物是淋病奈瑟菌感染的典型表现。

10.鼻　如怀疑单侧或双侧鼻后孔闭锁时，应下鼻胃管证实。若双侧鼻后孔闭锁时，患儿出现严重的呼吸窘迫。鼻翼扇动提示呼吸窘迫。黏稠的鼻腔分泌物应考虑先天性梅毒的可能。

11.口腔　检查软硬腭以发现有无腭裂存在。舌系带过短常需外科手术治疗。小下颌、下颏退缩、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些综合征的部分表现，如巨舌提示先天性甲减，舌前突提示唐氏综合征。唾液过多伴呛咳提示食管闭锁和食管气管瘘。鹅口疮提示白色念珠菌感染。

12.胸廓　观察外形，是否对称，不对称的胸部常提示张力性气胸；有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等；有无骨折。

13.肺　视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变，呼吸急促、呼吸费力、吸气性三凹征、呼气性呻吟提示呼吸窘迫。呼吸节律明显不整，伴呼吸浅慢、呼吸暂停、发绀等，为严重中枢性呼吸衰竭的表现。注意听诊呼吸音是否存在和对称。最佳听诊部位为左右腋下。呼吸音缺乏或不对称提示气胸或肺不张。肺部啰音可见于肺炎、吸入综合征、湿肺、肺透明膜病、肺水肿等。喘鸣常见于先天性喉软骨发育不全，插管后声门水肿、气管狭窄、喉蹼等；哮鸣由炎症、黏稠痰块、胎粪颗粒等引起。如听不到呼吸音而能听到肠鸣音提示膈疝。

14.心脏　视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常新生儿心尖搏动点位于左第4肋间左侧锁骨中线内侧。触诊主要检查心尖搏动位置及有无震颤、动脉搏动。听诊应在安静的环境下进行，注意心音的强度、节律、有无杂音、杂音的性质、响度、传导方向，与体位、运动、呼吸的关系。心音低钝常见于窒息或其他原因所致的心肌受损；心音遥远可见于胸腔积液或气胸。生理性杂音大多数不超过出生后48小时，如杂音持续存在，响亮粗糙，或伴有心血管系统的其他症状，可能是病理性的，有必要进一步检查是否存在先天性心血管疾病。

15.腹部　外形，有无肠型、肿块。正常新生儿腹部可稍隆起或稍凹陷。显著的腹胀常可见于腹腔包块、肠梗阻、巨结肠、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、腹腔积液等。舟状腹常提示食管闭锁和膈疝。明显的腹部缺损包括脐膨出和腹裂。肠型、蠕动波伴呕吐、便秘、肠鸣亢进、气过水声等，则常提示肠道梗阻。上腹部胃蠕动波伴呕吐和右上腹橄榄形肿块提示肥厚性幽门狭窄。注意观察脐部有无渗血、红肿、脓性分泌物、脐疝。听诊肠鸣音。触诊腹部宜在新生儿安静或哺乳时进行。新生儿正常肝下界可达肋缘下2～2.5cm，如超过肋下3cm则为增大；脾仅在肋下稍可触及，如超过肋缘下1cm为增大。肝大多见于充血性心力衰竭、肝炎或败血症。脾大见于巨细胞病毒感染、风疹病毒感染或败血症。多囊肾、肾积水、肾静脉血栓、肾肿瘤时肾脏增大。腹腔包块多与泌尿系统疾病有关。

16.生殖器和肛门

（1）生殖器：当新生儿外生殖器显示的性别特征不明确时应进行正规的内分泌检查，才能确定性别。①男婴：应注意观察阴茎大小及尿道口位置，有无尿道下裂或上裂。检查睾丸是否在阴囊内，有无腹股沟斜疝，鞘膜积液常见，多在1岁左右消失。观察阴囊的颜色，如呈蓝紫色多提示睾丸扭转。②女婴：检查阴唇和阴蒂，如阴唇融合而阴蒂增大，应考虑肾上腺皮质增生症。由于母亲雌激素撤退的影响，阴道内可有血性分泌物。

（2）肛门：检查肛门、确定肛门的位置以除外肛门闭锁和肛瘘。

17.脊柱、躯干和四肢

（1）脊柱和躯干：注意脊柱大体有无缺陷，任何异常的色素沉着或多毛斑均应除外脊柱畸形的存在。位于骶骨或多毛的凹陷区或窦道，提示小的脊膜膨出或其他异常的可能。

（2）四肢：检查上肢和下肢，注意指/趾数和手掌皱褶。一些畸形如肢体过短、变形、指/趾过短、指/趾分叉、并指/趾、多指/趾等，常提示存在某些染色体异常或综合征，如通贯掌多见于唐氏综合征。对难产患儿应检查有无肱骨或股骨骨折。

18.臀部　主要检查有无髋关节异常。如臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋关节脱位或半脱位。常用检查方法为Ortolani和Barlow操作法。

19.神经系统　首先观察新生儿有无异常活动（如抽搐）或过度激惹，然后检查新生儿的肌肉张力、特殊反射，如觅食反射、拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。

（马可泽　王　恋）