第2章 泌尿外科症状、体征的意义和初步检查

血尿Ⅰ：定义和分型

尿液中存在红细胞

肉眼血尿（visible haematuria；以前称“frank haematuria”或“gross haematuria”）是指患者或医生可以肉眼看见尿液中存在血，或尿液为红色或粉红色（或“可乐色”，偶见于急性肾小球肾炎）。

肉眼不可见血尿（镜下或试纸性血尿）

通过尿液显微镜检查或试纸检测确认尿液中含有血液。镜下血尿有多种定义，如每个高倍镜视野下有≥3个红细胞，或≥5个，或≥10个。由全科医生从社区送到医院实验室的样本具有明显的假阴性率（可能由于红细胞在运输过程中裂解）。

尿液试纸检测新鲜尿液样本的敏感度已经达到检测血尿的标准，已经认为不必进行常规的确诊性显微镜检。如果试纸检测血尿结果为1+或更多，则认为是有意义的，“微量”血尿被认为是阴性。溶血性和非溶血性试纸阳性尿液之间没有区别的，因为只要检测结果为1+或更多，就被认为是有临床意义的血尿。

尿试纸是检测尿液中的血红素（即检测尿液中是否有血红蛋白和肌红蛋白），而血红素通过过氧化物酶催化氧化邻甲苯胺产生一种蓝色复合物使试纸显色。试纸能够检测出一个或两个红细胞中血红蛋白的存在。

● 尿液试纸的假阳性：发生于有肌红蛋白、细菌性过氧化物酶、聚维酮和次氯酸盐存在时。

● 尿液试纸的假阴性（少见）：发生于有还原剂存在时（如维生素C阻断邻甲苯胺的氧化）。

镜下血尿或试纸性血尿是否为不正常？

在正常的尿液中可以出现少量的红细胞。尿液中红细胞排出量的正常上限为每24小时100万个（从健康医学生中得出）。对正常男性士兵连续12年中每年行尿液检测发现，其中40%至少出现过一次镜下血尿，并且15%至少出现过2次或者更多。短暂性血尿可能出现在剧烈运动、性生活或由于月经污染。

尿液中存在红细胞是正常的，这一事实也解释了为什么70%的镜下血尿或试纸性血尿“患者”，尽管进行了全面的泌尿系统检查（尿脱落细胞学、膀胱镜、肾脏彩超及静脉肾盂造影等）仍未发现明显异常［1］。也就是说，较大比例的肉眼血尿和较小比例的非可见血尿患者患有严重器质疾病。但因为除了进一步检查外，没有别的办法来区分试纸阳性血尿患者是否患有严重器质疾病，因此建议对所有试纸性血尿患者进行进一步检查。

哪些是有意义的血尿？

● 任何一次单次的肉眼血尿；

● 任何一次单次的症状性不可见血尿［在没有尿路感染（UTI）或其他暂时性原因情况下］；

● 持续的无症状性不可见血尿，定义为三分之二尿液试纸阳性（在没有尿路感染或其他暂时性原因情况下）。

暂时性（无意义的血尿）原因包括：

● 尿路感染：治疗尿路感染并重复试纸检测是否还存在血尿。根据尿液中白细胞和亚硝酸盐的检测阴性结果很容易排除尿路感染，若尿液中白细胞和亚硝酸盐检测结果阴性则应进一步排查血尿原因；

● 运动引起的血尿或少量肌红蛋白尿（肉眼或肉眼不可见的血尿）：在运动后间隔一段时间重复检测；

● 月经污染。

s-NVH和持续性a-NVH的初步检查

● 排除尿路感染及其他暂时性原因；

● 血肌酐或估计肾小球滤过率（eGFR）的检测；

● 随机尿液的尿蛋白检测（很少需要24小时尿液蛋白检测）*；

● 血压（BP）。

哪些患者需向泌尿外科转诊？

● 所有肉眼血尿患者；

● 所有s-NVH患者；

● 大于或等于40岁的a-NVH患者；

● 持续的a-NVH患者（定义为NVH的三分之二的阳性）。

对于小于40岁的a-NVH患者，若eGFR>60ml/min，血压<140/90mmHg，同时无蛋白尿（PCR<50mg/mmol或 ACR<30mg/mmol），当a-NVH持续时，建议患者每年进行eGFR、血压及蛋白尿检查，当出现VH或s-NVH，应转到泌尿外科进行膀胱镜检查和影像学检查。若eGFR<60ml/min，血压>140/90mmHg，或有蛋白尿（PCR>50mg/mmol或ACR>30mg/mmol），应转至肾脏内科。

*单次尿液标本的蛋白含量评估——蛋白质∶肌酐比率（PCR）或白蛋白∶肌酐比率（ACR）：当PCR>50mg/mmol或ACR>30mg/mmol时是有临床意义的蛋白尿。

参考文献

拓展阅读