第二节 循证护理在中国的发展
循证护理是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念，传入我国后引起了我国护理人员的关注，成为近年来护理领域的热点问题。
一、循证护理的概念及基本要素
全球第一所循证护理中心——英国约克大学循证护理中心主任Cullum教授和美国罗彻斯特大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一David Sackett教授等对循证医学的定义，将循证护理定义为：谨慎、准确、明智地应用现有最佳研究证据，并根据护理人员的专业技能和临床经验，考虑患者的价值观、愿望和实际情况，三者结合作出符合患者需求的护理决策的过程。从此定义看出，循证护理包含了三个核心要素：当前可获得的最佳护理科研证据；护理人员的专业技能和临床经验；患者的价值观、愿望和实际情况。循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法，同时也是一种观念和理念，指导护理人员根据三个核心要素作出科学合理、符合患者需求的护理决策。
二、循证护理的基本步骤
（一）提出问题（asking）
提出临床实践中的问题是循证护理的第一步。使临床问题结构化应遵循PICO的原则，即研究对象（population/participants）、干预措施或暴露因素（intervention/exposure）、对照措施（control）以及结局指标（outcome）。根据结构化的问题可准确检索到相关文献。
（二）证据检索（acquiring）
根据提出的问题，遵循PICO原则确定检索关键词，制定检索策略。2009年McMaster大学Brian Hayne等学者提出了循证医学证据检索的6S模型，将卫生保健领域的医学检索资源分为了6个层次，由高到低分别是计算机决策支持系统（systems）、循证证据整合库（summaries）、系统评价的摘要数据库（synopses of syntheses）、系统评价数据库（syntheses）、原始研究的摘要数据库（synopses of studies）和原始研究的证据（studies）。目前完善的计算机决策支持系统寥寥无几，所以较为常用的高质量证据主要来源于循证证据整合，包括临床实践指南、证据总结等多种类型，主要可以检索世界卫生组织、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究 所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）、苏 格 兰 校 际 间 指 南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美 国 国 立 指 南 文 库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略省护理学会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、Cochrane 图书馆（Cochrane library）、JBI循证卫生保健中心网站等。如果检索到的二次研究的证据不足以解决临床问题，则需要检索原始研究数据库，常用的包括 PubMed、Medline、EMBase、万方（Wan Fang Data）、中国知网等。
（三）评价证据（appraising）
用流行病学等科学的方法评价检索到的文献，评价其真实性、可靠性和临床实用性，得出确定的结论。
（四）应用证据（applying）
将通过严格评价得出的真实、可靠的最佳证据，用于临床护理决策，服务于护理实践。对于经严格评价认为有害或不值得提倡的护理措施予以否定，对于尚难定论的可提出进一步研究的建议。
（五）后效评价（assessing）
通过以上五步实践活动，完成一次循证护理实践的5A循环。并可进一步提出新的临床问题，进行新的循环。
三、循证护理的发展现状
循证护理在护理领域的发展非常迅速，目前已形成了多个全球性循证护理网络，例如1996年成立的全球第一个循证护理中心——英国约克大学循证护理中心，为全球最早致力于循证护理研究的机构，该中心于1998年与加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）共同创办了《循证护理》杂志。其他的知名循证护理中心包括加拿大McMaster大学循证护理中心、澳大利亚乔安娜·布里格斯循证护理合作中心（JBI）、加拿大安大略省护理学会（RNAO）等。到目前为止，JBI在我国大陆成立了10个循证护理分中心，包括复旦大学循证护理合作中心、北京大学循证护理合作中心、北京中医药大学循证护理合作中心等。RNAO在我国大陆成立北京中医药大学最佳实践指南研究中心，在东直门医院、四川大学华西医院、北京大学第一附属医院、中日友好医院、兰州大学第二医院成立RNAO最佳实践指南应用中心。这些国际合作中心致力于推广循证护理理念与方法，促进证据的生成、传播和应用，推动我国循证护理实践的发展。
循证护理在我国刚刚起步，在认知上难免存在一些偏差。从对循证护理的认知到态度改变、再到循证护理实践，是一个循序渐进的过程，需护理人员更新观念，不断探索与实践，从而推动我国护理事业的发展。
四、循证护理认识及其实践中常见误区分析
循证护理自20世纪90年代引入我国，在各个专科领域得到广泛传播和应用，其模式探讨和临床应用方面的文章数量近年来迅速增加。循证护理已然成为当今护理实践的热点，在推动我国护理学科的发展中起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在推广过程中，也相应出现了一些对认识和实践理解上的误区，主要有以下几个方面：
（一）将循证护理等同于原始研究或者护理科研
目前很多人将循证护理等同于原始研究或护理科研。循证护理和原始研究在研究类型、目的、侧重点、研究步骤、实践模式和评价体系等方面均有所不同。原始研究是对现象或问题经过调查、验证、讨论及思维，然后进行推论、分析和综合，来获得客观科学证据的过程，其目的是发现、探索和解释现象，侧重于内部有效性，研究模式常为线性发展，评价体系主要为结局指标。循证护理强调基于问题的研究，通过证据的搜集、评价和应用，后效评价，循环往复地持续改进，其目的是采纳、实施、转化证据。循证护理实践侧重于研究的外部有效性，评价指标较为全面，包括结构指标、过程指标和结局指标。原始研究可以为循证实践提供科学证据；循证实践可以检验护理科研证据在真实世界环境下的效果，并可能为新的护理科研提供线索。
此外，也不应简单地将循证护理看成一个科研项目，护理科研是应用相关的方法开展科学研究，重点是研究。循证护理最重要的是证据在临床推广应用，改善临床现状，促进临床科学决策，推动护理服务质量提升，而不仅仅只是为了完成研究项目。
（二）将循证护理等同于系统评价/Meta分析
系统评价是针对某一临床问题全面系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章，并对符合同质性要求的研究采用Meta分析等方法进行统计上的合成，得到定性和定量的结果。需要明确的是系统评价和Meta分析只是循证护理证据综合的一个环节，两者都不是完整的循证护理过程。循证护理不只是通过系统综述“寻找并确定证据”，而是一个系统的过程，包括证据检索、证据评价、证据综合、证据传播以及证据应用过程。
（三）将证据质量等级等同于证据推荐级别
证据具有等级性，其等级系统包括证据的质量等级和推荐级别，质量等级是基于原始研究的设计类型，通过一定的标准对文献进行严格质量评价，决定其质量的高低水平。推荐级别是在充分权衡利弊的基础上，结合质量等级、患者意愿及医疗费用，对证据的应用性给出的推荐程度。证据质量等级只是推荐强度的影响因素之一。证据具有高质量等级不代表其具有高推荐级别，较低的质量等级也不一定具有低推荐级别。
（四）将循证实践等同于基于研究证据的实践
实际工作中，当患者病情复杂有特殊护理需求或者当常规护理方法无效时，护士往往通过某些途径获取研究证据，应用到实践中以提高护理效果，像这样护士根据研究证据制定护理计划的过程，称之为基于研究的实践（research-informed practice，RIP）。例如，护士接诊糖尿病足部溃疡患者，但不知如何管理时，该护士可以通过数据库查询到糖尿病足溃疡管理指南，或者通过其他途径获得更多证据，应用到实践中，提升护理效果。虽然都是使用研究证据，但RIP与循证实践（evidence-based practice，EBP）却有着本质的区别。RIP通常由个体临床工作者制订实施，护士由于工作繁忙，缺少证据综合评价等相关技能，在制订护理计划的过程中，检索较为快速且不全面，评价过程简单或者没有，证据的综合过程也欠系统，也会更多地依赖被他人评估过的证据。循证实践与这个过程不同，EBP通常由一个团队制定实施，每一个步骤都有相应的严格的方法学基础，对于循证团队的知识、技能、严谨性和时间要求较高，超越了一位护士自身的能力范围。
（五）循证护理是将每个护士都变成研究者
循证护理实践并不是将每个护士都变成研究者，而是让临床护士都成为护理研究成果的使用者。很多人认为开展循证护理实践，必须掌握循证方法学、流行病学、统计学、卫生经济学等多方面知识和技能才行，而上述观点只适用于循证护理中的证据生产者，只有少数机构的研究者属于该类型。现实中开展循证实践更多的是使用研究证据的证据使用者，他们只需要了解循证思辨的理念、一些基本概念、证据评价和证据应用方法即可。
（六）证据质量不高，循证不能做
目前国内护理研究的低级别证据占绝大多数，面对国内护理领域证据质量不高的情况，循证能不能做？答案是肯定的。循证护理是一种决策过程和科学的工作方法，倡导科学地提出问题、寻找解决办法、实施护理措施以及评价护理效果，强调利用现存最佳证据进行护理质量的改进。现存最佳证据可能是高级别证据，如随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），也可能是证据级别不高的个案或专家意见。且随着新证据的不断出现，进行持续质量改进。
（七）将证据直接应用于临床
证据应用是一个复杂过程，需要考虑系统层面和个人层面等诸多因素，而证据只是决策的要素之一，患者可能因为经济负担而拒绝充分证明有效的措施，也可能因为伦理和价值观而坚持昂贵且效果不佳的治疗。此外，证据就像“原材料”，需经过转化才能成为指导临床医生或护士进行决策和行动的临床方案，需要根据具体的临床环境、护士经验、患者特点等来评价证据的适宜性、可行性、临床意义和有效性，并综合考虑证据是否用于临床。
（八）循证护理决策完全取决于证据，不考虑患者及家属的意愿
循证护理强调证据的重要性，但决策者必须清楚，虽然基于证据的决策从逻辑上比没有证据的决策更科学、可行且有效，但证据本身不等于循证决策，循证决策应充分考虑患者的需求和愿望，应尊重患者的价值观，尽可能为患者提供充分的信息，促进医患共同决策。
（九）忽视证据应用的障碍因素分析和证据的持续性应用
循证护理实践过程涉及组织变革过程，必定会遇上各种困难和挑战阻碍其发展，同时受到组织、团队及个人层面等各方面主客观因素影响，所以需要考虑具体的临床情境。在将证据进行临床转化之前，不仅要考虑证据本次应用的效果，更要看重证据的持续应用。进行障碍因素和促进因素分析，针对相应的障碍因素制定行动策略，以便将证据有效地植入护理程序，从而促进护理质量的持续改进。当证据被持续应用时，实践变革项目的作用和意义才会显现。