第二节　温下

温下剂适用于里寒积滞实证。临床表现一方面是大便秘结，脘腹胀满；另一方面是里寒表现：腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。里寒的形成可能有：外寒入里，寒邪积聚于里，为实证；素有阳虚，外寒入里引动内寒，为虚实夹杂；阳虚生内寒，为虚证。内寒都可积滞于肠道，导致大便秘结，都可以用温下。临床要分清虚实，实宜温里攻下，虚宜温阳泻下，虚实夹杂宜攻补兼施。阳虚者攻下应慎重，补阳为主，泻下宜轻、缓。

大黄虽性寒，但泻下作用很好，为泻下攻积的要药，故可用于各种便秘。也就是说便秘都可以用它。大黄用于寒积，需制约其寒性，发挥其泻下之用。

大黄附子汤

方　　源　 《金匮要略》

原方组成　大黄三两　附子炮，三枚　细辛二两

功　　用　温里散寒，通便止痛。

主　　治　寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

煎服方法　以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

【运用要点】

1.本方用于寒积里实证。寒是内寒，没有阳虚。内寒可由外寒入里，也可寒邪直中。

2.证候特点：腹痛便秘，手足厥冷。

3.本方用于实证，没有阳气虚。

4.本方附子的量要大于大黄，制约大黄的寒性，去性取用，也使本方称为温下。

5.三个药一起煎，大黄不后下。

【余氏感悟】

本方的内寒是实寒，不是虚寒。大黄是泻下攻积的要药，泻下作用好，故热积、寒积都用它。大黄性寒，附子量要大于它，就在于制约其寒性，去性存用。寒积便秘应以散寒为主，寒去积才易消。大黄不后下主要是下要轻，不要急，不要泻下太过。泻下太过，恐内寒下陷。三个药一起煎既可减轻大黄泻下作用，又可使大黄的寒性被附子、细辛的温性在煎煮的过程中逐渐减弱，磨去大黄寒性和泻下作用的锐气，使整个方变成温化寒积，然后轻下大便，也变成温下的代表方。细辛协助附子散里寒，也鼓舞肾阳温里散寒。如果内寒是外寒入里，还有轻微的外寒，细辛也可散外寒。本方配伍相对紧凑、精当，选药十分精妙。

温脾汤

方　　源　《备急千金要方》

原方组成　大黄五两　当归　干姜各三两　附子　人参　芒硝　甘草各二两

功　　用　攻下冷积，温补脾阳。

主　　治　阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

煎服方法　上七味，咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次。

【名家解方】

一、腹痛的程度

邓中甲：因为有实邪，这里的腹痛要比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈。温脾汤主要反映的是基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘。

二、当归的作用

段富津：当归有润下作用，当归用量大了就出现腹泻。另外，当归也有缓急止痛的作用。

【运用要点】

1.本方用于阳虚寒积证。阳虚是脾阳不足，内寒积滞。有虚，有实。

2.证候特点：腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温。

3.大黄不后下。泻下有大黄、芒硝。温阳散寒有附子、干姜。补脾有人参、甘草。当归养血润下，缓急止痛。

4.大黄的量大于附子，但温中温里有干姜。

【余氏感悟】

本方的内寒中生、阴寒积滞是由脾阳不足导致，正如邓中甲教授指出的是中焦虚寒证加上腹痛便秘。用干姜来温中散寒，温中比细辛好。附子、干姜、甘草为四逆汤的结构，其温中散寒的力量是强的，大黄虽量大，其寒性还是能够被制约，更有人参、干姜、甘草为理中丸的基本结构，健脾温中，也能制约大黄的寒性和泻下的作用。

不过，我认为有脾阳虚，虽有寒积便秘，也不能过于泻下，大黄、芒硝的泻下如果较强，可能导致脾阳下陷，或更伤阳气。本方大黄量独大，还配芒硝，有泻下太过之忧。建议减少大黄的量，可以用9g、10g。

腹痛较重，可以考虑加入白芍，既可缓急止痛，又可柔肝平肝以防土虚木乘。

【附方】

温脾汤（《普济本事方》）厚朴去粗皮，姜制　干姜炮　甘草　桂心去皮，不见火　附子生，去皮脐，各半两　大黄生，四钱，碎切，汤一盏渍半日，搦去滓，煎汤时和滓下　主治：痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也。

【余氏感悟】

许叔微的温脾汤用附子、干姜，更加桂心来温里散寒，其温里力强。大黄用量不多，是恐泻下力大更伤脾胃。减大黄用量，又没有芒硝，所以用厚朴，以行气推动大便。这种思路值得学习。