第四节　抗心律失常药物

【药品名称】

盐酸利多卡因注射液（lidocaine hydrochloride injection）

【剂型与规格】

注射剂：每支0.1g（5mL）。

【主要成分】

盐酸利多卡因。

【药理作用】

本品为酰胺类局麻药。血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和嗜睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，亚中毒血药浓度时有抗惊厥作用；当血药浓度超过5μg/mL时可发生惊厥。本品在低剂量时，可促进心肌细胞内K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用；在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响：血药浓度进一步升高，可引起心脏传导速度减慢，房室传导阻滞，抑制心肌收缩力，使心排血量下降。

【适应证】

本品可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。本品对室上性心律失常通常无效。

【用法用量】

抗心律失常

1.静脉注射

1～1.5mg/kg（一般用50～100mg）作第1次负荷量静脉注射2～3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1～2次，但1小时之内的总量不得超过300mg。

2.静脉滴注

一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/mL药液滴注或用输液泵给药。在达到负荷量后可继续以每分钟1～4mg的速度静脉滴注维持，或以每分钟0.015～0.03mg/kg的速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5～1mg的速度静脉滴注，即可用本品0.1%溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。

3.极量静脉注射

1小时内最大负荷量为4.5mg/kg（或300mg）。最大维持量为每分钟4mg。

【医嘱模板】

以60kg为例：

【禁忌证】

1.对局部麻醉药过敏者禁用。

2.阿-斯综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。

【不良反应】

1.本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应。

2.可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞，抑制心肌收缩力，使心输出量下降。

【注意事项】

1.防止误入血管，注意局麻药中毒症状的诊治。

2.肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。

3.对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏，但利多卡因与普鲁卡因胺、奎尼丁间尚无交叉过敏反应的报道。

4.本品应严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心搏骤停。

5.其体内代谢较普鲁卡因慢，有蓄积作用，可引起中毒而发生惊厥。

6.某些疾病如急性心肌梗死患者常伴有α1-酸性蛋白及蛋白率增加，利多卡因蛋白结合也增加，从而降低了游离血药浓度。

7.用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备。心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应马上停药。

【药品名称】

硫酸阿托品注射液（atropine sulfate injection）

【剂型与规格】

注射剂：每支0.5mg（1mL）。

【主要成分】

硫酸阿托品。

【药理作用】

文献报道，本品为典型的M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快、支气管扩张等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环。此外，本品能兴奋或抑制中枢神经系统，具有一定的剂量依赖性。对心脏、肠和支气管平滑肌的作用比其他颠茄生物碱更强且持久。

【适应证】

1.各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。

2.全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。

3.迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。

4.抗休克。

5.解救有机磷酸酯类中毒。

【用法用量】

1.皮下、肌肉或静脉注射

成人常用量：

每次0.3～0.5mg，1日0.5～3mg（1～6支）；极量：1次2mg（4支）。儿童皮下注射：每次0.01～0.02mg/kg，每日2～3次。

静脉注射：

用于治疗阿-斯综合征，每次0.03～0.05mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好转、血压回升、延长间隔时间至血压稳定。

2.抗心律失常

成人静脉注射0.5～1mg（1～2支），按需可1～2小时1次，最大量为2mg（4支）。

3.解毒

①用于锑剂引起的阿-斯综合征，静脉注射1～2mg（2～4支），15～30分钟后再注射1mg（2支），如患者无发作，按需每3～4小时皮下或肌内注射1mg（2支）。②用于有机磷中毒时，肌内注射或静脉注射1～2mg（2～4支）（严重有机磷中毒时可加大5～10倍），每10～20分钟重复，直到青紫消失，继续用药至病情稳定，然后用维持量，有时需2～3日。

4.抗休克改善循环

成人一般按体重0.02～0.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀释后静脉注射或用葡萄糖水稀释后静脉滴注。

5.麻醉前用药

成人术前0.5～1小时，肌内注射0.5mg（1支）。

6.小儿皮下注射用量

体重3kg以下者为0.1mg，7～9kg为0.2mg，12～16kg为0.3mg，20～27kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg（1支）。

【医嘱模板】

【禁忌证】

青光眼、前列腺肥大者、高热者禁用。

【不良反应】

不同剂量所致的不良反应大致如下：0.5mg，轻微心率减慢，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2mg，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；5mg，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；10mg以上，上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸加快加深，出现谵妄、幻觉、惊厥等；严重中毒时可由中枢兴奋转入抑制，产生昏迷和呼吸麻痹等。最低致死剂量成人为80～130mg，儿童为10mg。发热、脉速、腹泻和老年人慎用。

【注意事项】

1.对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。

2.孕妇静脉注射阿托品可使胎儿心动过速。

3.本品可分泌入乳汁，并有抑制泌乳作用。

4.婴幼儿对本品的毒性反应极敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察。

5.老年人容易发生抗M胆碱样副作用，如排尿困难、便秘、口干（特别是男性），也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即刻停药。本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。

6.下列情况应慎用：①脑损害，尤其是儿童；②心脏病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等；③反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管括约肌松弛，可使胃排空延迟，从而促成胃潴留，并增加胃食管的反流；④青光眼患者禁用，20岁以上患者存在潜隐性青光眼时，有诱发的危险；⑤溃疡性结肠炎，用量大时肠能动度降低，可导致麻痹性肠梗阻，并可诱发加重中毒性巨结肠症；⑥前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病，可导致完全性尿潴留；⑦对诊断的干扰，酚磺酞试验时可减少酚磺酞的排出量。

【药品名称】

盐酸胺碘酮注射液（amiodarone hydrochloride injection）

【剂型与规格】

注射剂：每支0.15g（3mL）。

【主要成分】

盐酸胺碘酮。

【药理作用】

抗心律失常特性：

1.延长心肌细胞3相动作电位，但不影响动作电位的高度和下降速率（Vaughan Wlilams分类Ⅲ类）；单纯延长心肌细胞3相动作电位是由于钾离子外流减少所致，钠离子和钙离子外流不变。

2.降低窦房结自律性，该作用不能用阿托品逆转。

3.非竞争性的α和β肾上腺素能抑制作用。

4.减慢窦房、心房及结区传导性，心率快时表现更明显。

5.不改变心室内传导。

6.延长不应期，降低心房、结区和心室的心肌兴奋性。

7.减慢房室旁路的传导并延长其不应期。

8.无负性肌力作用。

【适应证】

当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况：

1.房性心律失常伴快速室性心律。

2.W-P-W综合征的心动过速。

3.严重的室性心律失常。

4.体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

【用法用量】

因为产品配方的原因，500mL中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂。胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。对盐酸胺碘酮注射液的反应，个体间差异较大，所以，尽管需要给予负荷剂量来抑制危及生命的心律失常，根据需要严密监测并调整剂量也是必不可少的。

通常初始推荐剂量为开始治疗的第一个24小时内给予约1 000mg盐酸胺碘酮注射液，按照下述的用法给药。

第一个24小时后，维持滴注速度0.5mg/min（720mg/24h），浓度为1～6mg/mL（盐酸胺碘酮注射液浓度超过2mg/mL时，需通过中央静脉导管给药），需持续滴注。

当发生室颤或血流动力学不稳定的室性心动过速（以下简称室速）时，可以追加盐酸胺碘酮注射150mg，溶于100mL的葡萄糖溶液给药。10分钟给药以减少低血压的发生。维持滴注的速度可以增加，以有效抑制心律失常。

第一个24小时的剂量可以根据患者情况个体化给药，然而，在临床对照研究中，每日平均剂量在2 100mg以上，与增加低血压的危险性相关。初始滴注速度不超过30mg/min。

基于盐酸胺碘酮注射液的临床研究经验，无论患者的年龄、肾功能、左心室功能如何，维持滴注达0.5mg/min能谨慎地持续2～3周。患者接受盐酸胺碘酮注射液超过3周的经验有限。

盐酸胺碘酮注射液应尽可能通过中央静脉导管滴注。盐酸胺碘酮注射液稀释于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/mL时，会增加外周静脉炎的发生率，如果浓度在2.5mg/mL以下，出现上述情况较少。所以静脉滴注超过1小时时，盐酸胺碘酮注射液的浓度不应超过2mg/mL。除非使用中央静脉导管。

在应用PVC材料或器材时，胺碘酮溶液可使酞酸二乙酯（DEHP）释放到溶液中，为了减少患者接触DEHP，建议应用不含DEHP的PVC或玻璃器具，于应用前临时配制和稀释盐酸胺碘酮注射液的输注溶液。

体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

根据胺碘酮的给药途径和适应证的应用状况，如果能够立刻获得，则推荐使用中心静脉导管；否则，使用最大的外周静脉并以最高的流速通过外周静脉途径给药。初始静脉注射给药剂量为300mg（或5mg/kg），稀释于20mL的5%葡萄糖溶液中并快速注射。如果室颤持续存在，需考虑静脉途径追加150mg（或2.5mg/kg）。注射器内不得添加其他任何药品。

【医嘱模板】

【禁忌证】

本品在如下情况下禁用：

1.未安装人工起搏器的窦性心动过缓和窦房传导阻滞的患者。

2.未安装人工起搏器的窦房结疾病的患者（有窦性停搏的危险）。

3.未安装人工起搏器的高度房室传导障碍的患者。

4.双或三分支传导阻滞，除非安装永久人工起搏器。

5.甲状腺功能异常。

6.已知对碘、胺碘酮或其中的辅料过敏。

7.妊娠。

8.循环衰竭。

9.严重低血压。

10.静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）。

11.3岁以下儿童（因含有苯甲醇）。

12.本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌内注射。

13.哺乳期。

14.与某些可导致尖端扭转性室速的药物合用（不包括抗寄生虫药物、抗精神病药和美沙酮）：Ⅰa类抗心律失常药（奎尼丁、双氢奎尼丁、丙吡胺）；Ⅲ类抗心律失常药（索他洛尔、多非利特、伊布利特）；其他药物：砷化合物、苄普地尔、西沙必利、西酞普兰、艾司西酞普兰、二苯马尼、静脉注射多拉司琼、多潘立酮、决奈达隆、静脉注射红霉素、左氧氟沙星、甲喹吩嗪、咪唑斯汀、莫西沙星、普芦卡必利、静脉注射螺旋霉素、静脉注射长春胺（见药物相互作用）；舒托必利；特拉匹韦；可比司他；精神抑制剂，喷他脒（静脉注射时）。

这些禁忌证不适用于胺碘酮用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏急诊治疗。

【不良反应】

心血管系统：较其他抗心律失常药对心血管的不良反应要少。主要包括：①窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应。②房室传导阻滞。③偶有QT间期延长伴扭转性室性心动过速。④促心律失常作用，特别是长期大剂量和伴有低钾血症时易发生。⑤静脉注射时产生低血压。以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠（或乳酸钠）或起搏器治疗；注意纠正电解质紊乱；扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。

【注意事项】

1.必须预防低血钾的发生（并纠正低血钾）；应当对QT间期进行监测，如果出现尖端扭转型室性心动过速，不得使用抗心律失常药物（应给予心室起搏，可静脉给予镁剂）。

2.由于存在血流动力学风险（重度低血压、循环衰竭），通常不推荐静脉注射；只要有可能，应优先采用静脉滴注。

3.静脉注射仅用于体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏等紧急情况，且应在持续监护（心电图、血压）下使用，推荐在重症监护室中应用。

4.剂量约为5mg/kg体重。除体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏外，胺碘酮的注射时间应超过3分钟。第1次注射后的15分钟内不可重复进行静脉注射，即使随后剂量仅为1安瓿（可能造成不可逆衰竭）。

5.同一注射器中不可混入其他制剂。不可在同一注射容器中加入其他药品。如胺碘酮需持续给药，应通过静脉滴注方式。

6.为避免注射部位的反应，胺碘酮应尽可能通过中心静脉途径给药。

7.应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。

8.心脏异常　已有新发心律失常或经治疗心律失常恶化的报道，且有时致命。药物无效可能表现为心脏疾病加重，与致心律失常作用的区分很重要且又非常困难。胺碘酮致心律失常作用较其他抗心律失常药物更为罕见，且通常发生在药物相互作用和/或电解质紊乱的情况下。如存在促进QT间期延长的因素（例如与特定药物的联合使用和低血钾），胺碘酮可能会产生致心律失常效应。在QT间期延长程度相同的患者中，胺碘酮药物诱导的尖端扭转风险低于其他抗心律失常药物。

9.严重皮肤异常　可能发生威胁生命甚至致命性的皮肤反应，例如Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症。如果患者出现提示这些疾病的体征或症状（比如渐进皮疹伴水疱或黏膜病变），应马上中止胺碘酮治疗。

10.严重心动过缓　已观察到胺碘酮与索菲布韦单独联用或与其他直接作用于丙肝病毒（HCV）的抗病毒药（DA）（如达卡他韦、西米普韦或雷迪帕韦）联用时，可出现严重威胁生命的心动过线和心脏传导阻滞的病例。所以，不推荐胺碘酮与这些药物联用。

11.肺部异常　呼吸困难或干咳的发生可能与肺部毒性相关，如间质性肺炎。静脉给予胺碘酮时，有非常罕见的间质性肺炎病例的报道。对于进行性呼吸困难，无论单独或伴随一般情况恶化（疲劳、体重减轻、发热）的患者，当诊断可疑时，应进行胸部X线检查。由于间质性肺病一般在停用胺碘酮的早期是可逆的（临床症状通常在3～4周内缓解，随后放射学及肺部功能在几个月内缓慢改善），因此对于胺碘酮的治疗应进行评价，且应考虑激素治疗。

有极个别病例在手术后立即出现严重呼吸并发症（成人急性呼吸窘迫综合征），且有时致命。可能与高浓度氧的相互作用相关。

12.肝脏异常　建议在治疗开始时密切监测肝功能（转氨酶），并在治疗期间定期监测。开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害（包括重度肝细胞衰竭或肝衰竭，有时为致死性）及慢性肝损害。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，减少胺碘酮的剂量或停止给药。

13.不建议胺碘酮与下列药物合用：β受体阻滞剂、减缓心率的钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫）、可能导致低钾血症的刺激性通便剂、环孢素、某些抗寄生虫药（卤泛群、本芴醇及喷他脒）、某些抗精神病药（氨磺必利、氯丙嗪、氰美马嗪、氟哌利多、氟哌噻吨、氟奋乃静、氟哌啶醇、左美丙嗪、匹莫齐特、匹洋哌隆、哌泊噻嗪、舍吲哚、舒必利、舒托必利、硫必利、氯哌噻吨）、喹诺酮类（而不是左氧氟沙星和莫西沙星）、刺激性泻药、美沙酮或芬戈莫德。

14.本药品每3mL安瓿含有60mg苯甲醇。苯甲醇可导致婴儿和年龄达3岁的儿童发生毒性反应和过敏反应。

含苯甲醇的药品在早产儿和足月新生儿中的给药一直与喘息综合征（症状包括喘息综合征突然发作、低血压、心动过缓和心血管虚脱）致命病例相关。

15.使用注意事项　电解质紊乱，尤其是低钾血症：应重视易于发生低钾血症风险的任何情况，因为低钾血症可诱发心律失常。在胺碘酮治疗开始前，应纠正低钾血症。

除紧急情况外，应仅在专科医院并且进行连续监测（ECG、BP）时，才能进行胺碘酮注射给药。