文书与记录

英国皇家外科学院（Royal College of Surgeons）的指南规定，每份临床病历表应包括患者的姓名，出生日期和记录号。每一份病历登记记录都应该记录时间、日期并且签字（如SHO代表高年资住院医师、SpR代表专科注册医师），外科医生的姓名和职位应该用大写字母清晰地写在每一份登记中。外科医生也应该记录在外科医生查房或看到患者时，哪些其他医务人员陪同（例如“查房——专科注册医师（X先生）/高年资住院医师/住院医师”）。

同步记录是良好临床实践中重要的组成部分。医疗文书记录着患者的问题、对患者病情的调查、诊断、治疗及其结果。这些文件也是外科医生与病房护士之间和不同医疗小组之间沟通的渠道。为了使这种沟通安全有效，医学文件必须书写清晰。应该仔细检查这些文件内容，以备出现投诉和诉讼。如果记录没能保持准确而有意义，却记录下时间、日期和外科医生用大写字母的签名，那么外科医生将有可能会在这些病历中被批评。记录的水平可以间接衡量外科医生给予患者的关注程度。草率的记录可以作为治疗不周的证据，这样的文件完全不能对外科医生的行为提供证据！很不幸，像没有足够的时间来书写文书之类的辩解是不充分的，而且法院将把外科医生的医学活动记录缺失，理解为外科医生并没有做到所说的事情。

不要记录以后可能被理解为对患者或同事个人意见的内容（如不要评论个人的特点或习惯）。不要在患者的文书中开玩笑，因为这样的意见在外科医生将来被要求解释它们的时候，可能不会对外科医生有帮助，反而会使其难堪。

试着记录相关的情况。如对怀疑出血的患者，血压和脉率的记录是很重要的，但是一份详细的神经学病史与检查记录的相关性就较低了（除非怀疑患者有神经系统的基础疾病）。检查的结果应该清楚地记录在文书中，用红色钢笔更好，并且附有进行检查的时间和日期记录。

要避免使用缩写。特别是，要用大写的全称左（LEFT）或右（RIGHT），而不是缩写Lt/Rt或L/R。因为有时手写的L可能会被误认为R，反过来也是一样。

手术记录

笔者在手术记录中应包含以下信息：

● 患者的姓名、编号和出生日期；

● 手术日期；

● 外科医生、助手；

● 患者的体位（如仰卧位、俯卧位、截石位和头高脚低卧位）；

● 深静脉血栓的预防方式（膝上抗血栓弹力袜、间歇式充气压力系统、肝素等）；

● 预防性抗生素的类型、使用时间和剂量；

● 如果需要，使用影像学资料；

● 所用内镜的类型和大小；

● 外科医生的签名和姓名大写；

● 术后医嘱和随访（如果需要）计划。

如果有一名顾问医师指导外科医生，但并未操作，外科医生必须清楚地记录出席的顾问医生姓名。