第二节　西医学外治疗法概论

一、现代西医外治疗法的理论基础及作用机制

外治疗法泛指以药物、器具或器械等从体外进行治疗的方法。通过皮肤、肛门、阴道、鼻腔、耳道等，使用雾化、超声波、烤灯、敷贴、涂抹、洗浴等方法，使药物或能量通过体外直达病所，达到治疗目的。外治法因其简便高效，能安全快速有效地缓解病痛，而越来越受到患者及家庭，尤其是受到不愿吃药的儿童及家长们的青睐。

西医学对疾病的治疗主要有药物治疗、手术治疗、激光治疗等。而现代外治法多涉及所用药物剂型和所应用的器械等。因此，现代外治疗法与现代药物制剂学、生物医学工程等学科多有交叉。如声、光、电、磁等新材料、新技术、新方法被不断引入外治领域，外治疗法也在不断补充、修正和发展。

将外治法进行分类，有助于进一步阐明外治法的理论基础及作用机制，推动外治疗法的发展。概括起来，外治疗法按其原理、作用机制等可分为整体治疗、局部治疗、药物治疗及非药物治疗等。具体而言，整体治疗是指以人整体为对象进行治疗，如导引、运动疗法、音乐疗法等。

本文章节将着重叙述现代西医药物外治法的理论基础、作用机制及使用现状；非药物外治疗法等将另篇叙述。

西医学药物外治法，指用药物制成不同的剂型，采用不同的给药方法，使药物直接作用于患处，从而达到治疗目的的方法。包括外用药物疗法及药物物理疗法。给药途径主要有透皮给药系统及黏膜给药系统等。其理论基础及作用机制与皮肤黏膜的解剖结构，生理功能等密切相关。

（一）透皮给药系统

透皮给药系统是指药物以一定的速率通过皮肤，经毛细血管吸收进入体循环而产生疗效的一类给药系统。意指在皮肤表面给药，药物由皮肤吸收进入全身血液循环并达到有效血药浓度，实现治疗或预防疾病的目的。透皮给药系统作为最常见的外治疗法，应用最广。

1.皮肤的生理结构

皮肤是人体最大的器官，成人占体重的5%～8%，新生儿可达13%。皮肤起化学屏障及物理屏障作用，是温度调节的部位和末端感觉器官。皮肤覆盖于人体表面，保护机体免受外界有害因素的侵害，感知刺激，并做出应激反应。

现代解剖学将皮肤分为表皮、基底膜带、真皮、皮下组织，皮肤附属器及血管和淋巴。表皮由角质细胞和树枝细胞两大类细胞组成；皮肤基底膜带位于表皮和真皮之间；真皮内有毛囊、皮脂腺及汗腺等皮肤附属器，并且含有丰富的血管、淋巴、神经和肌肉，有利于药物吸收。表皮和真皮都含有大量免疫细胞。皮下组织，又称皮下脂肪，含有血管、淋巴管、神经、汗腺等，有利于药物吸收。

在活性表皮、皮脂腺和毛囊中，还存在一些代谢酶，如细胞色素P450、蛋白水解酶、基质蛋白金属酶及羧酸酯酶等。它们通过糖代谢、蛋白质代谢及脂类代谢等途径渗透通过皮肤的药物，即透皮给药的“首过效应”。皮肤内的首过效应不到肝脏的10%，但是药物的代谢反应，如氧化还原、水解（第Ⅰ相生物转化）和甲基化、葡萄糖醛酸化（第Ⅱ相生物转化）等反应都会在皮肤中发生。

在角质层的浅表处还寄生有许多的微生物，它们主要寄生于毛囊、皮脂腺口的漏斗部和汗管口等。这些微生物有降解药物的能力，特别在药物以薄层涂于皮肤表面时，此作用尤为突出。

2.药物透皮吸收的机制

药物透皮吸收有两个途径：一是表皮途径。药物经过完整表皮进入真皮和皮下脂肪，被毛细血管和淋巴管吸收进入体循环，是药物透皮吸收主要途径。二是皮肤附属器途径。药物通过皮肤附属器吸收要比表皮途径快，但由于表面积小，不是主要吸收途径。

药物透皮吸收过程，主要包括释放、穿透及吸收三个阶段。释放，指药物从基质中释放出来而扩到皮肤；穿透，指药物透入表皮内；吸收，指药物透过表皮，达到真皮和皮下脂肪层，通过血管和淋巴管进入体循环，进而产生全身作用。目前认为其机制主要是：①药物敷贴于局部皮肤后，形成一种相对封闭的状态，使角质层含水量提高，变为多孔状态，使药物容易渗透；②通过表皮转运、角质层转运、动脉通道而被吸收进入血液循环。

药物在经皮吸收过程中可能会在皮肤内产生积累，形成贮库，其主要积累部位是角质层。贮库的形成是由溶解于角质层中的游离药物与结合于角质层中的药物所引起，而后者起主要作用。

透皮给药部位可以根据机体解剖结构特点选择。例如脐部皮下脂肪少，但动静脉血管丰富，利于药物吸收；脂溶性药物，在皮下脂肪易吸收。此外，可以按经络穴位给药，来治疗相应部位的疾病，穴位给药以中药为主。

3.透皮给药制剂

中医虽然无“透皮”之名，但中医外治法中的敷贴疗法与“透皮”疗法异曲同工，且历史悠久。敷贴疗法以中医理论为基础，以整体观和辨证论治为原则，以经络腧穴学说作为指导。

与传统的给药方式相比，透皮吸收制剂有以下优点：①可避免肝脏的首过效应和胃肠道对药物的降解，减少胃肠道给药的个体差异，提高药物的生物利用度；②可产生恒定、持久和可控的血药浓度，减少给药次数和剂量，且避免口服给药的峰谷现象，从而减轻了不良反应；③减轻注射用药的痛苦；④患者可自己用药，使用方便，可随时中断给药，适用婴儿、老人和不宜口服的患者，患者依从性好。

透皮给药系统一般分为半固体制剂、液体制剂、气体制剂等。半固体制剂包括贴片、软膏剂、糊剂、凝胶剂、贴膏剂等；液体外用制剂包括洗剂、搽剂、涂剂等；气体制剂包括气雾剂、喷雾剂等。

在儿科领域，透皮贴剂可广泛应用于呼吸道、消化道及皮肤等疾病的治疗，如小儿腹泻、肺炎、肠痉挛等。

（二）黏膜给药系统

黏膜给药系统主要指口腔黏膜给药系统、鼻黏膜给药系统、直肠黏膜给药系统、耳黏膜给药系统、眼黏膜给药系统和阴道黏膜给药系统等。

1.口腔黏膜给药系统

口腔黏膜是重要的给药途径之一，适用于全身和局部给药。口腔中含有较大的黏膜表面区域，可用于吸收各种药物。药物透过口腔黏膜吸收后，经颈静脉、上腔静脉直接进入体循环，避免药物被胃肠道酶解酸解，避免首过效应，提高生物利用度；口腔黏膜抗机械刺激性强，黏膜更新修复快；较简便，遇到不适宜情况时，易于移除或终止给药；患者依从性良好。

（1）口腔黏膜的生理结构：

口腔黏膜被覆于口腔表面，其生理结构包括黏膜层、角质化层、上皮细胞间隙中脂类物质、基底膜和固有层等。其中，基底膜起连接和支持作用，具有选择通透性；固有层具有丰富的毛细血管和神经组织，其主要功能是保护下层组织、防御化学损伤及外源物质的入侵。

根据口腔黏膜不同部位的结构和功能不同，可分为三大类型：咀嚼黏膜，被覆黏膜，及覆盖舌背的特殊黏膜等。由于不同区域口腔上皮细胞的厚度及角质化水平不同，渗透性也有所差异。其中颊黏膜和舌下黏膜上皮层均为非角质化上皮，血流丰富，渗透性好，有利于药物吸收，是口腔黏膜给药的常用部位。

此外，口腔黏膜表面还有唾液。人的唾液pH 6.5～7.5，其中99%是水，还有1%其他物质，包括各种糖蛋白、淀粉酶和羧酸酯酶等。

（2）药物经口腔黏膜吸收的机制：

口腔黏膜给药途径主要有颊黏膜、舌下黏膜及局部给药等，其吸收机制为非离子型药物被动扩散。口腔黏膜生理结构、血流供应状况、血管淋巴管转运和细胞再生、口腔唾液分泌和运动，以及药物的理化性质如分子大小、离子化程度等，都将影响药物经口腔黏膜吸收进入体循环的速率和程度。

亲水性药物能迅速通过口腔黏膜；脂溶性（非解离型药物），吸收较好；而离子型药物，口腔黏膜几乎不能吸收。

（3）口腔黏膜给药制剂：

口腔黏膜给药制剂常见的有速溶片、滴丸、贴片、贴膜、凝胶剂、软膏和溶液剂、咀嚼片、含片、舌下含片、口腔崩解片、喷雾剂等。口腔速溶片是指在口腔内能迅速崩解和溶解的片剂，在口腔内遇到唾液即迅速溶解，因而服用方便；口含片是指口腔和黏膜内缓缓溶解而不吞下的片剂，含片多用于治疗口腔及咽喉疾患，其药效发挥迅速，可产生持久的治疗作用；滴丸系指固体或液体药物与基质加热熔化混匀后，滴入不相混溶的冷凝液中收缩冷凝而制成的制剂。

目前上市制剂，国外有口腔黏膜全身给药制剂如止吐安定药马来酸丙氯拉嗪，镇痛药丁丙诺非等。国内有局部给药如替硝唑、醋酸地塞米松粘贴片等。

此外，口腔黏膜黏附制剂，可使药物与口腔黏膜较长时间地接触，延长药物在口腔的滞留时间，使口腔黏膜通透性改变而有利于药物的吸收。

2.鼻黏膜给药系统

鼻黏膜给药系统，指在鼻腔内使用，经鼻黏膜吸收而发挥全身治疗作用的制剂。其特点是药物吸收后直接进入体循环，无肝脏首过效应，不存在消化液对药物的降解作用，吸收完全；药物吸收好，起效时间快；患者依从性好，适用于需进行长期用药的患者。对患儿、吞咽困难及昏迷患者，鼻腔给药较为方便，易于被接受，依从性好。

（1）鼻腔黏膜的生理结构：

在解剖学上，鼻腔分为5个部分：鼻前庭、中庭、呼吸区、嗅觉区和鼻咽。前庭区位于鼻腔最前部，无呼吸功能；鼻黏膜主要存在于鼻腔的前庭、下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲、后鼻孔等。鼻腔上部的黏膜比鼻腔底部和各鼻窦内黏膜厚，呼吸区内黏膜表层细胞皆有许多微绒毛，可大大增加药物吸收的有效面积；鼻黏膜上皮下层有丰富的毛细血管、静脉窦、淋巴管等，交织成网，经鼻黏膜给药后，药物能迅速直接进入血液循环而发挥治疗作用。

鼻腔的腺体含有浆液和黏液分泌细胞，分泌浆液和黏液到鼻腔表面。鼻黏液覆盖在鼻黏膜上。鼻黏液含有95%～97%的水和2%～3%的蛋白质，包括糖蛋白、蛋白水解酶、分泌蛋白、免疫球蛋白和血浆蛋白等。鼻腔黏液的pH值5.5～6.5，为蛋白水解酶的最适值。

鼻黏膜表面有众多纤毛，能快速向后摆动，清除鼻黏膜表面物质，这对清除鼻腔异物、保持鼻腔清洁具有重要意义，同时也对鼻腔给药在鼻腔内的保留有很大影响。鼻上皮细胞下有许多大而多孔的毛细血管和丰富的淋巴网，加之鼻黏膜表面积相对较大，这就使其成为较理想的黏膜给药途径。

鼻黏膜在解剖生理上与脑部也存在着独特的联系，即鼻腔与颅腔间的筛孔，这是血-脑屏障中组织屏障作用最弱的部位。药物经鼻黏膜吸收入血，同时还从外鼻孔向后到达筛孔，直接进入颅内。

（2）药物经鼻腔黏膜吸收的机制：

药物经鼻黏膜的吸收主要通过2种途径：细胞途径和细胞间隙途径。脂溶性的药物转运方式为浓度依赖型的被动扩散、受体或载体介质和囊泡转运机制；极性药物经细胞间隙或小孔穿透表皮。药物经鼻腔毛细血管吸收后，直接进入体循环，而不经过门-肝系统，避免了肝脏的首过效应，因而鼻腔是药物吸收的良好部位。

鼻腔内药物进入脑的方式包括两种：药物经鼻黏膜上皮嗅神经元受体细胞以外的其他区域，可通过胞饮或扩散作用，进入支持细胞和腺细胞，也可穿过细胞间隙进入细胞，药物吸收进入血液循环后再通过血脑屏障入脑；其次，药物还可通过嗅神经与嗅黏膜上皮两条通路直接吸收入颅内。多数小分子经嗅黏膜上皮通路吸收入脑，其吸收速度较嗅神经通路快。

此外，鼻腔给药可诱导局部黏膜免疫应答，其免疫效果与皮下注射免疫相近，甚至比口服免疫更有效、更强烈。

鼻黏膜厚度、水溶性细胞间隙、黏膜的脂质双分子溶液pH和渗透压，鼻黏膜纤毛清除率、鼻腔的病理学状态（如感染、过敏、鼻腔阻塞等）、环境因素（温度、湿度）、鼻腔内酶对药物的降解、免疫功能、鼻腔血流量和流速均会影响黏膜或纤毛的正常功能，从而影响药物的吸收。

药物的理化性质、对鼻黏膜刺激性、渗透率、黏性、密度、给药浓度和体积、药物的剂型都会影响药物的吸收。因此，胃肠道难以吸收的强亲水性药物更适合鼻腔给药。给药装置方面，液滴或粉末的颗粒大小、药物的沉积部位和形式、用药后药物从鼻腔的流失程度等，对药物的吸收利用也有影响。

（3）鼻腔黏膜给药制剂：

鼻腔给药既能发挥局部作用，也能通过吸收发挥全身作用。鼻腔给药剂型有滴鼻剂、喷雾剂、粉末制剂、微球和凝胶制。鼻腔给药制剂携带与使用均较为方便，患者可自行用药，不必考虑饭前饭后的给药时间间隔。

目前，鼻腔给药制剂有：富马酸酮替芬、复方色甘酸钠、糠酸莫米松、曲安奈德等鼻喷雾剂，复方薄荷脑鼻用吸入剂、盐酸西替利嗪滴鼻液等。药物吸收促透剂，可延长药物与鼻黏膜的接触时间，药物吸收利用好。但许多药物与辅料多为分子量较大的肽类和蛋白质类药物，有生物黏附性的亲水凝胶或微球制剂，可引起鼻腔刺激，对鼻腔纤毛运动有不良影响。长期使用，可引起鼻黏膜损伤、鼻塞、过敏等。鼻黏膜给药必须安全、有效、稳定，对鼻黏膜纤毛等无毒副作用。

3.直肠黏膜给药系统

直肠黏膜给药系统是指通过肛门将药物送入肠管，通过直肠黏膜的吸收进入血液循环，发挥药效以治疗局部或全身疾病的给药方法。直肠给药的主要方法常见三种：保留灌肠法、直肠点滴法及栓剂塞入法。

（1）直肠黏膜的生理结构：

大肠的末端是直肠，连接乙状结肠与肛管。直肠结构两头狭小、中间宽大。直肠黏膜从齿状线开始有黏膜肌，直肠壁分为黏膜层、黏膜下层、直肠肌层及浆膜层。直肠黏膜层结构又分为上皮、固有层及黏膜肌层：壶腹部上皮为单层柱状上皮，含大量杯状细胞，壶腹部固有层含丰富的肠腺，有较多小静脉；壶腹部黏膜肌层为内环形，外纵行两层平滑肌，在齿状线附近黏膜肌层消失。直肠无绒毛，皱褶少，表面积小。直肠分泌液pH 7～8，仅有 0.5～1.25ml，分泌液缓冲容积小。

（2）直肠给药吸收途径：

直肠的周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛，直肠黏膜具有很强的吸收功能。直肠给药，药物混合于直肠分泌液中，通过肠黏膜被吸收，其传输途径大致有三：其一，由直肠中静脉、下静脉和肛门静脉直接吸收进入大循环，因不经过肝脏从而避免了肝脏的首过解毒效应，提高血药浓度；其二，由直肠上静脉经门静脉进入肝脏，代谢后再参与大循环；其三，直肠淋巴系统也吸收部分药物。三条途径均不经过胃和小肠，避免了酸、碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而直肠给药大大地提高了药物的生物利用度。

（3）直肠给药制剂：

直肠给药具有操作简单、适应范围广泛、疗效可靠、无创等多种优势，应用前景十分乐观。其优点如下：吸收速度快；直肠给药保持了药物的原剂型，避免了口服后上消化道的首过效应；50%～70%的药物可通过直肠吸收并经中下静脉和肛管静脉绕过肝脏直接进入大循环，减少对肝脏的损害；药物在肠腔内直达病灶发挥作用。

直肠给药剂型在儿科领域也发挥着重要的作用，常被称为“儿童绿色疗法”“21世纪儿童给药的良好选择”。直肠给药剂型包括栓剂、凝胶剂、灌肠剂、泡沫气雾剂及直肠用胶囊等。

受传统观念影响，直肠给药系统在国内的应用和研发较少。2017年国家重大新药创制科技重大专项鼓励开展适宜儿童的直肠给药关键技术研究，表明了对于直肠给药系统在儿童用药领域的重要性。将稳定性差的多肽、蛋白质类药物、中药汤剂、注射剂改为直肠给药剂型在儿童外治法中具有良好的应用开发前景。

综上所述，对于外治法的机制，目前主要为“经络传导、皮肤透入和黏膜吸收”三个方面，而药物外治法主要是后两者。从西医学基本理论及生理、病理、药理的角度看，内治与外治是否真的相同，有待于用科学严谨的临床及实验研究，从深层次揭示外治法本质，阐明外治机制，促进外治疗法的科学发展。

二、现代西医外治疗法的研究现状

现代外治疗法，因其简便高效，能安全快速有效地缓解病痛而越来越受到患者及家庭，尤其是受到不愿打针吃药的儿童及家长们的青睐。总体看，对儿童外治疗法的适应证、操作方法种类、疗效、安全性及机制等方面的研究越来越深入。

具体看，如前文所述，外治疗法适应证广，涉及人体各个器官系统疾病。如运动系统疾病，包括骨及软骨、关节、肌肉及软组织疾病等；消化系统疾病，包括腹泻、厌食、腹痛、便秘、腹胀等；呼吸系疾病，包括哮喘等；神经系统疾病，包括脑瘫、面瘫、神经损伤、精神发育迟缓等；皮肤黏膜类疾病，包括口腔溃疡、湿疹、白癜风、脓疱疮、疖肿、皮炎、荨麻疹、血管瘤等；泌尿生殖系统疾病，包括遗尿、外阴皮炎、鞘膜积液、肾炎等；心血管系统疾病，包括晕厥、心动过速；神经精神类疾病，包括抽动症、多动症、孤独症等；耳鼻喉科疾病，包括鼻炎、腺样体肥大及声带小结等。其他疾病如肥胖症、夜啼、顽固性呃逆、龋齿疼痛、乳房异常发育、蛲虫症等。

西医的非药物外治法，包括手法或非药物性器具等治疗，主要有光波照射、电刺激、石膏支具固定、矫形器、降温毯、水浴、治疗仪、针固定、牵引等。这些外治疗法都需要医师对患儿的病情做出准确判断，才能给出适当的治疗方案。有些仪器设备还需要专业医师在治疗时直接操作。因此，儿童外治疗法需要专业的外治法医师来保证其实施过程的规范、安全及临床疗效等。

综上所述，目前外治疗法在儿童中的应用非常广泛，且疗效肯定，安全简便。外治法的理论基础及作用机制研究，对推广应用及研发新的外治疗法有非常重要的意义。

（刘应科　倪容华）