第四节　心肌炎与心肌病

一、考纲要求

掌握　扩张型心肌病病因、发病机制、诊断和鉴别诊断、药物治疗和非药物治疗。

掌握　肥厚型心肌病病因、分子遗传学、临床表现、辅助检查和治疗。

掌握　心肌炎诊断、治疗及合并症的处理原则。

熟悉　限制型心肌病临床表现、辅助检查和治疗原则。

二、知识要点

心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械和/或心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。

（一）扩张型心肌病

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。

1.病因和发病机制

多数DCM病例病因不清，部分患者有家族遗传性。可能的病因包括感染（病毒常见）、非感染性炎症、中毒（包括酒精）、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等。相关病因通过不同途径造成心肌损害，继而引发以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特点的心肌病。

2.诊断

出现慢性心力衰竭临床表现，超声心动图显示心腔扩大，心脏收缩功能减退。MRI影像表现：

①形态学异常：左心室扩大，常伴有右心室及双心房扩张，肌壁正常或变薄，左室游离壁肌小梁可增粗、增多。②室壁运动异常：左心收缩功能减低，可测量左心功能参数，包括心室重量、室壁厚度、室壁增厚率、心室容积、射血分数等定量评估DCM的严重程度。正常左心室基底部到心尖部收缩期室壁增厚程度逐渐增加，而DCM中左心室壁无正常心肌从心底至心尖增厚的阶梯状改变。右心室常轻度扩张且收缩功能无明显减退，但舒张功能异常，峰值充盈时间延长。右心室充盈受限可能是由于左心室形态及功能改变所致。③灌注及延迟增强：灌注多无明显异常。延迟增强表现包括：无强化、肌壁间线样强化、小灶性强化、弥漫性强化。

3.鉴别诊断

继发心脏扩大与收缩功能减低疾病相鉴别，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病等。

4.治疗

（1）病因及诱因治疗：

控制感染，治疗相应内分泌疾病或自身免疫性疾病。

（2）药物治疗：

以ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA为基础，辅以伊伐布雷定、利尿剂、洋地黄类药物治疗心力衰竭；华法林或新型口服抗凝药治疗血栓栓塞并发症。

（3）介入治疗：

心脏再同步化治疗（CRT）治疗心力衰竭，植入型心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死。

（4）手术治疗：

适用于严重心力衰竭内科疗效不佳或无效患者，如机械辅助循环、左心室成形术、心脏移植等。

（二）肥厚型心肌病

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称肥厚为特征，是青少年运动猝死的主要原因之一，可分为梗阻性和非梗阻性。

1.病因与分子遗传学

肥厚型心肌病为遗传异质性的常染色体显性遗传疾病，目前已发现至少18个疾病基因和500种变异，其中最常见的基因突变为β-肌球蛋白重链及肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。

2.临床表现

临床三联征：劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥。典型心脏体征：梗阻性肥厚型心肌病可于胸骨左缘第3、4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。梗阻性肥厚型心肌病的心脏杂音，常与心肌收缩力的强弱和心脏负荷程度相关，如果心肌收缩力减弱或者心脏负荷增加，心脏杂音可以减弱，相反则心脏杂音增强。引起心脏杂音减弱的原因：应用血管收缩剂、β受体阻滞剂等药物，或者下蹲；引起心脏杂音增强的原因：应用洋地黄类药物、异丙肾上腺素、硝酸甘油，或者进行体力劳动。

3.辅助检查

胸部X线检查、心电图、超声心动图、心脏MRI、心导管检查、冠状动脉造影、心内膜心肌活检。其中心电图主要表现为QRS波左心室高电压、T波倒置和异常Q波；超声心动图特征改变为心室不对称肥厚而无心室腔增大，流出道梗阻病例可见流出道狭窄、收缩期前向活动（SAM征）及二尖瓣关闭不全；心导管检查可明确心室腔与流出道压力阶差。

4.治疗

（1）药物治疗：

β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减轻左心室流出道梗阻；合并心力衰竭者按常规心力衰竭药物治疗；合并阵发性心房颤动者可选用胺碘酮；持续性心房颤动者可予β受体阻滞剂控制心室率，同时抗凝治疗。

（2）介入治疗：

酒精室间隔消融术可减轻部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流；优化房室起搏间期的双腔起搏器植入可望减轻左心室流出道梗阻；ICD植入可有效预防猝死。

（3）手术治疗：

室间隔切除术适用于药物治疗无效、心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）、严重流出道梗阻（静息或运动时流出道压力阶差大于50mmHg）的患者。

（三）限制型心肌病

限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰竭症状为特征的一类心肌病。

1.临床表现

右心衰竭为本病临床特点，主要症状为活动耐量下降、乏力、呼吸困难，常见体征为心脏听诊闻及奔马律、颈静脉怒张、低血压，可伴有肝大、移动性浊音阳性及下肢凹陷性水肿。

2.辅助检查

实验室检查（尿本周蛋白、BNP等）、心电图、超声心动图、X线片、心脏MRI、心导管检查、心内膜心肌活检。超声心动图见双房大、室壁不厚或增厚、左心室不扩大而充盈受损支持限制型心肌病诊断，心肌磨玻璃样改变为心肌淀粉样变特征。心导管检查有助于限制型心肌病诊断并可与缩窄性心包炎相鉴别：①收缩期肺动脉压明显升高（> 50mmHg）；②舒张压变化较大；③右心室舒张压相对较低（缩窄性心包炎右心室舒张压大于1/3收缩压峰值）。

3.治疗原则

原发性RCM无特异治疗手段，主要为避免劳累、呼吸道感染等加重心力衰竭的诱因；继发性RCM主要为针对病因的治疗。

（四）心肌炎

1.诊断

前驱感染史+临床表现+心电图/心肌酶学检查或超声心动图/心脏MRI心肌损伤证据支持心肌炎临床诊断，确诊有赖于心内膜心肌活检。

（1）前驱感染史：

多数患者发病前1～3周有发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或者恶心、呕吐等病毒感染前驱症状。

（2）临床表现：

依病情发展可出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死；体格检查常有心律失常，以房性及室性期前收缩、房室传导阻滞多见，可闻及第三、四心音或奔马律，部分患者可于心尖区闻及收缩期吹风样杂音。

（3）心电图：

可见室性心律失常、房室传导阻滞等多种心律失常。

（4）超声心动图：

可见左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓等。

2.治疗

（1）一般治疗：

避免劳累，适当休息。

（2）对因治疗：

经心内膜心肌活检明确诊断的病毒性心肌炎，心内膜检出病毒相关基因和抗原，应给予特异性抗病毒治疗。

（3）促心肌代谢：

选用腺苷三磷酸、辅酶A、环腺苷酸等。

（4）心肺支持治疗：

用于暴发性心肌炎和重症心肌炎。

（5）并发症处理：

心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI等；快速型心律失常者给予抗心律失常药物；出现血流动力学障碍的高度房室传导阻滞或窦房结损害者，可行临时起搏治疗。

三、例题详解

1.患者，男，32岁。劳力性呼吸困难5年余，伴间歇性胸痛、心悸。体格检查：胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，并随条件改变发生明显变化。超声心动图示室间隔厚度15mm，左心室舒张功能减退。关于该患者心前区杂音变化，下列描述中不正确的是

A.使用洋地黄类药物杂音增强

B.下蹲时杂音减弱

C.使用β受体阻滞剂杂音减弱

D.口含硝酸甘油时杂音减弱

E.运动时杂音增强

答案解析：D

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的特征性心脏杂音。根据题干信息可初步诊断该患者为梗阻性肥厚型心肌病，其特征性体征为胸骨左缘第3、4肋间可闻及较响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，并可随不同条件发生明显改变。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施（如给予洋地黄类、异丙肾上腺素、硝酸甘油，做Valsalva动作、取站立位等）均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施（如给予血管收缩药、β受体阻滞剂，取蹲位等）均可使杂音减弱。

2.患者，男，48岁。乏力、气短5年，伴心悸、双下肢水肿2周。体格检查：颈静脉怒张、肝大、腹部移动性浊音阳性。心电图示窦性心动过速、肢体导联低电压、T波低平；超声心动图见双房扩大，左心室内径及室壁厚度正常，心内膜钙化，舒张功能减低。该患者应首先考虑的诊断是

A.肺源性心脏病

B.冠状动脉粥样硬化性心脏病

C.病毒性心肌炎

D.限制型心肌病

E.缩窄性心包炎

答案解析：D

本题考查限制型心肌病的诊断。患者主诉乏力、气短，合并颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰竭征象，结合超声心动图发现双房扩大，左心室内径及室壁厚度正常，舒张功能减低，应首先考虑限制型心肌病诊断。故D为正确答案。

3.患者，男，20岁。胸闷、心悸2周余，伴乏力、气短、恶心、呕吐、低热。体格检查：体温37.5℃，血压100/64mmHg，心率102次/min，心界不大，心音低钝，可闻及期前收缩。呼吸较急促，双肺底可闻及少许湿啰音。心电图示窦性心动过速，频发室性期前收缩。

（1）该患者最可能的诊断是

A.急性心肌梗死

B.急性心肌炎

C.急性风湿性心脏病

D.肺源性心脏病急性发作

E.急性心包炎

答案解析：B

本题考查心肌炎的诊断。患者为青年男性，临床表现为胸闷、心悸、乏力、气短等心脏症状，同时合并低热、恶心、呕吐等提示感染征象；结合心电图示窦性心动过速、频发室性期前收缩的心肌受损证据，可初步作出急性心肌炎的临床诊断。心电图未见ST-T明显改变，不支持A、E选项的诊断；无肺部疾病及风湿活动病史，C、D选项可初步排除。

（2）下列可以明确诊断的检查是

A.心电图

B.超声心动图

C.血清病毒中和抗体

D.心内膜心肌活检

E.心肌酶谱

答案解析：D

本题考查心肌炎的辅助检查。病毒性心肌炎属临床诊断，主要依据前驱感染史、临床表现及体征、相关辅助检查提供的客观证据作出诊断。心电图、超声心动图、心肌酶谱均可提供心肌损伤的证据；病毒血清学检测仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据；心内膜心肌活检可明确病毒性心肌炎诊断，同时有助于病情及预后判断。

（3）若患者住院治疗期间出现房室传导阻滞，心率35次/min，首选的治疗措施是

A.给予临时起搏器治疗

B.干扰素抗病毒治疗

C.糖皮质激素治疗

D.永久起搏器植入

E.异丙肾上腺素静脉滴注

答案解析：A

本题考查心肌炎合并高度房室传导阻滞的治疗。病毒性心肌炎目前尚无特异性治疗方法，一般治疗包括休息、镇静吸氧、抗感染治疗、改善心功能等。出现血流动力学障碍的高度房室传导阻滞或窦房结损害可行临时心脏起搏器起搏治疗。该患者处于病程急性期，三度房室传导阻滞有可能恢复，故暂不考虑永久起搏器植入。

4.患者，女，45岁。活动后胸闷、气短3年，伴心悸、乏力，偶有双下肢水肿，近半个月加重。体格检查：心界向两侧扩大，心率106次/min，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿啰音，双下肢轻度水肿。超声心动图未见心包明显异常。

（1）该患者最可能的诊断是

A.限制型心肌病

B.心包积液

C.室间隔缺损

D.扩张型心肌病

E.冠状动脉粥样硬化性心脏病

答案解析：D

本题考查扩张型心肌病的诊断。根据该患者临床症状和体征，可初步考虑扩张型心肌病。超声心动图未见心包异常征象，可初步排除心包炎、心包积液的可能。心界向两侧扩大，可初步排除限制型心肌病。心尖区闻及2/6级收缩期杂音不同于室间隔缺损的胸骨左缘3、4肋间响亮的全收缩期典型杂音。冠状动脉粥样硬化性心脏病缺乏客观检查证据支持。

（2）该患者超声心动图检查还可能发现

A.左右房室均扩大

B.左心室肥厚

C.二尖瓣狭窄

D.室间隔缺损

E.室壁运动节段性减弱

答案解析：A

本题考查扩张型心肌病的超声心动图表现。扩张型心肌病的超声心动图常见表现为各心腔扩大，以左心室扩大为著；室壁运动普遍减弱，收缩功能下降；因心腔扩大而出现二尖瓣、三尖瓣关闭不全，表现为相应瓣口反流。另外，该患者体格检查显示心界向两侧扩大，提示超声心动图可能发现左右房室均扩大。

（3）下列对该患者的处理中，不恰当的是

A.地高辛

B.ACEI

C.螺内酯

D.加强体育锻炼

E.单硝酸异山梨酯

答案解析：D

本题考查扩张型心肌病的治疗。扩张型心肌病的治疗旨在阻止基础病因介导的心肌损害，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，控制心律失常和猝死，预防栓塞，提高生活质量和延长生存。A、B、C、E选项均为心力衰竭治疗的合理措施。此外，本病应强调休息及避免劳累，以免病情恶化，故D选项不恰当。

5.患者，女，45岁。半个月前因受凉出现发热，伴咽痛、流涕，自行服用感冒灵、阿莫西林后症状有所缓解，仍坚持上班。近2日来感胸部闷痛，伴心悸、气短、头晕、乏力，无发热、咳嗽。既往体健，无高血压、糖尿病相关病史。体格检查：体温36.5℃，血压90/56mmHg，心率106次/min，心尖区S1低钝，可闻及舒张期奔马律。心电图见图1-3-6。

（1）根据心电图所见，有助于明确诊断的检查是

A.冠状动脉CTA

B.心脏MRI

C.肺动脉CTA

D.胸部X线

E.超声心动图

答案解析：A

本题考查心肌炎的辅助检查。患者有发热、咽痛、流涕等前驱感染症状，后随病程发展出现胸痛、心悸、气短、头晕、乏力等心脏相关症状，结合心尖区S1低钝、可闻及舒张期奔马律等心肌损害征象，可初步拟诊急性病毒性心肌炎。患者心电图见肢体导联明显ST-T改变，应行冠状动脉CTA排外冠心病可能。B、D、E选项的检查有助于进一步评估心肌炎病情，但不能作为确诊依据；C选项肺动脉CTA有助于与肺栓塞鉴别，但患者并无明确的肺栓塞危险因素，检查必要性有限。

（2）患者冠状动脉CTA检查未见明显冠状动脉狭窄，急查肌钙蛋白、NT-proBNP均明显升高。应考虑的诊断为

A.变异型心绞痛

B.肺栓塞

C.扩张型心肌病

D.急性重症病毒性心肌炎

E.限制型心肌病

答案解析：D

本题考查心肌炎的鉴别诊断。患者冠状动脉CTA检查正常，可排除冠心病可能，同时肌钙蛋白、NT-proBNP均明显升高提示心肌损伤及心功能损害，综合前述临床表现，应考虑急性重症病毒性心肌炎诊断。变异型心绞痛胸痛症状呈间歇性，常伴随一过性ST-T改变；肺栓塞常合并静脉血栓栓塞的危险因素；扩张型心肌病常见心脏扩大但肌钙蛋白多为正常；限制型心肌病表现为右心衰竭；以上标准均与患者病史资料不符，难以支持上述疾病诊断。

6.患者，男，43岁。劳力性气促3年，伴胸痛，间歇性黑矇。体格检查：血压122/68mmHg，心界正常，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。冠状动脉造影未见明显异常。

（1）下列最有助于明确诊断的检查是

A.心肌核素显像

B.心内膜心肌活检

C.心电图

D.超声心动图

E.胸部X线

答案解析：D

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的辅助检查。该患者症状表现为劳力性气促、胸痛，结合心前区特征性杂音，可提出“梗阻性肥厚型心肌病”的诊断可能。同时，冠状动脉造影未见明显异常，可排除冠心病；血压正常，提示高血压所致脑供血障碍引发黑矇可能性小；此时尚存心前区杂音成因需要鉴别，如室间隔缺损、二尖瓣病变等，故超声心动图有助于进一步明确诊断。

（2）如果患者超声心动图显示室间隔非对称增厚，SAM征，E/A < 1，应考虑的诊断为

A.冠心病

B.梗阻性肥厚型心肌病

C.先天性心脏病，室间隔缺损

D.风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全

E.扩张型心肌病

答案解析：B

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的超声心动图表现。超声心动图是肥厚型心肌病最主要的临床诊断手段，可表现为心室不对称肥厚而无心室腔增大，伴流出道梗阻可见室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶见收缩期前向活动（SAM征），左心室顺应性降低致舒张功能障碍等。所以，根据超声心动图所见应考虑梗阻性肥厚型心肌病。

（3）若患者胸痛进行性加重，伴晕厥症状，下列治疗中，不合适的是

A.富马酸比索洛尔

B.硝酸甘油

C.维拉帕米

D.介入治疗

E.起搏治疗

答案解析：B

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的治疗。患者出现胸痛进行性加重伴晕厥，提示流出道梗阻严重，相关治疗的目标是缓解流出道梗阻。现有措施包括药物与非药物治疗，其中富马酸比索洛尔、维拉帕米、介入治疗（酒精室间隔消融术）、起搏治疗均可一定程度减轻流出道梗阻，缓解患者症状；胸痛虽为硝酸甘油的适应证，但使用硝酸甘油可加重患者流出道梗阻，故该治疗措施不合适。

7.患者，男，52岁。活动后胸闷、气促5年，伴间歇性胸痛、心悸。体格检查：心率86次/min，血压126/74mmHg，心界正常，心律不齐，可闻及期前收缩，胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。吸烟，不饮酒。既往无高血压、糖尿病等相关病史。

（1）该患者需要考虑的诊断

A.扩张型心肌病

B.梗阻性肥厚型心肌病

C.心脏瓣膜病

D.先天性心脏病、室间隔缺损

E.限制型心肌病

F.冠心病

G.肺动脉高压

答案解析：BCDF

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的鉴别诊断。患者体格检查心界正常，可初步排除扩张型心肌病的可能；患者右心功能障碍症状及体征不明显，且胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音，限制型心肌病及肺动脉高压可能性小；综合该患者临床表现，应考虑B、C、D、F四个选项。

（2）该患者应进一步进行的检查是

A.胸部X线

B.超声心动图

C.左心导管检查

D.动态心电图

E.心脏MRI

F.心电图

G.冠状动脉造影

答案解析：ABCDEFG

本题考查梗阻性肥厚型心肌病的辅助检查。进一步检查的目标是明确诊断与病情分析，胸部X线、心脏MRI、超声心动图可提供心脏结构和功能参数，有助于肥厚型心肌病、心脏瓣膜病及先天性心脏病的鉴别；动态心电图、心电图及冠状动脉造影可提供心肌缺血及心律失常相关证据，有助于冠心病的甄别并丰富病情信息；左心导管检查可显示左心室舒张末期压力及确定左心室与流出道收缩期压力阶差，有助于梗阻性肥厚型心肌病明确诊断与病情评估。

（3）超声心动图检查见图1-3-7。下列情况中不会出现心前区杂音增强的是

A.由站立位变成蹲位

B.做Valsalva动作

C.应用利尿剂

D.静脉滴注异丙肾上腺素

E.口服β受体阻滞剂

F.应用硝酸酯类药物

G.应用洋地黄类药物

答案解析：AE

本题考查梗阻性肥厚型心肌病超声心动图表现及特征性心脏杂音。超声心动图所见为梗阻性肥厚型心肌病的典型SAM征。此病心前区杂音可随不同条件发生明显改变：凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施（如给予洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、利尿剂、做Valsalva动作、取站立位等）均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施（如给予血管收缩药、β受体阻滞剂、取蹲位等）均可使杂音减弱。

（4）患者住院期间前往检查时出现短暂性晕厥1次，自行苏醒，追问家族史患者一个兄弟数年前猝死。合适的治疗是

A.植入DDD起搏器

B.植入单腔起搏器

C.应用维拉帕米

D.行冠状动脉造影并植入冠状动脉支架

E.植入ICD

F.口服β受体阻滞剂

答案解析：E

本题考查梗阻性肥厚型心肌病猝死风险评估及ICD预防。ICD是预防梗阻性肥厚型心肌病猝死的有效措施，合并高危风险的患者建议安装ICD。预测高危风险的因素：曾经发生过心搏骤停、亲属中有1个或多个肥厚型心肌病猝死发生、左心室严重肥厚（≥30mm）、动态心电图检查发现反复非持续室性心动过速、运动时出现低血压、不明原因晕厥，尤其是发生在运动时。

（5）患者住院期间再发阵发性心悸，即时心电图见图1-3-8。针对性治疗措施包括

A.地高辛

B.利伐沙班

C.胺碘酮

D.氯吡格雷

E.硝酸异山梨酯

F.阿司匹林

答案解析：BC

本题考查梗阻性肥厚型心肌病合并心房颤动的治疗。患者心电图提示心房颤动发作，是肥厚型心肌病最常见的心律失常，胺碘酮能减少阵发性心房颤动的发作，除非禁忌，合并心房颤动的肥厚型心肌病患者均应考虑口服抗凝药（如利伐沙班）。

8.患者，男，41岁。因“活动后心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。体格检查：血压106/64mmHg，心率102次/min，心界向两侧扩大，S1减弱，心尖部可闻及S3、S4及3/6级收缩期杂音，双肺底可闻及细湿啰音。

（1）为明确诊断，需进一步进行的检查是

A.超声心动图

B.平板运动试验

C.心肌核素显像

D.心电图

E.胸部X线片

F.心脏MRI

答案解析：ACDEF

本题考查扩张型心肌病的辅助检查。患者临床表现为活动后心悸、气促伴双下肢水肿，双肺底可闻及细湿啰音，提示左、右心功能障碍；心界向两侧扩大、S1减弱、心尖部可闻及S3、S4和3/6级收缩期杂音等，据此可初步诊断为扩张型心肌病。进一步明确诊断的检查包括胸部X线、心电图、超声心动图、心脏MRI、心肌核素显像及心内膜心肌活检等。平板运动试验常用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和评估，心脏扩大合并心力衰竭者为检查禁忌。

（2）超声心动图见左右心室扩大，室壁弥漫性运动减弱，射血分数30%。此患者诊断为

A.病毒性心肌炎

B.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

C.充血性心力衰竭

D.缺血性心肌病

E.扩张型心肌病

F.酒精性心肌病

答案解析：CE

本题考查扩张型心肌病的诊断与鉴别诊断。超声心动图是临床诊断及评估扩张型心肌病最常用的重要检查手段，该患者超声心动图结果提供了心脏扩大与收缩功能障碍的客观证据，可支持扩张型心肌病诊断，结合题干提供的症状与体征信息，应考虑充血性心力衰竭诊断。

（3）能改善该患者心力衰竭预后的药物有

A.地高辛

B.ACEI

C.螺内酯

D.ARNI

E.琥珀酸美托洛尔

F.呋塞米

G.达格列净

答案解析：BCDEG

本题考查扩张型心肌病的药物治疗。针对扩张型心肌病心力衰竭的治疗药物中，ACEI、β受体阻滞剂及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）对改善预后有明确疗效，近几年问世的伊伐布雷定和ARNI改善收缩性心力衰竭预后的效果也逐渐被临床试验所证实。2021版欧洲心力衰竭指南将钠-葡萄糖共转运体2抑制剂作为Ⅰ类推荐用于心力衰竭治疗，无论是否合并糖尿病，均推荐射血分数减低的心力衰竭患者应用达格列净或恩格列净。

（4）患者入院第3日，突然发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，相关检查结果见图1-3-9。可能的原因为

A.心腔内附壁血栓脱落所致肺栓塞

B.胸膜炎

C.急性心肌梗死

D.急性心脏压塞

E.自发性气胸

F.主动脉夹层

答案解析：A

本题考查肺动脉CTA阅片及扩张型心肌病血栓栓塞并发症的诊断识别。该患者肺动脉CTA显示两下肺动脉内低密度充盈缺损影，考虑肺栓塞。血栓栓塞是扩张型心肌病的常见并发症，右心附壁血栓脱落可栓塞肺动脉，引发胸痛、咯血、呼吸困难等临床表现，严重者甚至休克。

（5）此时的处理包括

A.抗凝

B.心包穿刺抽液

C.外科手术取栓

D.胸腔负压吸引抽气

E.溶栓

F.抗休克治疗

答案解析：ACEF

本题考查扩张型心肌病血栓栓塞并发症的处理。患者为血流动力学不稳定的高危型急性肺栓塞，应在监测生命体征的情况下积极抗休克治疗，同时在评估出血风险的基础上给予抗凝及溶栓治疗，并根据溶栓效果及病程发展选择介入取栓或外科手术取栓。

编者：曾俊义

审校：郑泽琪　陈　鹏