第一节 寒下
寒下剂主要针对里热积滞。里热导致大便秘结和里热炽盛，应通大便、泄里热。
大承气汤
方 源 《伤寒论》
原方组成 大黄酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤 枳实炙，五枚 芒硝三合
功 用 峻下热结。
主 治 ①阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。②热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。③里热实证之热厥、痉病或发狂等。
煎服方法 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
【名家解方】
一、主治症状
曹颖甫：若求大承气汤之全部症状，当为：一，大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢故也。二，阙上痛，《内经》以阙上属喉间病，此概以气色言之，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。三，右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为吾师所独验而得之者。四，脉洪大而实，然亦有迟者。五，日晡潮热。
刘渡舟：大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住。
二、煎药方法
柯琴：大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。
三、急下存阴
费伯雄：仲景所以有急下存阴之训也。乃后人不明此义，有谓于攻下药中，兼行生津润导之法，则存阴之力更强，殊不知一用生津滋润之药，则互相牵制，而荡涤之力轻矣！
四、中病即止
邓中甲：这个方中病即止，通了就要停用，哪怕没有完全攻掉，只要大便通了，就要停用，后面即使还需要攻下，都应该用缓下一类。
【运用要点】
1.本方主治具有代表性的是阳明腑实证。具有“痞、满、燥、实”的证候特点。大便秘结，脘腹痞满，潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂。以大便不通和热盛的热实互结为特点。
2.主治热结旁流证是大便不通的另一种方式。特点是下利清水，色纯青，其气臭秽，重要的是脐腹疼痛，按之坚硬有块，说明有燥屎在肠内。
3.主治的热厥证是热实互结，阻滞气机，手足冷，即“热深厥也深”之意。痉病是热盛伤津，筋脉失养，主要有高热和伤津较重的表现。发狂为热盛扰心神，以高热为特征。
4.本方应先煎厚朴、枳实。大黄要后下，泻下力才好，煎几分钟即可。煎好汤药后把芒硝加入融化。
5.本方为峻下之剂，服后大便已通，不能再服。
6.若要提高大承气汤的泻热作用，可加炙甘草，这样可使整个方剂的药物作用时间延长，使体内的热毒邪气缓缓地通过肠道排出体外，这就是刘完素《黄帝素问宣明论方》的三一承气汤。
【余氏感悟】
“痞、满、燥、实”的阳明腑实证是大承气汤的典型治证。热结旁流证前提是有大便秘结，然后才有下利清水。诸多解释为燥屎形成后，热邪逼迫津液从燥屎旁流下。这很难理解。热怎么会逼迫津液从肠道流呢？是否为肠中有燥屎不能下，人体代偿性地增加津液试图润下燥屎，但燥屎太燥结，水液不能较快润之，则顺肠道流下。也可能是热实互结，影响气机及津液的正常代谢，应走膀胱的水液流入了肠内。不需要热的逼迫。当然这是我个人的推测。
热厥证、痉病、发狂都有高热的情况。热盛郁于内，使阳气不达四末则手足冷。痉病有明显的伤阴表现。发狂为热盛上扰心神。
阳明腑实证和热结旁流证肯定有燥屎，大便不通。热厥、痉病、发狂可以没有大便不通，用泻下的方式不是主要针对燥屎，而是泻热，釜底抽薪，也达到了泻热保津的作用。
厚朴行气于胃肠，行气消胀力量强，枳实行气力强，治疗痞满效果好，是治痞满的要药。两者行气不仅是治疗痞满，主要还在于推动大便下行。大便通了，痞满自可减轻。调胃承气汤不用厚朴、枳实，不是因为痞满不明显，而是大便不太燥结，更重要的是此方用于上部热重，可以没有大便不通，用之为以泻代清，也不需要厚朴、枳实。
【附方】
（一）小承气汤（《伤寒论》） 大黄酒洗，四两 厚朴去皮，炙，二两 枳实炙，三枚大者 主治：阳明腑实轻证。大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。（气滞明显）
【运用要点】
1.本方用于大便不通，“痞、满、实”，燥不严重。有谵语，热象仍重。
2.本方也用于痢疾初起，以泻下热毒、积滞。
3.大黄不后下，则泻下力减，厚朴明显减少，枳实也减少，旨在轻下。说明燥屎不重。
【余氏感悟】
燥不重，则伤津也不重。热象明显，热扰心神，则谵语。芒硝主要是润燥软坚使燥屎软化。燥不明显，故不用芒硝。燥不明显，则大便相对易下，故减厚朴、枳实的量也能推动大便。如果量大了可伤气耗气。大黄不后下，泻下力量明显减弱。如果服汤后，大便仍不下，我认为可以考虑大黄后下。
用于痢疾初起，大黄可泻下热毒。厚朴、枳实针对里急后重，与“调气则后重自除”相吻合，两者的行气也加强了泻下的推动，使热毒、湿滞等能较快地清除。
（二）调胃承气汤（《伤寒论》） 大黄去皮，清酒洗，四两 芒硝半升 甘草炙，二两 功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，牙龈、咽喉肿痛等症。
【名家解方】
一、方名解释
邓中甲：调胃就是和胃，通过清热通下和胃，一是使胃气下行，一是能够通过畅通腑气，使上部的热下行，起到釜底抽薪的作用。
二、配伍意义
费伯雄：此治邪在中、下焦之正法也。注中恶热口渴、腹满，中焦燥实数语，最宜着眼。可见病在脾胃，全与上焦无涉。若杂入枳、朴以犯上焦，则下焦之浊气必随感而上，反致喘逆者有之矣！去枳、朴，加甘草，使之专入脾胃，而又缓芒、黄善走之烈，谨慎周详，毫发无憾。
王子接：调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。
三、应用
邓中甲：主要运用于①有大便燥结，但是阻滞气机不明显，痞、满不明显；②上部有热，在胃脘以上，胸膈甚至头面咽喉有热。
【运用要点】
1.本方主治热实互结的大便不通，痞、满症状不明显，燥结相对重些。
2.本方常用于胃脘、胸膈以上热盛，吐衄、牙痛、咽喉肿痛等。以泻代清，釜底抽薪。
3.大黄不后下，与甘草同煎，达到缓下目的。以泻代清也不需要峻下。
4.芒硝在治疗大便燥结时，还是润燥软坚，没有大便燥结时，主要是泻热。
【余氏感悟】
没用厚朴、枳实，说明大便秘结比大承气汤轻，因燥结较重，还是用芒硝润燥软坚。本方证热明显，气滞不明显，而以泻代清用厚朴、枳实是无益的。故本方没这两个行气药就可以用于上部热盛，釜底抽薪。
调胃承气汤重在泻热，而不是泻下。芒硝既可润燥、软坚，又能泻热。《药性论》谓：“能主五脏积热伏气。”《本草再新》说：“涤三焦肠胃湿热。”故芒硝在本方里泻热占了重要的地位。
大黄牡丹汤
方 源 《金匮要略》
原方组成 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜仁半升 芒硝三合
功 用 泻热破瘀，散结消肿。
主 治 肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
煎服方法 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。
【名家解方】
一、未脓已脓都可用
徐彬：此方虽为下药，实内消药也，故稍有脓则从下去，无脓即下出血之已被毒者，而肿消矣。
二、瓜子
邓中甲：后世主张用冬瓜子的占多数人，也有主张用甜瓜子的，有的还说用丝瓜子。也有些人认为，湿重初起用冬瓜子更好，如果气血瘀滞比较重，就用丝瓜子。现在主张这几类瓜子都可以。冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓，同时祛湿力量好也有助于消肿，以它用得多。
【运用要点】
1.本方用于肠痈初起，湿热瘀滞证。
2.证候特点：右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，或右足屈而不伸，小便自调。按之痛如淋，要与淋证相鉴别，鉴别要点就是小便自调。
3.本方用于肠痈初期，脓未成。对于脓已成也可用，但下要慎重，可配排脓药。
4.“瓜子”可用冬瓜子、甜瓜子、瓜蒌仁、丝瓜子，冬瓜子临床多用。
5.大黄不后下，泻下作用不强，强调泻热逐瘀。
6.湿热血瘀肠痈基本上都用本方，可以随证加减。
【余氏感悟】
大黄牡丹汤是治疗湿热血瘀肠痈的专方，配伍精当，疗效可靠。随证加减尽量不要减原方，可适当加药。脓成虽对泻下宜慎，大黄没有后下，其泻下力量是不强的，主要在泻热除湿逐瘀，芒硝泻热作用也好，所以本方对脓未成、已成都可用。对脓成可配排脓药，如薏苡仁、败酱草、红藤等。逐瘀药，张仲景很喜欢用桃仁。可能当时的桃仁效果很好，质地与现在不同。现在的桃仁因嫁接等因素，效果要差些，使用时要注意。冬瓜子也要选冬瓜成熟的，瓜子较大，瓜壳较硬的。
大陷胸汤
方 源 《伤寒论》
原方组成 大黄去皮，六两 芒硝一升 甘遂一钱匕
功 用 泻热逐水。
主 治 水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气躁烦，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。
煎服方法 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
【名家解方】
一、结胸三证
刘渡舟：指出结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者。
二、结胸鉴别
汪昂：按之硬痛者，为结胸；硬而不痛者为痞气；不硬不痛，心下满闷，为支结。结胸最重，痞次之，支结又次之。
三、服法
曹颖甫：常将三药同煎，不分先后，亦不用末，服后每致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。
【运用要点】
1.本方主治水热互结之结胸证。
2.证候特点：脉沉而紧，心下痛，按之石硬。结胸面积大，可以达整个腹部。
3.结胸证为误下而成，也可不由误下。（曹颖甫）
4.先煮大黄，以免泻下太过。曹颖甫之服法可研究。
【余氏感悟】
结胸证是太阳误下所致，又用大陷胸汤峻下，舒驰远、恽铁樵等认为不可。其实误下后邪热内陷与水相结，已经形成和变成了心下痛、按之石硬的水热互结的实证，当然可以下。大黄、芒硝、甘遂三个药都泻下，泻下力量很强，所以大黄先煮，泻下力减，明显不是用其泻下之力。大黄和芒硝在方里主要是泻热，而甘遂专事逐水，这样一泻热，一逐水，水热互结的结胸可除，又不会峻下太过。要深刻领会大黄先煮的含义，否则只考虑峻下是不能解决水热互结的，还可能使水热进一步下陷，还要损伤正气。所以本方的关键在于先煮大黄，弱泻下，强泻热。