第三章　心血管系统常见疾病

第一节　心力衰竭

一、考纲要求

掌握　心力衰竭的临床诊断和鉴别诊断要点。

掌握　慢性心力衰竭的治疗原则及主要药物的应用。

掌握　急性心力衰竭的治疗原则。

熟悉　心力衰竭的临床类型。

了解　心力衰竭的病因及非药物治疗进展。

二、知识要点

1.心力衰竭的病因

见表1-3-1。

2.心力衰竭的分类和诊断标准

见表1-3-2。

3.心力衰竭四个阶段与美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级

见表1-3-3。

4.心力衰竭的诊断和评估流程

见图1-3-1。

5.慢性心力衰竭的治疗

2021年欧洲心脏病学会的指南建议将“金三角”改为“新四联”治疗：①ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）；②β受体阻滞剂；③盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；④钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）。

6.急性心力衰竭的临床表现

（1）肺淤血：呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

（2）体循环淤血：颈静脉充盈、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿、肝大、腹水。

（3）组织器官低灌注。

7.急性心力衰竭的处置流程

见图1-3-2。

三、例题详解

1.患者，男，65岁。1周前感冒后突发呼吸困难和下肢水肿，诊断为急性心力衰竭，经利尿等治疗后下肢水肿消退，现启用β受体阻滞剂治疗。关于治疗原则，下列说法中错误的是

A.应从小剂量开始使用

B.剂量增加不宜过快

C.应在心力衰竭相对稳定时使用

D.不宜与利尿剂合用

E.应坚持长期维持治疗

答案解析：D

本题考查β受体阻滞剂在心力衰竭中的应用原则。慢性心力衰竭患者应尽早使用β受体阻滞剂，NYHA心功能Ⅳ级的患者应在血流动力学稳定后使用。静息心率降至60次/min左右所需的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量选择及过程需遵循个体化原则，要密切观察患者心率、血压、体重，以及是否有呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。

2.患者，男，70岁。因“急性广泛前壁心肌梗死”住院，突发急性左心衰竭，测血压160/100mmHg。下列药物中，不宜应用的是

A.硝酸甘油

B.呋塞米

C.吗啡

D.硝普钠

E.β受体阻滞剂

答案解析：E

本题考查急性左心衰竭的治疗原则。急性左心衰竭发作时可用硝酸甘油或硝普钠、呋塞米减轻负荷，应用吗啡镇静减轻氧耗。β受体阻滞剂使用的禁忌证：NYHA心功能Ⅳ级、血流动力学不稳定、心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率< 50次/min、低血压（收缩压< 90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

3.患者，女，63岁。既往有病毒性心肌炎病史。2日前感冒后突发严重呼吸困难，双肺听诊有大量湿啰音，口唇发绀，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，下肢中度水肿。

（1）本次发病最可能的诊断为

A.急性支气管肺炎

B.急性心力衰竭

C.支气管哮喘

D.病毒性心肌炎

E.肺部感染

答案解析：B

本题考查急性心力衰竭的诊断。急性心力衰竭的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。该患者既往有病毒性心肌炎病史，此次为感冒后出现急性心力衰竭症状，最可能的病因是扩张型心肌病，感冒为急性心力衰竭发作诱因。

（2）对于该患者，下列治疗措施不合适的是

A.应用血管扩张剂

B.快速利尿

C.快速静脉补液

D.洋地黄类药物

E.面罩高流量吸氧

答案解析：C

本题考查急性心力衰竭的治疗原则。急性心力衰竭患者肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，保持每日出入量负平衡约500ml；严重肺水肿者，水负平衡为1 000～2 000ml/d，甚至可达3 000～5 000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。治疗3～5日后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

4.患者，女，51岁。双下肢水肿2年，加重1周。体格检查：颈静脉怒张。心脏听诊心律齐、心尖听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺底可闻及湿啰音。腹部体格检查示肝大，双下肢中度水肿。心电图示窦性心动过速。

（1）该患者水肿最可能的原因是

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.全心衰竭

D.肝源性水肿

E.特发性水肿

答案解析：C

本题考查心力衰竭的分类及诊断。根据患者听诊判断二尖瓣狭窄，出现双肺底啰音，已出现急性肺水肿；同时有双下肢水肿、颈静脉怒张和肝大，为右心衰竭的表现，因此该患者为全心衰竭。

（2）对于该患者，下列治疗中错误的是

A.呋塞米

B.吸氧

C.吗啡

D.取坐位

E.去乙酰毛花苷

答案解析：E

本题考查心力衰竭合并窦性心律、二尖瓣狭窄的治疗原则。根据该患者病史和体格检查可诊断二尖瓣狭窄，窦性心律时禁用洋地黄类药物；若二尖瓣狭窄合并快速型心房颤动，则可用洋地黄类药物控制心率。

5.患者，男，62岁。因“冠状动脉支架植入术后2年，活动后气促半年，加重伴不能平卧1小时”就诊。2年前因急性心肌梗死植入支架，术后不规律服药。1小时前情绪激动后呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。急诊体格检查：血压160/90mmHg，双肺满布湿啰音。

（1）患者入院后最为重要的初始检查不包括

A.心电图

B.颈动脉超声

C.肌钙蛋白

D.BNP

E.心脏超声

答案解析：B

本题考查心力衰竭患者的辅助检查。冠状动脉支架植入术后患者发作有急性心力衰竭症状，应立即行心电图和肌钙蛋白排除急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），同时查BNP和心脏超声进一步明确心功能。颈动脉超声无须作为早期检查。

（2）入院后完善相关检查：BNP 15 000ng/L，肝肾功能无明显异常。以下治疗最佳的是

A.坐位或半卧位、呋塞米、去乙酰毛花苷、硝酸甘油

B.吸氧、氨茶碱、地高辛

C.吗啡、地塞米松、氢氯噻嗪

D.坐位、多巴酚丁胺、普萘洛尔

E.哌替啶、呋塞米、阿替洛尔

答案解析：A

本题考查急性心力衰竭的治疗原则。根据患者症状和BNP结果可明确患者为急性心力衰竭发作，应取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。同时还应给予呋塞米利尿、硝酸甘油减轻心脏前后负荷，必要时可予去乙酰毛花苷和镇静治疗。

（3）入院后查肌钙蛋白1.2μg/L。接下来首选的检查是

A.心肌核素

B.心脏MRI

C.冠状动脉造影

D.运动心电图

E.肺通气灌注扫描

答案解析：C

本题考查心力衰竭病因筛查。患者既往有心肌梗死病史，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后未正规服药，存在再次心肌梗死风险。此次入院查肌钙蛋白阳性，考虑为急性心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建加主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。

6.患者，男，65岁。1周前于家庭变故后出现呼吸困难和双下肢水肿，诊断考虑为心力衰竭原因待查，既往有长期嗜烟嗜酒史。心界向左下扩大，听诊心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。心脏超声心动图提示LVEF 38%；心电图示心率96次/min，心房颤动。

（1）该患者心力衰竭的病因中，可能性较小的是

A.缺血性心肌病

B.扩张型心肌病

C.酒精性心肌病

D.应激性心肌病

E.风湿性心脏病

答案解析：E

本题考查心力衰竭病因的判断。患者为高龄男性，有吸烟和嗜酒史，缺血性心肌病和酒精性心肌病均不排除；患者1周前遭遇家庭变故，应激性心肌病也不能排除，建议行左心室造影进一步排除；若排除以上病因，可考虑扩张型心肌病。患者听诊二尖瓣关闭不全的杂音为左心室扩大后二尖瓣相对关闭不全引起，而风湿性心脏病表现为单纯二尖瓣关闭不全可能性小。

（2）入院后查血钾6.5mmol/L，血钠130mmol/L。该患者不宜用

A.硝普钠

B.呋塞米

C.螺内酯

D.去乙酰毛花苷

E.吗啡

答案解析：C

本题考查心力衰竭治疗药物的禁忌证。ACEI/ARB/ARNI和螺内酯具有保钾作用，能升高血钾；硝普钠、去乙酰毛花苷和吗啡对血钾水平无明显影响；呋塞米具有排钾作用，能降低血钾。该患者为高钾血症，禁用ACEI/ARB/ARNI和螺内酯等升高血钾的药物。

7.患者，男，68岁。反复头晕头痛10余年，最高血压190/126mmHg，诊断为高血压，服用美托洛尔缓释片47.5mg/d。因“今晨突然出现胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰”就诊。体格检查：端坐位，血压150/90mmHg，脉搏102次/min，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音，心律齐，心率102次/min，双下肢轻度水肿。

（1）患者入院后可以选择做的检查是

A心电图

B.超声心动图

C.头颅CT

D.胸部X线片

E.心肌酶谱

F.BNP

答案解析：ABDEF

本题考查心力衰竭的辅助检查。根据病史，行心电图明确心动过速性质，超声心动图和BNP检查明确心功能，心肌酶谱评估心肌损伤情况，胸部X线片评估肺水肿程度；待病情稳定后再完善头颅CT来排查反复头晕、头痛的原因。

（2）该患者目前的诊断是

A.急性支气管肺炎

B.急性左心衰竭

C.支气管哮喘

D.高血压3级，很高危组

E.肺部感染

F.脑梗死

答案解析：BD

本题考查心力衰竭及病因的诊断。根据患者最高血压超过180/110mmHg，诊断为高血压3级，因合并心力衰竭，诊断为：高血压3级，很高危组。同时患者此次突然出现胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰，端坐位，双肺湿啰音，下肢水肿，考虑为急性左心衰竭发作。

（3）下列处理治疗措施中，正确的是

A.静脉注射呋塞米

B.静脉注射去乙酰毛花苷

C.吗啡

D.坐位

E.静脉使用硝酸甘油

F.吸氧

答案解析：ABCDEF

本题考查急性心力衰竭的治疗原则。急性心力衰竭发作时，应取半卧位或端坐位、吸氧、双腿下垂，以减少回心血量，降低心脏前负荷。并可予呋塞米减轻心脏前负荷；患者发作时血压高，硝酸甘油可在降压的同时减轻心脏前后负荷，但需密切关注血压，血流动力学不稳定时不宜使用。此外，必要时可予去乙酰毛花苷强心、吗啡镇静治疗。

编者：应　如

审校：郑泽琪　陈　鹏