三、桂枝附子汤

（一）经方原文

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（174）

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

（二）经方功效

温经散寒，祛风胜湿。

（三）经方释义

桂枝附子汤乃桂枝汤类方，于桂枝汤中去和营敛阴之芍药，加桂枝一两，炮附子二枚，以祛风散寒除湿，温经通阳止痛，治疗风寒湿邪痹阻肌表的风湿痹病。风湿之邪留着肌肉，阳虚难化寒湿，故身体疼烦，转侧困难。因疼痛之剧，故言疼烦也。桂枝辛散，通阳解肌，祛在表之风邪；附子辛热，温经扶阳，逐在经之湿邪；生姜散寒走外；炙甘草、大枣养正扶内。本方重用桂枝、附子，有散风止痛之效。本方不用芍药，因阴液未伤故，且芍药不利于行湿。桂枝附子汤是治疗风湿盛于肌表之主方。

（四）经方治痹

1.类风湿关节炎

患者，男，56岁。2年前无明显诱因出现双足底、多处手指关节和掌指关节疼痛。10月前因关节疼痛发作且加重，确诊为类风湿关节炎。现症见：双肩关节、多处手指关节、双膝关节、双足底部疼痛，晨僵，活动受限，阴雨天气或接触冷水则症状明显加重，疲乏，怕冷，余无明显不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。证属风寒湿痹，治以祛风散寒、除湿止痛。药物组成：附子30g（先煎），桂枝15g，白芍15g，防风15g，细辛3g，川芎15g，羌活15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，生姜15g，大枣10g，甘草6g。患者诉服药5剂后症状减轻，双肩关节、双手腕、多处手指关节、双足底部仍疼痛，活动无明显受限，疲乏，怕冷，余症同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。拟玉屏风桂枝汤治疗，服用5剂后，双手腕关节疼痛加剧，活动受限，余处关节疼痛缓解，疲乏，纳可，寐差，二便调，舌红，苔白腻，脉沉细。治以附子桂枝汤加减，组方同一诊。服药5剂后，患者疼痛缓解，以玉屏风桂枝汤善后。

初诊时患者多关节疼痛，阴雨天加重，疲乏，怕冷，乃风寒湿邪乘虚侵袭人体，痹阻经络关节，使气血运行不畅，不通则痛；舌淡红、苔薄白、脉沉细为寒湿伤阳之征。故中医诊断为痹病，证属风寒湿痹，治以祛风散寒、除湿止痛，方用附子桂枝汤加减。方中重用附子以温阳散寒、除湿止痛，彭江云［1］认为辨证准确的情况下重用附子疗效较好，但临床使用需注意其毒副作用，一定要先煎、久煎；桂枝、细辛、生姜、淫羊藿助附子温阳散寒；防风、羌活祛风除湿；白芍、甘草和营止痛；大枣、甘草顾护胃气；薏苡仁健脾利湿。组方诸症兼顾，故二诊时患者疼痛基本缓解，唯畏寒怕冷不解，此卫表不固所致，《灵枢·百病始生》曰“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，故以玉屏风桂枝汤加减以益气固表、调和营卫。三诊时患者疼痛复作，夜寐不安、舌红乃虚阳之征，苔白腻、脉沉细为虚寒之象。故仍处附子桂枝汤加减以温阳散寒，祛风除湿。服药后疼痛缓解，继服玉屏风桂枝汤，益气固表、调和营卫以善后。整个治疗过程四诊合参，以辨证施治为中心。症状缓解后以玉屏风桂枝汤顾护卫气，善后调理，以防诸症复作。

2.强直性脊柱炎

患者，男，29岁。5年前因腰背疼痛，诊断为强直性脊柱炎，近2年来胸背腰疼痛而影响正常行走。刻诊：颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重，恶风寒，口淡不欲饮水，大便溏，舌质淡红，苔薄略黄，脉沉。辨为寒湿阳虚夹热证，其治当温阳益气、逐寒止痛，给予乌头汤与桂枝附子汤合方加味，药用：麻黄10g，黄芪10g，生川乌6g，生草乌6g，桂枝12g，附子15g，生姜10g，石膏15g，生天南星12g，白芍24g，地龙12g，大枣12枚，炙甘草10g。12剂，第1次煎煮50分钟，第2次煎煮30分钟。二诊时，患者疼痛略有减轻，又以前方继续服用近80剂后，患者疼痛解除。

王付［2］根据颈、背、胸、腰、髋疼痛沉重、恶风寒的症状辨为寒湿，再根据舌质淡红、苔薄略黄辨为寒夹热，以此选用乌头汤与桂枝附子汤合方加味。方中生川乌、生草乌、附子、桂枝温阳逐寒，通络止痛；生天南星温阳化痰，通络止痛；麻黄、生姜发汗通经，散寒止痛；白芍活血补血，缓急止痛；地龙通络化瘀；石膏兼清郁热，并防温燥药伤阴；黄芪益气固表补虚；大枣、甘草益气和中，顾护脾胃。

3.坐骨神经痛

患者，女，25岁。久患风湿痹证，先是右侧腰腿痛，经治虽渐好转，但又出现左侧腰腿冷痛而拘急，天气冷时加剧，入暮尤甚，以致夜不能寐。近3个月来，腰腿冷痛月甚，且左腿有麻痹感，终日卧床，不能久坐，步履艰难，需人扶持，行走时左下肢跛躄呈侧弯状，舌淡苔白，脉象细弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝10g，熟附子10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚，白术15g。服上方3剂，每次药下须臾，即感全身温暖而微汗，腰腿痛稍见减轻，痛点游走，守上方加桑寄生30g、独活10g、防风10g、党参15g。再服二诊方5剂，每次服药后反应如前而汗出较多，白天腿痛明显减轻，入暮仍感痛甚，守一诊方加重白芍为24g，大枣为10枚，更加当归15g、鸡血藤15g、五加皮10g、威灵仙10g。再服三诊方5剂，腰腿痛续减，左腿麻痹解除，脚力渐增，能骑自行车。又服上方5剂，腿力更增，能够行走500米左右，白天腰腿痛很轻微，但入暮痛较明显，下半夜尤甚，守上方再进5剂。由于月经来潮，而腰腿痛甚，守上方加重当归为24g，白芍、鸡血藤、大枣各为30g，甘草为15g，更加桑寄生30g，独活、防风各10g。再服上方20剂，左腰腿痛渐除。最后仍守上方加黄芪、杜仲、续断、山药、狗脊等，更进20剂而痊愈。

万友生［3］治疗风寒湿邪侵犯肾之外府而内伤肾之中脏的腰痛症，采用桂枝附子汤加味，以扶阳祛散风寒湿邪获得良效。桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤和甘草附子汤皆可治疗伤寒风湿为患的疾病，只不过是表里病机各有偏重而已，从临床实际来看，三方时可合用，万氏临证常用桂枝汤加术、附治疗，疗效满意。

4.腰痹

患者，女，60岁。患者身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。遂按太阳证风湿论治，十余日痊愈。诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青黯，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附片60g（久煎，一个半小时），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g，4剂。上方连服4剂后，诸症悉减。再服4剂，基本痊愈。

范中林［4］认为本例诸症与桂枝附子汤证基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中州、和营卫，则三气除而疾自解。

5.膝痹

万友生［5］临证验案。患者，男，26岁。腰膝痛2年，怯寒，容易感冒，口淡乏味，不渴，食不香，舌苔白润，脉沉细弱。投以桂枝附子汤加味：熟附子三钱1，桂枝三钱，白术八钱，炒白芍五钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣五枚，骨碎补五钱，桑寄生一两，杜仲五钱，续断五钱。连服五剂，时自微汗出，腰膝酸痛明显减轻，虽阴雨天寒而痛不加剧（过去阴雨天寒必加剧），腿力渐增，但大便软烂不成条，夜难入寐。二诊守上方加生黄芪一两，党参五钱，云茯苓五钱，首乌藤五钱，合欢皮五钱，再进七剂，腰膝酸痛减去大半，胃纳好转，天亮睡醒仍自微汗出。三诊仍守上方更加生龙牡各一两，制乳、没各五钱，木瓜、生薏苡仁各五钱，再服五剂，腰膝酸痛全除，近日虽因事久坐半天也不觉痛，知饥食增（每餐能食四五两2），但仍不很香，脉力渐旺。四诊再守原方服五剂，诸症悉除，只是夜寐较差而已。最后用二诊方十剂，如入红参一两，鹿茸五钱，枣仁五钱，蜜丸长服以巩固疗效。

6.痛痹

患者，男，51岁。患风湿性关节炎已12年，近时发作颇剧，两膝关节肿痛尤甚，形寒怕冷，腰亦酸痛，行走需扶杖，大便溏薄，纳差，易感冒，苔白润，脉沉弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝12g，附子12g，杜仲15g，桑寄生30g，黄芪24g，防己9g，防风9g，当归9g，生姜3片，炙甘草6g，大枣4枚。初服7剂后，患者腰腿疼痛大减，续方14剂后，可以去杖行走。

姜春华［6］辨证本例痹证属于阳虚的风湿证，故用桂枝附子汤加味。附子有温经止痛作用，与桂枝同用可散表中风湿。本例痹程已久，气血不足，故用当归补血汤扶正，加防风、防己以祛风湿，加桑寄生、杜仲滋益肝肾。全方解表温里，祛寒止痛，活血通络，养血荣筋，达到逐邪而不伤正、扶正而不恋邪的目的。

（五）经方体悟

桂枝附子汤用于治疗风湿相搏于肌表之痹证，尤其适合风寒湿邪较盛兼有阳虚的患者。本方与桂枝去芍药加附子汤的药物组成完全一样，但桂附之量颇大，与风湿痹病颇为合拍。本方桂枝用量较大，达四两之多，则可祛在表之风湿邪气。附子辛散大热，能走表里，除表里之湿盛。本方的辨证要点为恶风寒，身体疼烦，不能自转侧，不喜冷饮，舌淡红，脉浮虚而涩或脉象微。如有内热的症状，如口苦，喜冷，脉象实大洪数，则本方不宜使用。桂枝去芍药加附子汤中桂附量少，大枣和甘草甘缓之性较甚，长于缓补，对于风寒偏盛的痹病不太适宜。临床则可依据辨证的结果，风邪胜者，加用羌活、独活、防风等。寒邪胜者，加大桂枝、附子的用量或加入乌头，亦可加用细辛等药以提高疗效。腰部酸软疼痛者，加用淫羊藿、巴戟天等。

（六）经方验案

患者，男，48岁。右肩关节疼痛1年，加重3天。患者长期骑电动车，常感双膝及肩关节疼痛畏寒，近1年来症状加重，右肩关节较甚，活动稍有受限，遇阴雨天则疼痛难忍。曾经口服中药及针灸治疗，症状可以缓解，每因天气变化而病情反复。3天前，因天气炎热，患者夜间开空调入睡，右肩外露当风，导致疼痛难耐，活动显著受限，动则痛剧。患者鼻塞，微恶风寒，胃纳欠佳，面色㿠白，舌淡红，苔白润滑，脉浮紧，重按无力，诊断为风寒湿性关节炎（风寒痹阻），处方：桂枝15g，炮附子10g，羌活10g，防风10g，威灵仙15g，炙甘草10g，大枣4枚，生姜3片。服用5剂后，患者疼痛减半，精神食欲转佳，予以上方加减化裁，继服7剂而愈。

参考文献

［1］肖勇洪，吴云峰，何承业，等.彭江云辨治类风湿关节炎经验［J］.山东中医杂志，2017，36（9）：780-782.

［2］王付.乌头汤合方应用札记［J］.辽宁中医杂志，2010，37（11）：2240-2241.

［3］王鱼门.万友生医案选［M］.北京：中国中医药出版社，2016：67-69.

［4］刘元苑，林霖，伍悦.赵守真、祝味菊、范中林三家医案［M］.北京：学苑出版社，2009：173-174.

［5］万友生.伤寒知要［M］.北京：中国中医药出版社，2016：209.

［6］姜春华，戴克敏.姜春华经方发挥与应用［M］.北京：中国中医药出版社，2012：249.