第二节　原发性高血压

一、考纲要求

掌握　高血压的定义及分类、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗。

掌握　原发性高血压的病因、病理生理变化、发病机制。

掌握　特殊类型高血压的临床特点及治疗。

二、知识要点

1.高血压的测量

测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，若要确诊高血压，一般需要非同日测量3次血压值，收缩压均≥140mmHg和/或舒张压均≥90mmHg。

2.高血压的分级

见表1-3-4。

3.高血压的临床表现

可有头痛、头晕、心悸、胸闷、颈项板紧、疲劳等常见症状，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状，多在血压下降后症状好转，甚至消失。

4.高血压的常见并发症

①脑血管病；②冠心病和心力衰竭；③慢性肾衰竭；④主动脉夹层。

5.五大类常用降压药物

①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂（CCB）；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

6.使用降压药物的基本原则

小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

7.常见继发性高血压及辅助检查

表1-3-5。

8.目标血压值

2020年5月，国际高血压学会发布了全球通用的高血压实践指南，指出在理想情况下，年龄< 65岁的患者，120/70mmHg <目标血压值< 130/80mmHg；年龄≥65岁的患者，目标血压值< 140/90mmHg。合并冠心病、卒中、慢性肾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者，目标血压值< 130/80mmHg。老年患者目标血压值< 140/90mmHg；合并心力衰竭患者，120/70mmHg <目标血压值< 130/80mmHg。

三、例题详解

1.患者，男，52岁。有高血压病史6年，近期因工作压力大致使睡眠差，未规律服用降压药物。3小时前出现头痛、头晕、烦躁、心悸、出汗、面色苍白、视力模糊。体格检查：血压210/130mmHg，心率109次/min，律齐。患者出现上述症状的主要机制为

A.脑利尿钠肽分泌减少

B.血液循环中醛固酮增多

C.脑血管自身调节障碍

D.血液循环中皮质醇增高

E.交感神经兴奋和儿茶酚胺浓度升高

答案解析：E

本题考查高血压发病机制。患者精神压力大会使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，导致各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管升压素等，累及中枢肾素-血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，进而导致血压增高，出现上述临床症状。

2.患者，男，65岁。有高血压病史6年，糖尿病史3年。体格检查：血压170/100mmHg，心率64次/min，律齐。实验室检查：尿蛋白（++），血肌酐78μmol/L。下列降压药物中，最合适的是

A.非洛地平

B.卡维地洛

C.氢氯噻嗪

D.依那普利

E.呋塞米

答案解析：D

本题考查高血压的药物治疗。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，均不能减少尿蛋白。β受体阻滞剂会增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应。利尿剂有可能导致低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者，均不能降低尿蛋白。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。

3.患者，男，69岁。有高血压病史20年，血压最高达170/110mmHg，口服硝苯地平控释片30mg，1次/d，控制血压。5年前行冠状动脉支架植入术，术后规律口服药物治疗。体格检查：血压140/90mmHg，心率72次/min，律齐，无杂音。下列关于患者高血压的诊断，最正确的是

A.高血压1级（高危）

B.高血压2级（高危）

C.高血压2级（很高危）

D.高血压3级（高危）

E.高血压3级（很高危）

答案解析：E

本题考查高血压分级、危险评估。患者血压最高达170/110mmHg，为3级水平，有临床合并症（冠心病），因此为高血压3级（很高危）。

4.患者，男，60岁。发现血压升高12年，近2日出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，来急诊就诊。体格检查：血压210/120mmHg，无视物模糊。实验室检查：血糖8.8mmol/L，尿蛋白（+），尿糖（+），尿红细胞（-），急查头颅CT未见异常。

（1）该患者最可能的诊断是

A.高血压急症

B.糖尿病酮症酸中毒

C.肾实质性高血压

D.高血压脑病

E.恶性高血压

答案解析：D

本题考查高血压急症的快速甄别与诊断。高血压急症是指高血压患者在某些诱因作用下，血压突然、明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层等。高血压脑病是由于血压急剧升高，使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高表现。恶性高血压患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，肾脏损害突出，持续血尿与管型尿。

（2）该患者应选择的正确治疗是

A.静脉滴注给药，使血压迅速降至正常

B.60分钟内降压幅度不超过30%

C.2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右

D.2～6小时内将血压降至140/90mmHg以下

E.24小时内将血压逐步降至正常水平

答案解析：C

本题考查高血压急症的治疗原则。高血压急症应选择适宜、有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压，24～48小时逐步将血压降至正常水平。初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。

5.患者，男，39岁。发现血压升高半年，血压最高达170/100mmHg，伴有乏力、口渴。既往有吸烟史15年，无饮酒嗜好。体格检查：血压160/100mmHg，心率78次/min，律齐，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白（-），血肌酐90μmol/L，血糖5.0mmol/L，血钾3.05mmol/L，血钠160mmol/L。

（1）该患者最可能的诊断是

A.原发性高血压

B.肾性高血压

C.嗜铬细胞瘤

D.皮质醇增多症

E.原发性醛固酮增多症

答案解析：E

本题考查继发性高血压的鉴别诊断。肾性高血压伴有肾功能明显异常、尿蛋白等。嗜铬细胞瘤典型临床表现为阵发性血压升高，伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，多无电解质紊乱。皮质醇增多症多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，多无电解质紊乱。原发性醛固酮增多症临床上以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，实验室检查支持诊断。

（2）为明确诊断，需进一步完善的实验室检查是

A.血、尿儿茶酚胺

B.地塞米松抑制试验

C.血浆醛固酮/血浆肾素活性比值

D.血、尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸

E.24小时尿17-羟和17-酮皮质类固醇

答案解析：C

本题考查继发性高血压的实验室检查。血、尿儿茶酚胺或3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸为诊断嗜铬细胞瘤的相关检查。地塞米松抑制试验、24小时尿17-羟和17-酮皮质类固醇为皮质醇增多症的相关检查。原发性醛固酮增多症相关辅助检查为血电解质、血浆肾素活性、血浆和尿醛固酮、选择性双侧肾上腺静脉血激素测定、超声、CT、MRI等，其中血浆醛固酮/血浆肾素活性增大有较高的诊断灵敏度和特异度。

6.患者，男，58岁。发现血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，未规律口服降压药物。既往有糖尿病史2年，无脑梗死病史。实验室检查肝、肾功能正常，尿蛋白（-）。

（1）该患者最理想的降压目标是

A.< 110/50mmHg

B.< 120/60mmHg

C.< 130/80mmHg

D.< 140/90mmHg

E.< 150/90mmHg

答案解析：C

本题考查血压控制目标值。目前一般主张血压控制目标值应< 140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值应< 130/80mmHg。

（2）晚饭后患者突然出现口齿不清、恶心、呕吐，伴有右侧肢体活动受限，神志清，体格检查配合。为明确诊断，下列检查中，最优选项是

A.肾动脉超声

B.头颅CT或MRI

C.肾上腺CT

D.颈动脉超声

E.肾穿刺

答案解析：B

本题考查高血压并发症，目前考虑患者出现脑血管意外，需进一步行头颅CT或MRI检查明确诊断。

（3）经过积极治疗，3个月后患者四肢肌力恢复正常。以下生活方式干预措施中，错误的是

A.减轻体重

B.减少钠盐摄入

C.减少运动

D.减少脂肪摄入

E.戒烟限酒

答案解析：C

本题考查高血压治疗性生活方式干预。干预方式包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒及增加运动等。

7.患者，男，50岁。发现血压升高6年，长期规律口服降压药物：氢氯噻嗪片12.5mg，1次/d；硝苯地平缓释片，10mg，2次/d；卡托普利片，25mg，2次/d。因关节疼痛，长期不规则服用塞来昔布治疗。患者身高170cm，体重110kg，有烟、酒嗜好，喜食咸食，父母均有高血压、糖尿病。

（1）根据上述内容，患者高血压发病的因素有

A.摄盐过多

B.摄钾过多

C.饮酒

D.吸烟

E.肥胖

F.遗传因素

答案解析：ACDEF

本题考查高血压的病因。高血压患病率与钠盐平均摄入量呈显著正相关。钾摄入量与血压呈负相关。饮酒量与血压水平呈线性相关，尤其与收缩压相关性更强。吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害NO介导的血管舒张，引起血压增高。高血压发病存在遗传因素，若父母有高血压，子女发病概率显著增高。

（2）入院体格检查：血压170/100mmHg，心率110次/min，律齐。患者血压控制未能达标可能的原因有

A.未控制体重，存在胰岛素抵抗

B.其他药物干扰降压作用

C.未控制食盐摄入

D.过量饮酒

E.合并继发性高血压可能

F.未戒烟

答案解析：ABCDEF

本题考查难治性高血压的原因。难治性高血压是指尽管使用了3种以上合适剂量的降压药物联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。难治性高血压常见原因：①假性难治性高血压；②生活方式未获得有效改善；③降压治疗方案不合理；④其他药物干扰降压作用（塞来昔布为非甾体抗炎药，可引起水钠潴留，干扰降压作用）；⑤容量超负荷；⑥胰岛素抵抗；⑦继发性高血压。

（3）入院后实验室检查结果如下：血钾6.1mmol/L，血钠142mmol/L，血肌酐180μmol/L。可选择的降压药物是

A.卡托普利

B.螺内酯

C.美托洛尔

D.硝苯地平控释片

E.替米沙坦

F.呋塞米

答案解析：CDF

本题考查高血压治疗药物的合理选择。患者高钾血症，禁用ACEI（如卡托普利）和ARB（如替米沙坦）。袢利尿剂（如呋塞米）主要用于合并肾功能不全的高血压患者。螺内酯属于保钾利尿剂，高钾血症是其常见副作用，特别是在肾功能不全的患者中使用时。患者心率快，可使用β受体阻滞剂。钙通道阻滞剂降压起效迅速，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。

8.患者，女，56岁。发现血压升高10年，因“间断头晕、胸闷2日”就诊。体格检查：血压170/100mmHg，心率69次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。

（1）患者长期高血压，可导致损害的主要靶器官有

A.心脏

B.肺

C.胃

D.肾脏

E.肝脏

F.脑

答案解析：ADF

本题考查高血压靶器官损伤。心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。

（2）患者需要药物治疗，以下有关降压治疗原则的说法中，正确的是

A.小剂量开始

B.优先选择短效降压药

C.不能使用单片固定复方制剂

D.个体化

E.联合用药

F.血压控制满意后即可停药

答案解析：ADE

本题考查降压药物应用的基本原则。降压药物应用基本原则为：小剂量、优先选择长效制剂、联合用药（包含单片固定复方制剂）及个体化。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。血压控制满意后依然不可以停药。

（3）患者目前需要完善的实验室检查有

A.血、尿常规

B.超声心动图

C.肾功能

D.24小时动态血压监测

E.心电图

F.血同型半胱氨酸

答案解析：ABCDEF

本题考查高血压患者的实验室检查。高血压患者需要完善的检查包括血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、心电图、超声心动图、颈动脉超声、24小时动态血压监测等。

编者：杨占勇

审校：杨久宇　郑泽琪