第一章　医疗机构篇

案例一　疫情期间运用全病程管理推进“互联网+医疗服务”持续发展

推荐单位：中南大学湘雅医院

为推进分级诊疗政策落地、加强医联体建设，中南大学湘雅医院雷光华院长于2015年在全国首创并提出“全病程管理”全人全周期卫生健康服务新理念，并于同年6月正式启动全病程管理项目。在传统“互联网+医疗服务”仍停留在线上问诊的健康咨询层面时，中南大学湘雅医院已开始思考如何实现垂直的疾病管理，建立体系化的健康档案和随访机制。针对转诊不畅等问题，需要打破院际信息壁垒。中南大学湘雅医院与第三方公司共同研发了全病程分级诊疗管理平台、医疗客服集成平台和健康管理在线服务系统等全病程管理系统平台三大应用工具，并在中南大学湘雅医院及湘雅医联体机构开展了全病程管理服务。

一、背景与目的

（一）背景

在传统医疗模式中，医院和医护人员仅在患者各个病程节点上发挥作用，随着人们对医疗卫生服务要求的日益提高，传统的片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今患者的需要。如何提供系统、连续的健康服务，是亟待探索和实践的命题。

同时，患者离院后与医院失联，依从性差、失访率高，是目前慢性病管理“短板”所在。如何实现让患者遇到问题能及时得到指导，医护人员高效进行院后随访和干预，确保患者依从性与随访的有效性是医院管理的重要研究内容。医疗机构之间的转诊通道不畅、协同效率低，传统转诊流程和信息沟通方式已不适应医改目标需求，急需借用互联网手段，形成有效衔接的联动机制。此外，分级诊疗信息化建设尚不完善，存在机构间“信息化孤岛”情况严重，开放、整合的医疗信息平台不足，医疗服务信息不畅通等情况。

通过全病程管理，运用互联网信息技术梳理就医流程环节并进行持续优化，促进传统片段式、分散式的医疗服务转变为闭环式的全人全周期健康管理模式。通过全病程分级诊疗管理平台、医疗客服集成平台、微信公众号和APP开展双向转诊、远程健康管理、个案管理、线上咨询等工作，为患者提供预约挂号、院前疾病精准咨询、疾病周期性管理、院后远程追踪管理等服务，如图1-1-1。

（二）目的

全病程管理是以跨区域、跨团队（医师、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）全程协作管理方式，运用“互联网+”信息技术构建全病程管理系统，通过“线上+线下”“院内+院外”的模式，由个案管理师全程介入跟进，建立贯穿院前、院中、院后为患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。全病程管理从院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访到远程健康管理等环节为需要长期管理的患者提供有效的连续服务，如图1-1-2。

期望通过全病程管理实现以国家政策为导向，优化医疗服务体系，使医疗资源合理利用，缩减医疗费用支出的目标；以促进医院发展为目标，实现高效分级诊疗，多方服务整合，提质增效，建立良好生态圈；让医师有序精准医疗，拥有高忠诚度优质患者群，有利于积累科研数据，提高医疗水平；让患者享有连续有效治疗，拥有完整健康档案 ，帮助降低就医成本。

二、主要做法

（一）组织架构

全病程管理是以病友服务中心（医务社工中心）为牵头组织部门，由全病程管理工作指导委员会进行业务指导，网络信息中心、医务部、护理部、事业发展中心、临床各科室共同参与，依托康智健康科技（上海）有限公司，向中南大学湘雅医院及湘雅医联体机构开放全病程管理系统平台，开展全病程管理服务。

（二）工作思路

全面实施全病程管理项目；建立双向转诊全信息化通道；做好优质病种管理并收集完整随访数据；提升各级医院运营管理效率；建立良好的医患友好生态体系。实现两个统一：线上线下服务连续统一，院内院外诊疗一致统一。完成三个对接：各类医务人员和患者全方位对接，医院服务全流程对接患者，上下级医院之间转诊和专病管理对接。

（三）具体举措

根据新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情期间的防控要求，为避免人群聚集、减少交叉感染的风险，中南大学湘雅医院延迟春节开诊时间并关闭部分专科门诊。这一举措有效遏制了疫情的进一步扩散，但同时也引起患者就医不便。

为解决患者就医难题，全病程管理团队迅速应对，依据《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》要求，在湖南省率先开通线上问诊服务，贴心为患者排忧解难。患者关注“全病程管理-智医在线”微信公众号后，即可精准对接医院专家团队进行疾病咨询。具体对策有：

1.主动响应、多方宣传、高效服务

紧跟医院总体部署，充分发挥“互联网+”的优势，迅速推进全病程管理线上咨询工作。个案管理师联动各专科医、护、技人员，快速上线全院专科专病线上咨询服务；扩充服务范围及内容，优化工作流程，提高效率，开展视频问诊、多学科线上会诊、周期性随访等系列服务。通过官网、公众号等多渠道进行宣传，线上线下联动解决疫情期间患者就医难题。疫情期间发布患者就诊指导、疫情防护注意事项及各专科疾病健康指导的新闻通讯及公众号推送文章30余篇。

2.线上咨询——解决新冠肺炎疫情期间患者就医难题

对“全病程管理-智医在线”服务平台功能进行5个方面优化：①完善问诊咨询知识库，提高线上智能问诊效率，累计收录13 187条问诊知识，知识库匹配度高达82.87%；②开放线上视频问诊功能，便于专家团队直观了解病情，高效进行就医指导；③整合优质医疗资源，针对复杂疑难杂症，开展线上多学科会诊，为患者制定最优治疗方案；④上线“智医药房”，推进处方流转平台建设，为患者提供网上购药的便利；⑤开通肺炎自诊和疫情风险评估功能，帮助有需要的患者进行疫情评估。

3.远程健康管理新模式，使出院患者“家门口康复”

以“线上+线下”“院内+院外”方式开展“个案管理+全病程照护”的远程健康管理服务，疫情期间个案管理师联合医疗团队为专科疾病患者制定复诊管理计划，对疾病进行周期性管理，通过院后远程追踪管理，给予用药、康复、营养指导，从而提高患者就医依从性，有效提高疾病治愈率，远程健康管理平台患者平均满意度达99%。

典型案例：患者文某，女，65岁，于2019年5月20日在中南大学湘雅医院妇科门诊就诊，诊断为卵巢恶性肿瘤，纳入妇科肿瘤全病程管理，个案管理师协助完善相关检查后入院行手术。术后由个案管理师评估后通过全病程分级诊疗管理平台转诊至衡阳市第一人民医院进行伤口换药、营养支持等治疗，并制定卵巢肿瘤院后管理路径共计24个阶段性跟踪随访。疫情期间患者于2020年2月26日第9次入住中南大学湘雅医院，目前跟踪第20阶段治疗与复诊治疗管理，总计通过全病程分级诊疗管理平台转诊1次，复诊管理7次，床位预约7次，远程健康教育5次，线上咨询6次，节约在院周期5天（入院前完善心脏彩超、胃镜、肠镜等检查），为患者节约费用约1 000元/次（交通、住宿、饮食等费用），节约就诊等候时间约24小时/次。

4.双向转诊，确保疫情期间患者延续医疗

目前，中南大学湘雅医院转诊签约合作机构161家，全院76个科室及门急诊开展双向转诊工作。在2020年2月疫情期间，医院为配合疫情防控工作，减少床位开放。为保证病情稳定患者顺利转至基层延续治疗护理，医护团队和个案管理师通过全病程分级诊疗管理平台实施院后转诊、随访和照护，有15个临床科室38个患者顺利转至基层医院，18个患者按照专科疾病定期治疗方案通过全病程分级诊疗管理平台上转至中南大学湘雅医院规律住院治疗。

2020年2月14日习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议指出，要持续加强全科医师培养、分级诊疗等制度建设，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接，健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制。中南大学湘雅医院首创的全病程管理服务，借助全病程分级诊疗管理平台、医疗客服集成平台、微信公众号等信息技术手段，建立横跨院内HIS电子病历系统、床位预约系统、各医联体成员单位的桥梁式全病程健康管理平台，实现医联体机构间的互联互通、信息共享和对患者全程、精准、连续的服务。

三、成效与亮点

通过多年持续探索与实践证明中南大学湘雅医院全病程管理做法契合国家相关政策及健康中国战略，深度拓展“互联网+医疗”服务内涵，形成了具有湘雅特色的卫生健康服务新模式，在全国范围内取得了较好反响。

（一）理论创新和管理革新

1.构建医护、个案管理师、管理者及院外机构跨团队合作的闭环管理服务模式。

2.引入个案管理师作为医患桥梁，实现患者就医全程、全人管理，形成连续性动态管理的全程电子健康档案；通过个案管理实践，不断优化个案管理工作制度与流程，积极探索个案管理标准化路径，完成6个单病种院后管理路径和单病种作业指导书。自2019年12月起，通过专职个案管理师指导兼职个案管理师，与医务部、护理部共同开展医护患一体化临床路径，目前入径病种达10个。

3.借助云平台，形成医联体和各合作机构各司其职、各取所需的协作生态圈。

（二）远程健康管理成效显著

2018年3月至2020年6月，远程健康管理上线62个专病管理团队，覆盖38个病房，16个门诊，总累计收案5 700人次，总累计线上咨询服务168 268次，精准实施全病程个案管理17 100人次，使患者享受到“院前、院中、院后”的全人全程连续医疗服务。人均缩短就医等候时间24小时/次，人均节省就医额外费用1 000元/次。

（三）双向转诊持续推动分级诊疗

通过各方面积极推进，中南大学湘雅医院初步形成可复制、可推广的双向转诊模式，双向转诊数据稳步提升，转诊签约合作机构达161家。2019年1月至2020年6月，双向转诊总人次为26 562人次，其中门急诊及住院患者下转总人次为25 379人次；经全病程分级诊疗管理平台上转门诊和上转住院总人次为1 186人次。

（四）疫情期间在省内开通线上咨询服务

2020年1月28日至2020年6月30日，通过全病程管理平台开展线上咨询的专科达76个，参与线上问诊的376名医护人员和管理人员中，高级职称160名、中级职称140名、初级职称76名，分别占42.6%、37.2%、20.2%。累计受益患者40 733位，咨询总服务人次达67 957次（其中义诊服务人次26 360次），平均5分钟接通率91.5%，平均好评率99%。

（五）打造服务标杆，形成湘雅品牌特色

2019年10月，以中南大学湘雅医院作为主委单位牵头的中国健康管理协会个案管理分会正式成立，目前已成功举办全病程管理全国会议3次，举办个案管理实操研习班2期。

下一步将继续拓展“互联网+医疗健康”全病程管理，重点做好康复期患者下转后的指导。结合新形式下互联网问诊相关政策，进一步完善线上咨询制度和标准，规范网络问诊术语，确保网络咨询有序、严谨，规避医疗纠纷风险。进一步拓展全病程管理在医联体专科联盟的服务应用。加强医院个案管理师队伍建设，提升个案管理品质及内涵。继续保障双向转诊工作在疫情期间稳步推进。