二、乌头桂枝汤

（一）经方原文

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

乌头桂枝汤方

乌头

上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚

上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

（二）经方功效

解表和营，温里止痛。

（三）经方释义

历代医家认为寒凝血滞、营卫不和是本方证的主要病机。寒气内结，阳气虚衰，不能通达于四肢，故手足逆冷，寒冷之极，则见麻痹不仁。外寒之邪，痹阻肌表，阳气被郁，营卫不和，故见身体疼痛。病属阴寒内盛为主，兼有外寒束表，表里皆寒，内外俱病。如单以解表或温里及针刺之法是难以奏效的，故以乌头桂枝汤峻猛之剂，表里两解，散寒止痛，调和营卫。方中乌头大辛大热，温经散寒，以祛痼寒；桂枝汤调和营卫，发散表邪，更助乌头温通血脉；蜂蜜与乌头同煎，一者可减其毒，缓其性；再者起温运中宫作用，助乌头以散里寒。本方治里为主，治表为辅，表里兼治，共奏温中散寒解表之功，是治疗寒凝血滞、营卫不和的重要方剂。

（四）经方治痹

1.坐骨神经痛

患者，男，42岁。左下肢痛酸重木2年。患者系渔民，又因涉水捕鱼，宿疾复发，左下肢从髋至足背间歇性剧痛，痛沿坐骨神经循行部位，甚或呈放射性剧痛和麻木，下肢不能伸直，行走难，足着凉地如触电一般难受，舌淡白薄苔，脉沉细，证属寒瘀湿痹，投“寒瘀湿痹汤”治疗：生川乌（均切厚片，粉末弃之，不需先煎）10g，桂枝、炒白术各30g，白芍50g，甘草15g，干姜10g，威灵仙30g，白酒250g。酒水各半浸泡2小时后，加水同煎60~70分钟（久煎毒减），每日煎服2剂。治疗3日后，患者诸症消失。嘱购全当归、老鹳草每日各30g水煎服，以善后巩固。

原发性坐骨神经痛多呈放射性剧痛和麻木，患肢不能伸直，审舌淡苔薄白，脉沉细，且每晨剧痛较重，盖寒主收引，故患肢不能伸直，究其剧痛，病多在筋，晨起痛重亦属寒瘀证候，朱良春［1］选用乌头桂枝汤合甘草附子汤化裁，拟定“寒瘀湿痹汤”治疗该病疗效显著。乌头桂枝汤，乃桂枝汤得乌头则温里、温表之功力更大。大剂量白芍补中能泻，收中能散，柔中能疏，敛中能利，凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛，对证用之，无不获效。使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛、通经脉的佳效，也赖酒水同煎，白酒辛甘大热，可活血行气，壮神御寒，扩张血管，促进血液循环。

2.血栓闭塞性脉管炎

患者，男，31岁。左足疼痛加重，夜不能寐，间歇性跛行，患者面色萎黄，精神疲惫，食欲不振，腹胀便秘，左下肢肌肉萎缩，左大趾干硬，趾端破溃，趾甲厚脆，局部颜色苍白，左趺阳脉极弱。寸口脉沉而弱，舌质淡白。6年前有下肢受冻史。辨证为寒凝血滞，脾阳虚衰。治以温阳祛寒，温经活血，温补脾阳。处方：一方：制川乌头10g，桂枝9g，白芍9g，蜂蜜20g，生姜9g，大枣4枚。二方：厚朴12g，干姜9g，桂枝10g，附子10g，大黄6g，炙甘草6g。三方：当归20g，丹参20g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，桂枝10g，土鳖虫6g（研末冲服）。四方：党参13g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏9g，木香6g，砂仁6g，藿香6g，生姜9g，大枣4枚。上方按顺序各服1剂，反复4轮。二诊时，患者食欲增加，腹胀便秘已除，精神转好，大趾端溃疡仍未愈合，此虽阳气渐复，但气血尚衰，治以温经通脉，补养气血，又投人参养荣汤。5方反复10轮。三诊时，患者左大趾硬皮已脱，趾端溃疡愈合，已能从事劳动，继以补益气血、温通经脉，巩固疗效。

门纯德［2］运用乌头桂枝汤配合当归四逆汤治疗血栓闭塞性脉管炎临床效果满意。寒凝血滞型脉管炎，患者肢端怕冷，触之冰凉，遇冷疼痛加重，夜间疼痛剧烈，甚至出现坏疽，肢端溃烂脱落。门氏认为此为阳虚寒凝，气血瘀阻，而阳虚寒凝为本，气血瘀阻为标，治疗应“先温后通”，温补阳气与活血化瘀并治。但需注意，温阳需本阳与标阳兼顾，活血化瘀需与补气养血同行。故先以乌头桂枝汤温阳祛寒，继以当归四逆汤温通四末，在此基础上施以“活血汤”（经验方）活血化瘀，以养荣汤补气养血善后。以上四方轮回服用，阳气渐复，寒凝渐消，瘀血化而新血生。若单独服用乌头桂枝汤，则恐有化燥伤阴之嫌，乌头中毒之虑；只用当归四逆汤则药力单薄，难以收效。若一味活血化瘀而不补阳温经，则舍本逐末，更难见疗效。

3.风湿热

患者，男，56岁。周身关节疼痛已历4年有余，诊断为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷则疼痛加剧，两腿可见红斑结节，查血沉70mm/h，抗“O”正常，舌苔薄腻，舌质偏淡，脉细。证属风寒湿痹，乃风湿活动而体质偏虚者，治宜温经通络。处方：制川乌（先煎）10g，桂枝（后下）8g，全当归10g，淫羊藿15g，寻骨风20g，豨莶草20g，徐长卿15g，生甘草5g。服药8剂后，患者关节疼痛较平，仍觉疼痛走窜不定。红斑结节明显减少，此乃佳象，舌苔白腻，脉细。上方加炙蜂房10g，炙全蝎（研末分吞）2g。继服6剂后，复查血沉已降为21mm/h，周身关节痛趋定，腿部红斑结节消失，再服10剂痊愈。

朱良春［3］善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。川乌温经定痛作用甚强，朱氏临证时，凡寒邪重者用生川乌，寒邪较轻而体弱者用制川乌，强调其用量宜逐步增加，一般成人每日量由3~5g开始，逐步加至10~15g，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著，重证可同时使用。用时须将乌头先煎半小时以减其毒性。朱氏指出“乌头对于关节疼痛，确有疗效，但局部灼热红肿，或兼有发热、口渴等症状，而属于热痹者，则皆非所宜”，并初步验证，对寒痹患者用川乌、桂枝、淫羊藿等品，似有降低抗“O”、血沉之效。

4.幼年特发性关节炎

患者，男，7岁。持续发热11个月，诊断为变应性亚败血症，多方治疗乏效，发热不退。诊见高热40.7℃，但有时降至35℃左右。满身有红疹，四肢关节疼痛较甚。面萎，食少，舌淡胖，脉洪大无力。证系寒凉太过，冰伏其邪。先予甘草附子汤小剂试服，不料两剂后，其家属欣喜告曰：热势大挫，关节疼痛亦减。于是坚定投用辛温重剂，药用桂枝、炙甘草各6g，白芍15g，生姜3片，红枣4枚，川乌头10g，蜂蜜25g。以蜜先煎乌头20~30分钟，再将乌头入水煎，30分钟后纳入桂枝汤同煎。进退16剂，体温恢复正常，诸症悉退，未再发。

门纯德［4］曾谓虽然病热，但阴寒之体，不避辛温，而切不可陈陈相因，株守“以寒治热”之教条。门氏善用温阳法治疗杂病，乌头桂枝汤即为主方之一。表寒逆冷四肢不仁者，如风湿性、类风湿关节炎用之可取良效。

5.痛痹

患者，男，44岁。双下肢肌肉关节剧痛1年余。患者双下肢肌肉关节剧痛，凉冷加重，双脚麻木，腰酸，眠差，夜尿多，每晚4~6次。舌紫黯，苔白腻，脉沉。辨证：寒湿下注。治法：温阳散寒，除湿止痛。处方：乌头桂枝汤加减。制川乌、制草乌各9g（先煎2小时），麻黄9g，桂枝9g，白芍15g，当归15g，鸡血藤30g，络石藤30g，首乌藤15g，五加皮9g，薏苡仁60g，牛膝9g。7剂后疼痛大减，加减服用20剂，疼痛基本消失。后改水丸服半年，痛麻木凉等症状消失。

患者痹痛因于寒湿，故仝小林［5］以乌头桂枝汤温阳散寒、通络止痛为主方治疗，疗效显著。其中川乌、草乌则根据疼痛的轻重，用量在15~60g，且需先煎2小时以上，以减轻毒性；白芍缓急止痛；麻黄、桂枝使寒从腠理而出；重用生薏苡仁使湿从下出；寒湿日久成瘀，用当归、鸡血藤、络石藤、首乌藤以活血通络止痛；牛膝以补肾。全方共奏散寒除湿、通络止痛、温阳补肾之功。

（五）经方体悟

乌头桂枝汤原为治“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治”而立，从条文看，虽为治“寒疝”两解表里寒邪之方，但从病机和症状分析，又与风寒湿邪侵入人体致肌肉、筋脉、关节痛麻重着之痹证极为相似，故此方亦可用于顽固性寒湿痹病的治疗。本方中桂枝汤可调和营卫，解肌发表；乌头，可单用制川乌或制草乌，亦可川草乌头同时使用，具有较好的温经祛寒、通络止痛功效。乌头桂枝汤可使营卫和而腠理密，阳气通而痹阻宣，寒湿除而痹痛止，诚为治疗顽固性寒湿痹痛的良方。本方与桂枝加附子汤组成接近，均是桂枝汤加减而成，一加乌头，一加附子，所治之病亦有区别，桂枝加附子汤功在调和营卫，补阳敛汗；乌头桂枝汤重在解表和营，温里止痛。乌头长于散寒止痛，附子功在温经回阳。对于沉寒痼冷兼有表寒者，病深难愈，一般药物很难奏效时，须采用乌头桂枝汤治疗。方中乌头（制川乌、制草乌）的使用尤为重要，量少则效乏，量大又恐中毒。故在临床使用时，当从小剂量开始，逐渐增加用量。川乌、草乌均可运用于本方，鉴于川乌毒性较草乌略小，可先予川乌治疗，再视病情进退，考虑使用草乌或川草乌同时使用，以提高疗效。减少乌头毒性的关键重在久煎，如配伍蜂蜜、防风、甘草亦有减毒的作用，可做临床参考。

（六）经方验案

患者，男，61岁。周身关节疼痛5年，加重1月。患者长期在冷库工作，感受寒邪较甚。近5年来自觉周身关节疼痛，四肢不温，畏寒明显，尤以双肩、肘、膝关节较甚，膝关节冷痛尤为突出，夜间亦须着护膝方能入睡，关节屈伸不利，患者诉有冷风往膝关节内吹的感觉。曾在多家医院接受风湿类疾病的相关检查，均无阳性结果。经针灸、理疗和中药等治疗，均无明显改善。1月前，因感受风寒以后，患者诸症皆加重，冷痛感觉明显，严重影响生活遂来就诊。舌质淡，苔白稍腻，脉沉。诊断：痛痹（寒湿痹阻）。予以乌头桂枝汤加味治疗：制川乌6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣6枚，牛膝15g，鹿衔草15g。服用1周后，患者冷痛感稍有减轻，精神有改善。遂守上方，增加制川乌用量至10g，加补骨脂15g、骨碎补15g。前后调理月余，患者症状逐渐好转。

参考文献

［1］邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗坐骨神经痛廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验（48）［J］.辽宁中医杂志，2003，30（12）：955-956.

［2］苏润泽.门纯德教授治疗血栓闭塞性脉管炎学术经验［J］.中国民间疗法，2010，18（6）：8-9.

［3］陈淑媛，张肖敏.朱良春老中医治疗痹证的经验［J］.中医杂志，1980，21（12）：15-18.

［4］卢祥之.顾兆农、门纯德临床经验鳞爪［J］.江苏中医杂志，1986，18（12）：1-3.

［5］王青，杨映映，刘彦汶，等.诸寒湿郁久治不愈皆属于瘀——仝小林教授对寒湿郁久致瘀病机探讨［J］.吉林中医药，2018，38（4）：398-401.