第二节　静脉穿刺技术的发展

一、浅静脉穿刺技术的发展

（一）外周穿刺技术

1628年，英国医师William Harvey提出了关于血液循环的理论，认为人体内的血液在封闭的管道内循环，奠定了开展静脉输液治疗的理论基础，被称为现代静脉输液治疗的鼻祖。1656年，英国解剖学家Christopher Wren和Robert，进行了历史上首例将药物注入血液的行为。他使用羽毛管和动物膀胱，切开狗的静脉向内注射阿片制剂和催吐剂的实验。1662年，德国医生Johann Major首次尝试将药物注入人体；1830年Dr. Hendon发明了镀金不锈钢针头，提供了静脉穿刺的工具。1831年，欧洲霍乱爆发，苏格兰医师托马斯和他的助手实验性地把大量煮沸后的食盐水注入患者的静脉，为其补充因上吐下泻而丢失的体液获得成功。托马斯医师被认为是第一位进行人体静脉输液治疗模式的医师。1855年，发明了中空针头和注射器，促进了静脉穿刺技术在临床的应用。

20世纪，静脉输液治疗发生了重大进步，可复用的注射针头作为静脉穿刺工具在临床逐渐应用。1950年，Gautier和Maasa发明Rochester针头，作为一次性器具应用于短期使用。1957年，发明一次性静脉输液钢针，一次性物品的诞生使静脉穿刺更为便捷，静脉穿刺方式和静脉输液方式也发生了很大的改变。在1940年以前，静脉输液治疗主要由医师操作，护士协助相关物品的准备工作。之后，静脉穿刺技术开始由护士执行，护士责任范围得以扩展。

1922年，Drinker提出骨髓腔可作为输注通路，在1940年Tocamtins进行骨髓腔输注实验，设计出骨髓腔穿刺注射针，从此骨髓腔穿刺输液技术成为临床输液技术之一，并在第二次世界大战中被广泛使用。20世纪80年代末，骨髓腔穿刺输液治疗技术开始广泛应用于婴幼儿的日常治疗，主要穿刺胫骨和股骨。而随着医疗技术的发展，骨髓输液治疗的技术和设备得以更新，适用范围随之扩大。2005年美国心脏学会在心肺复苏指南中提出在紧急抢救的患者中反复静脉穿刺90秒内或静脉穿刺3次仍未成功时，推荐使用骨髓腔输液。

（二）外周导管留置技术

20世纪50～60年代，静脉穿刺工具有了进一步改进。在1964年，第一代静脉留置针被发明。静脉留置针穿刺静脉后，将撤出穿刺针，将导管留置在静脉内，开启了静脉导管留置技术。此后，外周静脉留置针从最开始的普通开放式向密闭型、安全型转变，发展成如今的安全密闭型，减少了医护人员针刺伤的发生率，也降低了患者感染的风险。随着留置导管的使用，发现导管材质可导致一些输液并发症，因此，导管材质的研究逐渐深入，氟材质的导管由于易穿刺、价格低廉、渗出率低，静脉炎发生率相对少，20世纪80年代在临床静脉治疗中得到了广泛的应用。聚氨基甲酸酯（vialon）是聚氨酯的一种，强度高，其做成的导管表面光滑，可减少对血管内膜的摩擦。另外，聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）材质，部分产品含塑化剂邻苯二甲酸二辛酯，由于具有脂溶性，对生殖、发育有不良影响，不宜用于输注脂肪乳等脂溶性液体或药物，也不宜用于给新生儿、青春期前男性、怀孕期和哺乳期妇女输注药物。目前临床使用的留置针导管的材质为全氟塑料（poly tetrafluoroethylene，PTFE）、聚氨酯（polyurethane，PUR）或聚亚氨酯。美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society，INS）推荐首选PUR材质的导管。

（三）经外周穿刺中心导管留置技术

1929年，德国医生Werner Forssman尝试将一根65cm的导管由自己的肘部静脉插入并留置，这是最早的经外周静脉穿刺导管留置技术。1949年Duffy进行经颈外静脉穿刺置入留置导管；1958年开始使用Seldinger技术经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，也就是，PICC留置技术。20世纪70年代，美国和德国开发出小口径硅胶材质的PICC导管，从此PICC留置技术被用于进行中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗等成人患者及儿童患者中。20世纪90年代中后期引入我国，并迅速得到推广。随着材料和设计的改良，PICC穿刺技术也不断更新，1997年Claudette Boudreux完成了首例B超引导下PICC穿刺术，帮助操作者分辨动静脉及显示其解剖关系，识别血管内的不良因素（如狭窄、瓣膜等），以降低静脉导管留置并发症发生率。2008年改良Seldinger技术开始应用于PICC，提高了穿刺成功率及对局部组织的损伤。2010年磁导航技术开始应用于引导PICC穿刺，以减少PICC导管异位发生率。1992年，德国首例X线辅助PICC导管尖端定位获得成功，至此，胸部X线摄片定位成为PICC置管后确定导管尖端位置的金标准。近年来，随着静脉输液技术的发展，心腔内电图定位技术（IC-EKG）开始应用于PICC尖端准确位置的确定，并逐渐被广泛应用。

2001年，为了使PICC出口位于合适的部位从而达到降低导管相关并发症的目的，Selby在14名患者中通过使用血管钳成功地在患者上臂置入了隧道式PICC。我国学者于2010年在患者中首次应用了一针式皮下隧道股静脉置入PICC，降低了感染发生率。2018年我国学者在B超联合EKG尖端定位下成功完成了“手臂隧道置入PICC”，即两针式隧道三向瓣膜PICC导管和隧道前端开口PICC导管置入。