第一章 慢性筋骨病的研究进展
第一节 慢性筋骨病的认识概况
一、中医学认识
（一）中医学源流
筋，是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等的总称。古代文献有十二经筋的名称，十二经筋多起于四肢爪甲之间，终于头面，内行胸腹外廓。骨，包括骨骼与关节。《灵枢·经脉》曰：“骨为干……筋为刚。”《素问·五脏生成》曰：“诸筋者皆属于节。”由此可知，筋坚劲刚强，附着于骨上，约束骨骼人体，主要功用是连属关节、络缀形体，主司关节运动。骨居于筋内，筋位于骨外。筋为机体活动的动力、联络之纽带，骨为全身之支架。筋络骨，骨连筋。筋病影响肢体活动，骨病则引起负重及支架功能障碍。伤筋可影响及骨，伤骨必伴有不同程度的伤筋。
慢性筋骨病是由于人体自然退变，或因创伤、劳损、感受外邪、代谢障碍等因素，造成脊柱、骨与关节、骨骼肌等部位力平衡失调，出现全身或局部疼痛、肿胀、麻木，肌肉萎缩，活动受限等症状体征。现代医学中的脊柱退行性疾病、骨代谢相关疾病和骨与关节疾病可归为此类。
（二）病因病机
1.中医骨伤科学各学术流派对于慢性筋骨病均有独到见解，并在长期的医疗实践中形成了各自独特的理论体系
（1）上海石氏伤科
1）重视气血并重、气主血先：
石氏伤科认为，气血病机是伤科疾病之核心病机，气血辨证是伤科辨证论治的总纲。
2）注重兼邪论：
石筱山先生提出“凡非本病，其发生不论前后，而有一个时期与本病同时存在的，都叫兼邪”。即兼邪之为病，其似伤非伤，似损非损，或风、或痰、或瘀、或兼夹、或虚实。
3）擅长内外兼顾、先后天共调：
慢性筋骨疾病易伤及气血筋骨，更易损及肝脾肾，石氏伤科论治慢性筋骨疾病时，主张调理脾肾，即兼顾先后天，其调理脾肾的代表方为调中保元汤。同时还主张内外兼顾，多方法协调优化，如石氏熏洗方用于治疗慢性膝关节筋骨疾病；石幼山先生善用酒方调治痹证，等等。
4）倡导筋出槽、骨错缝：
石氏伤科认为在论治慢性筋骨疾病时，注重全身脏腑气血的同时，也要重视局部筋骨病变，认为病变不单在“骨”，“筋”也是重要病变部位，筋骨病变互为因果，结构和功能相互作用。当骨关节正常间隙或相对位置及附着于该部位筋的形态结构、空间位置发生了细微的异常改变时，就会出现“骨错缝、筋出槽”的病理状态。
5）强调痿痹并存、本痿标痹：
石印玉教授提出“本痿标痹，痿痹并存”的学术观点，以膝骨关节炎发病最为典型，应根据痹证和痿证的临床表现，采用祛邪通痹或补益治痿等治法。
（2）平乐郭氏正骨
1）气血辨证理论：
调治气血在慢性筋骨病的治疗中为治本之法。其一，辨气血失调，包括虚证、实证和虚实夹杂证三大类；其二，辨气血变化，根据早、中、晚三期分别以“破、和、补”为原则；其三，辨气病、血病特点，认为气病多虚，血病多瘀，治气以补为要。
2）平乐正骨三原则：
整体辨证，内外兼治，筋骨并重。
3）平乐正骨四方法：
治伤手法、固定方法、药物疗法、功能疗法。
4）平乐正骨创新：
“平衡理论”，主要包括气血共调平衡论、筋骨互用平衡论、动静互补平衡论、五脏协调平衡论、形神统一平衡论、天人合一平衡论、标本兼顾平衡论、膳食平衡论、起居有常平衡论九大方面。
（3）上海魏氏伤科：
将各种损伤归纳为硬伤、软伤、外伤、内伤四大类别。基于中医的整体观念，以筋骨并重为根本，重视伤科治疗的分期辨证，尤重“望、比、摸”三法，要求摸诊时“轻摸皮，重摸骨，不轻不重摸筋肌”，既要掌握常法，又要临证变法，做到“手随心转，法随病至”。强调手法是整骨复位的首务，认为“整骨容易顺筋难”。主张各类损伤都应早期进行引导锻炼。魏氏既重视手法整骨复位，又重视辨证内治调理。魏氏伤科认为实施手法整骨复位的同时，应结合患者身体状况进行整体辨证，辅以中药内服调理，内治上特别重视脾胃作用，认为脾胃健运有助于祛瘀生新。
（4）浙江顾氏伤科：
推崇“气为血之帅”“气行则血行”，治疗核心思想为“行气为先”。顾氏认为：跌打损伤造成瘀血内停，虽然理当活血祛瘀，但要使瘀祛，必先使用行气药，气行则瘀自祛，单用活血祛瘀药所得疗效远不及行气药配伍活血药所得疗效，而且顾氏用药比较平和，特别是对于血药，极少使用地鳖虫、三棱、莪术等破血类药物。在三期辨证用药上，初期善“祛瘀”，中期宜“和血”，后期常“补骨”。
（5）岳阳张氏正骨：
理论核心是“以气为先”，基本原则是理气活血，重视全身和局部统筹，兼顾内外结合用药。张氏认为伤科疾病中，气机失调是导致血运失常的原因，因此不论病在何处，治疗中首先需理气，使气机归于调畅，阴阳归于平衡，其次才为活血，所以张氏治病以理气活血为治疗大法。
（6）浙江劳氏伤科：
治疗核心是“活血祛瘀为先”，认为损伤造成人体血瘀，血瘀阻碍骨折的愈合，治疗必须以活血之法祛瘀，瘀祛则新骨能生，断骨能接。创立了以活血化瘀为中心，分期论治的理论体系，其损伤的内治法归纳为“四期八法”，四期为损伤期、修复期、功能恢复期、后遗症期。八法是损伤期采用攻下破瘀法、顺气活血法；修复期采用清热凉血法、益胃和血法；功能恢复期采用接骨续筋法、舒筋通络法；后遗症期则采用气血双补法、补肝益肾法。
（7）福建林氏正骨：
南少林骨伤流派辨治慢性筋骨病的理论核心为补肾祛瘀、通督助阳、调治筋骨、内外兼治、动静结合。《丹溪心法》曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。”林如高先生认为痰饮流注经络以致经络瘀阻是导致筋骨病的重要原因，治疗上主张补肾助阳祛瘀；同时，慢性筋骨病多由风寒湿邪侵入人体，治疗上主张以温热药物温通血脉，驱散邪之所郁，使拘急挛缩之筋得以舒伸，凝滞之经血得以宣流。林氏将痹证的病因总结为内因与外因两方面，外伤劳损、风寒湿侵袭属于外因，素体虚衰或内有蕴热为内因，治疗上主张以内治为主，兼以外敷、熏洗、理筋、针灸等外治法；还要把药物和导引（练功）结合起来，做到动静结合。
综上所述，中医骨伤流派对于慢性筋骨病的认识虽各有侧重，但都重视气血的疏通、筋骨的调治。
2.基于经筋气血理论的病因病机分析
（1）从气血理论论治慢性筋骨病：
气与血是人体内两大基础物质，在生命活动中占有重要地位，如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”气属阳，能维持脏腑功能活动；血属阴，是濡养人体的基本物质，正如《难经·二十二难》所言：“气主煦之，血主濡之。”气与血关系密切，《不居集》：“气即无形之血，血即有形之气……一身气血不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”气为血之帅，能够参与、促进血的化生，推动、调控血在脉中稳定运行；血为气之母，无形之气有赖于有形之血存在体内，并依附血的滋养。《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”生理上血与气的密切关系，亦可导致病理上气血同病。伤气是由于外感风寒湿邪、跌仆损伤等因素，阻碍局部气的运行，表现为气滞、气虚等；伤血是外感风寒湿邪、跌仆损伤等因素导致局部瘀血痹阻不通。气的运行失常可导致血瘀，局部脉络瘀阻，也可阻碍气的运行。
慢性筋骨病与气血的关系十分密切。一方面，随着人体的衰老，会逐渐出现气血不足、肝肾亏虚，导致筋纵弛缓、筋肉不坚、荣养乏源、筋骨失养；另一方面，当人体受到外邪侵袭后，邪气注于经络，留于关节，导致气血运行紊乱，从而产生一系列病理改变。其病机多为气血失和、经脉失养，调和气血法为治疗该病的基本法则。
（2）从十二经循行角度阐述脏腑气血与筋骨的关系：
《灵枢·逆顺肥瘦》：“手之三阴，从脏走手。”即手三阴经起于胸中，走向手指，与手三阳经交会。手三阴经所属脏腑包括心、肺两脏。《素问·经脉别论》：“浊气归心，淫精于脉。”脾胃运化的水谷精微经过心阳“化赤”而为血，心有总司一身血液运行及参与血液生成的作用。《素问·五脏生成》：“诸气者皆属于肺。”《素问·六节脏象论》又说：“肺者，气之本。”表明肺主司一身之气的生成和运行。心肺功能相互协调，保证气血正常运行以濡养经脉，若气血失和则易导致经脉失养。
阳明经为多气多血之经，《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”阳明盛，气血充，诸筋得以濡养，则关节滑利，运动自如；如阳明虚，不能化生水谷精微，则筋骨肌肉失养，发生痿证。足太阳膀胱经行于身体之后，所经部位筋肉分布最广。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”足太阳经气充足，经筋得其阳气温养，则肌筋刚健，关节活动自如；反之，则水亏筋失所养，发生痿证。
《灵枢·逆顺肥瘦》：“足之三阴，从足走腹。”即足三阴经起于足趾末端，走向腹部和胸部，在胸中与手三阴经交会。足三阴经所属脏腑包括肝、脾、肾。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝藏血以濡养一身之筋脉，肝血不足则濡养功能减退而致肢体麻木、筋脉拘挛。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”脾为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，则肌肉失养、软弱无力。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾精充足，骨髓化生有源，则骨骼坚强有力；若肾精不足则骨髓化生无源，导致骨骼失养。
（3）从经筋理论论治慢性筋骨病：
经筋一词首见于《黄帝内经》，并有专篇论述。全身共有十二经筋，循行与十二经脉基本一致。经筋系统是古人运用当时解剖学知识，用当时的医学术语，以十二条运动力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结。经筋病候可表现为“其痛当所过者支转筋”。慢性筋骨病的实质即是筋肉反复长期劳损，累及经筋循行路线而出现结筋病灶点，阻碍经络气血运行，从而出现相应症状。
（4）从本痿标痹角度论治慢性筋骨病：
“痹”首见于《黄帝内经》，如《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“痿”亦见于《黄帝内经》，《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”《素问·生气通天论》还提到“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”痹证多以邪实为主，痿证多以正虚为主；痹证多由实转虚，痿证多由虚引实。《医学入门》曰：“痹者，气闭塞不通流也，或痛痒，或麻痹，或手足缓弱，与痿相类，但痿属内因，血虚火盛，肺焦而成，痹属风、寒、湿三气侵入而成。”《医宗金鉴》提出“痿多虚，痹多实”。慢性筋骨病为筋骨劳损，脏腑功能衰退，气血虚弱引起的退行性病变，而非本于风寒湿邪，其病机为“本痿标痹”，即肝肾亏虚、筋骨失养为本，风寒湿痹阻经络，气血运行不畅，同时夹杂痰湿、血瘀为标。
3.基于筋骨平衡理论的病因病机分析
（1）筋与骨的内涵：
筋相当于现代医学中的肌肉﹑肌腱﹑韧带﹑筋膜﹑腱鞘、滑囊、关节囊、神经和血管等的统称。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》将筋的主要功能描述如下：“筋也者，所以束节络骨，绊肉弸皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”由此可见，筋具有力学性能，主要功用是连属关节，主司关节运动。骨包括骨骼和关节，作为人体的主要构架，既可支持形体，又能保护内脏。又因筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外，筋作用于骨，带动关节活动，故骨关节在运动过程中发挥着重要作用。
（2）慢性筋骨病的主要病因：
不外内伤、外感两种。因其病位在筋骨，与五脏六腑相关，故多有外来暴力或劳损病史。梳理各骨伤流派学术思想，其内伤病因多以肝肾不足、脾胃虚弱、气血不足、痰浊、瘀血为主，而外感病邪则与风、寒、湿、热有关。因此，素体肝肾不足，长期劳损或外来暴力损伤筋骨，外感风寒湿邪，发而为病是其主要病因。
（3）筋骨失衡是慢性筋骨病的主要病机：
生理状态下，“筋”与“骨”各司其职，维持骨关节各项生理功能活动。筋和骨任何一方遭受破坏，均可引起或诱发骨关节正常平衡状态的打破，从而形成筋骨失衡的病理状态。中医学中常见的筋骨失衡状态有“筋出槽”和“骨错缝”，两者是慢性筋骨病发生的关键病机。
二、现代医学认识
现代医学认为，慢性筋骨病主要分为脊柱退行性疾病、骨代谢相关疾病和骨与关节疾病三大类。脊柱退行性疾病是各种因素所致的脊柱局部生理曲线改变和椎间盘、椎间关节等退行性变化，导致脊柱椎体或小关节骨质及相关组织增生，出现一系列症状体征的疾病。骨代谢相关疾病是机体因先天或后天性因素破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态，导致骨生化代谢障碍而发生的骨疾患。骨与关节疾病是关节软骨退行病变和继发性骨质增生为特征的慢性骨关节疾病，多见于中老年人，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节部位，临床上主要表现为关节疼痛和不同程度的功能障碍。