第一节　重症护理与重症监护室专科护士的发展历程

重症护理学是在长期的护理实践过程中总结经验逐步形成的，与重症监护室（intensive care unit，ICU）的兴起和发展紧密相关。随着重症医学的不断发展，对ICU护士的素质和能力提出了更高的要求，ICU专科护士的需求与日俱增。

一、重症护理的发展历程

早期的监护理念源自现代护理学的创始人南丁格尔（Nightingale F，1820—1910），她曾撰文提到，应该为外科手术后的患者建立单独病区。1854—1856年，英、俄、土耳其在克里米亚交战时期，前线战伤的英国士兵死亡率高达42%以上，南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护，使死亡率明显下降至2%左右。在第二次世界大战期间，欧洲各地纷纷建立创伤治疗中心，救治许多战伤和失血性休克患者，并促进了创伤与休克的基础和临床研究，从而形成ICU病房的原始模式。重症护理真正得到发展始于20世纪50年代初期，当时北欧发生了脊髓灰质炎大流行，许多患者伴有呼吸肌麻痹，不能自主呼吸。当时组建了呼吸治疗单位，把抢救器械和危重患者集中在一处，通过气管切开、畅通气道和肺部人工通气进行救治，使病死率明显下降，堪称是世界上最早的用于监护呼吸衰竭患者的“监护病房”，从而促进了重症监护在欧美地区的发展。1956年美国巴尔的摩德莫医院麻醉科医生Peter Safar也建立了一个较为规范的综合性监护病房，并命名为重症监护病房。1969年美国创立重症加强护理学会。1971年正式命名为美国重症护理学会（American Association of Critical Care Nurses，ACCN），并出版《美国重症护理杂志》。

在我国，早期只是将危重患者集中在靠近护士站的病房或急救室，以便于护士密切观察与护理。20世纪70年代末期，改革开放政策使危重症医学从国外引进成为可能。1984年北京协和医院率先按照现代危重症医学的概念和欧美等国家的模式建成综合性ICU。第一批ICU在几家教学医院相继成立。20世纪80年代，我国部分大医院紧跟世界医学发展的潮流，开始建立ICU。中华护理学会成立了危重症护理学专业委员会，我国香港特别行政区成立了香港危重病学护士协会，促进了重症护理在香港的发展，加强了与内地ICU的联系。中华护理学会等学术团体多次举办重症监护治疗学习班，组织学术交流活动，加强重症护理队伍建设。许多大型医院相继设立ICU，以适应危重症医学发展的需要。1991年北京协和医院陈德昌教授主持了由卫生部规财司举办的第1期ICU培训班，由此拉开了国内ICU培训的序幕，并逐渐为国内ICU的发展基地培养了一批骨干力量。到20世纪90年代中期，ICU作为三级甲等医院检查的必备条件，促使ICU建设进入快速发展阶段。2002年，北京护理学会受北京市卫生局委托与香港危重病学护士协会联合举办了第一届全国性的“危重症护理学文凭课程班”，为期3个月，率先在全国启动ICU专科护士的资格认证工作。随后上海、浙江、江苏等地也相继开展ICU专科护士的培训。2005年，中华医学会重症医学分会成立，为进一步确立我国危重症医学学科地位及持续快速发展注入了新的活力，并陆续制订了多项指南和指导性意见；2008年，经中华医学会重症医学分会申报，国家标准委员会批准，重症医学专业获得二级学科号（320.58），重症医学成为我国迄今为止最年轻的学科之一。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，2009年卫生部根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，印发了《重症医学科建设与管理指南（试行）》，对重症医学科建设和设置、仪器配置、人员要求等进行了明确规范并提出了建设性指导意见。

随着医疗系统的发展，危重症护理的领域也不断地拓展。ICU作为重症医学专科的临床基地，集中了危重患者、高端医疗仪器设备和熟练掌握先进救治手段的医护人员，为重症患者及时提供系统的、高质量的生命支持和医学监护。随着医学、护理学理论和技术的发展，ICU的护理工作已经成为体现高级护理技术和衡量医院护理质量的一个重要指标。科技与各种仪器的更新也对ICU护士队伍的综合素质和专业技能提出了更高的要求。

随着重症护理专科的快速发展及优质护理服务的深化，我国护理事业迎来了新的机遇。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》将重症护理列为我国“十二五”期间重点发展的五个专科护理领域之一，并提出了具体要求：争取到2015年，在全国建立10个国家级ICU专科护士培训基地，开展对临床专科护士的规范化培训，加大对专科护士的培养，并提出到2015年，培养重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室等临床专科护士2.5万名。根据《中国护理事业发展规划纲要（2016—2020年）》的要求，我国将继续加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。

二、ICU专科护士的发展历程

ICU专科护士是指在重症监护领域具有较高的理论水平和实践能力，能熟练应用重症专科护理理论和技能独立解决重症专科护理中的疑难问题，专门从事重症专业护理，具有丰富临床经验的临床注册护士。

国际护士协会定义专科护士：作为一名注册护士，她/他拥有深厚的专科知识、复杂的决策能力和扩展临床事务的能力，她/他的特征受所处国家或地区执业条件的影响。目前，美国、加拿大及澳大利亚等国家已经形成比较成熟的ICU专科护士培养和资格认证体系。1975年，美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）成立了资格认证有限公司，开始进行急重症监护护士资格（critical care registered nurse，CCRN）的认证。截至2002年底，美国已有超过40 000名持有CCRN资格证的护士在神经内科、儿童或成人ICU工作。美国的资格认证要求为注册护士或高级实践护士，且有护理硕士学位；在2年内直接护理危重症患者达到1 750h，其中875h的护理必须是在申请前的12个月完成；通过认证考试，考试采用计算机考试，80%为临床评判，20%为专业护理和伦理道德实践。加拿大ICU护士的资格认证由加拿大护理学会进行，对具有2年以上的危重症护理工作经验的护士进行认证，认证有效期为5年，需具备硕士及以上学历，并具有危重症护理实践经验。

1993年，日本护理协会成立了专科护士认定制度委员会，并开始在重症护理、糖尿病护理、感染性疾病护理、癌症护理、社区护理和精神护理等13个护理专科领域培养专科护士。日本的资格认证制度由日本护理学会实施，具体为：具有硕士学历和5年以上的临床实践经验，在6个月内完成600h的课程，通过护理学会的考试，获得护理学会颁发的ICU护士资格证书。

我国的重症专科护士的资格认证工作起步较晚，暂未形成全国统一的资格认证制度。2002年至2004年，中华护理学会、香港危重病学护士协会、协和医科大学护理学院联合举办了“危重症护理学文凭课程班”，两批共培养120名ICU专科护士。随后北京护理学会受北京市卫生局委托开始筹备和启动ICU专科护士资格认证工作。《中国护理事业发展规划（2005—2010年）》明确提出，要开展重症监护专科护士培训，并在《专科护理领域护士培训大纲（2007）》中制订了ICU专科护士培训对象、方法、内容和考核标准，培训重点在于培养重症监护必备的知识和技能。

ICU专科护士作为高级实践护士之一，根据专科护士的培训目标，培训课程应涉及重症监护高级专科护理及重症监护临床实践。培训内容应包括：重症监护管理及专科进展；ICU专科护士发展趋势及护士核心能力培养；CPR（cardiopulmonary resuscitation，心肺复苏术）进展与重症监护（急救）技术；危重症患者的评估与监测技术；ICU护理的新思维、新业务、新技术；危重症患者应急预案及心理护理；重症监护护理安全与职业防护；机械通气与人工气道的管理；ICU院内感染控制；重症患者的镇痛、镇静治疗与监护等。在临床实践部分，应注重知识、能力、素质的全面协调发展，加强操作能力的训练，突出临床思维能力的培养，重视护士的观察能力、预测能力、判断能力、语言表达能力、分析和处理问题的应变能力的培养，将临床实践能力的培养贯穿于临床实践教学的全过程。

专科护士在改进医疗服务质量、缩短住院时间、降低医院费用、减少并发症的发生率中都能起到积极的作用。ICU专科护士在临床中的主要工作任务包括：高质量的护理服务；多人群的教育工作；及时、有效地指导和咨询；专业性地沟通和协调；注重临床质量的管理工作及符合临床需求的研究工作。我国的ICU护理专科发展存在的问题包括：全国各地区域发展水平不平衡；管理模式不健全；缺乏规范化的管理指南；专业人员比率低；专业技术水平参差不齐；专科培训体制不完善；危重症监护的实用性、循证研究相对较少等。我们要充分认识自身发展的局限性和遏制我们前进的突出问题，加快ICU专科护理人才培养，积极加强团队建设，促进学科发展。