第一篇　检查篇

第一章　干眼检查流程及干眼诊断标准

一、干眼检查内容

目前，临床上常用的干眼检查方法包括干眼问卷调查、裂隙灯检查、泪膜相关检查、泪液相关检测、睑缘及睑板腺检查、角结膜检查、综合检查和全身检查等几大类，它们各自从不同的角度评估干眼的症状与体征，从而做出诊断与干眼分型，并对干眼病情的轻重程度进行分级，指导干眼治疗决策的选择。

（一）症状评估

干眼问卷调查是进行干眼的症状评估的主要方法，目前比较重要的干眼问卷包括中国干眼问卷量表、眼表疾病指数量表（Ocular Surface Disease Index， OSDI）、干眼 5 项问卷（5-Item Dry Eye Questionnaire， DEQ-5）、McMonnies量表（McMonnies Dry Eye Questionnaire， MQ）、患者眼干涩感标准评估量表（Standard Patient Evaluation of Eye Dryness， SPEED）、干眼对日常生活的影响（Impact of Dry Eye in Everyday Life， IDEEL）等，不同的问卷侧重点各有不同，因此有不同的临床应用价值[1]。

OSDI问卷侧重于过去1周内干眼常见症状发生频率、视觉质量变化和环境诱发因素的评估，且可对干眼严重程度进行分级，是目前应用最广泛的问卷。中国干眼问卷量表基于中国患者的使用习惯和疾病背景进行改良，内容涵盖干眼相关病史、环境诱发因素、过去1周内的眼部症状频率等，更适用于中国干眼人群的筛查[2]。DEQ-5问卷侧重于评估过去1个月内眼部症状严重程度与发生频率，问卷较为简洁，可迅速评估干眼症状。SPEED问卷侧重评估干眼常见眼部症状的严重程度与发生频率，与睑板腺形态及睑板腺分泌评分的相关性较好，较适用于睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction， MGD）相关干眼患者。McMonnies问卷则侧重于干眼患者筛查及干眼危险因素的评估。干眼问卷调查以其便捷、有效、经济的特点，一般作为干眼检查的第一步，于接诊时进行。

（二）体征检查

干眼体征检查可分为裂隙灯检查、泪膜相关检查、泪液相关检测、睑缘及睑板腺检查、角结膜检查、综合检查和全身检查等。

1.裂隙灯检查

裂隙灯作为眼科基础检查设备，可对患者眼部外观、睑缘、结膜、角膜、泪河、泪点区域等进行详细查体，是门诊诊治的主要依据，一般作为最先进行的体征检查项目。部分裂隙灯下进行的检查如眼表染色评分、睑缘刷上皮病变判断等，均是现有设备检查无法替代的项目。因此，要重视干眼诊治过程中裂隙灯查体的作用。

2.泪膜相关检查

泪膜相关检查包含泪膜破裂时间(tear breakup time，TBUT)、角膜地形图、泪膜干涉检查等。

TBUT能有效直观地反映泪膜的稳定性，可分为荧光素染色泪膜破裂时间（fluorescein breakup time，FBUT）与非侵入泪膜破裂时间（non-invasive breakup time，NIBUT），二者各有优势。FBUT测量时需要应用荧光素钠染色后于裂隙灯钴蓝光下观察泪膜，具有一定的侵入性，可能影响泪膜的真实状态，且测量结果依赖检查者的主观判断，造成结果不准确；但其不依赖相关设备，便于在临床推广。NIBUT主要基于Placido环原理联合计算机数据分析客观测量泪膜破裂时间，对眼表扰动小，极少影响泪膜破裂的真实状态。

角膜地形图可对干眼患者的泪膜情况做出评估，提示由于泪膜稳定性差和角膜上皮缺损等引起的角膜表面不规则性增加。

眼表干涉仪能定量测定泪膜脂质层厚度并客观分析瞬目频率及方式，对于泪膜脂质层缺乏和睑板腺功能障碍型干眼的诊断具有重要意义。泪膜干涉成像仪Kowa DR-1α、眼表综合分析仪等设备不仅可以非接触测量泪膜破裂时间，还可定性评估泪膜脂 质层[3]。

NIBUT、角膜地形图、泪膜脂质层厚度定量测定和泪膜脂质层定性评估是非侵入性的，应先于FBUT等侵入性检查进行。

3.泪液相关检测

泪液相关检测包含泪河高度（tear meniscus height， TMH）、泪液分泌试验（Schirmer’s test）、酚红棉线试验、试纸泪河计（strip meniscometry tube，SMTube）、泪液清除率、泪液基质金属蛋白酶 -9（matrix metallopeptidase 9， MMP-9）快速检测、泪液炎症因子实验室检查、泪液渗透压和泪液蕨类试验等。

泪河高度可使用裂隙灯、眼表综合分析仪或眼前节光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）等设备进行测量，可用于间接评估泪液分泌量，为非侵入性检查，应先于侵入性检查项目进行。

泪液分泌试验、酚红棉线试验和SMTube均可以迅速、便捷地检测泪液分泌量。泪液分泌试验临床上更为常用；酚红棉线试验对眼部侵入性更小，可以减轻眼部刺激的影响，易于被患者接受；SMTube具有快捷、侵入性小、检查方便的特点。荧光染色结合荧光分光光度计、眼前节OCT等设备可评估泪液清除率，并对结果进行量化[4]。泪液蕨类试验可以通过泪液结晶的不同形态间接反映泪液中各组分的组成情况。泪液分泌试验、酚红棉线试验、试纸泪河计、泪液清除率和泪液蕨类试验均具有侵入性，应在非侵入性检查后进行。

泪液成分的检测包含MMP-9快速诊断试剂盒、泪液炎症因子实验室检查等。泪液渗透压可通过TearLab®渗透压系统等仪器进行测量。泪液成分和泪液渗透压检测为侵入性检查，但其结果可能会被其他侵入性检查如泪液分泌试验、眼表荧光染色等检查影响，应在非侵入性检查后，其他侵入性检查前进行。

4.睑缘及睑板腺检查

睑缘及睑板腺检查包含睑缘及睑板腺形态及功能检查、Marx线检查、眼睑刷检查和螨虫检查等。睑缘及睑板腺是保持泪膜功能稳定的重要组织结构，睑缘及睑板腺的改变是干眼的重要体征，评估睑缘、睑板腺以及眼表微生物的改变，对于诊断干眼尤其是MGD相关干眼具有重要价值。

睑缘及睑板腺形态及功能检查包括形态检查及功能评估两部分。在裂隙灯下观察皮肤、睫毛、睑缘及睑板腺开口的形态，挤压睑板腺观察分泌能力和分泌物的性状，翻转眼睑使用睑板腺成像仪拍摄睑板腺图像并分析其缺失及形态变异程度。Marx线位于睑板腺开口的后方，可被丽丝胺绿、荧光素钠、虎红等染色剂染色，对MGD相关干眼具有重要诊断价值。眼睑刷位于睑缘内缘处，与眼球表面相接触起到涂布泪液的作用，使泪液形成泪膜并维护眼表细胞的完整性；干眼患者的眼睑刷可被荧光素钠、孟加拉红和丽丝胺绿染色。睑缘螨虫检查可用拔睫毛镜检法（Coston法）或活体激光共聚焦显微镜（in vivo confocal microscopy， IVCM）进行。

睑缘和睑板腺检查均属于侵入性较强的检查，应在非侵入性检查或侵入性较小的检查后进行。

5.角结膜检查

角结膜的检查包含眼表细胞染色、活体激光共聚焦显微镜、印迹细胞学、角膜知觉检查等。

眼表细胞染色分为荧光素、虎红和丽丝胺绿染色，荧光素染色主要用于角膜上皮损伤的范围和程度的评估，虎红和丽丝胺绿染色主要用于结膜上皮损伤状态的评估。激光角膜共聚焦显微镜可以清晰直观地观测干眼患者结膜、角膜、睑板腺等眼表结构内正常细胞的形态、免疫炎症细胞数量、神经纤维形态和密度的改变、眼表寄生虫等。印迹细胞学检查可通过特制的醋酸纤维素膜从眼表获取印迹细胞学样本，其中包含上皮细胞、结膜杯状细胞和炎性细胞等浅层细胞，可推测眼表损害和黏蛋白的分泌情况。角膜知觉检查可以反映干眼患者角膜知觉减退的程度，对评估患者病情十分重要，目前较广泛应用的知觉计属于侵入性检查，也有非接触式知觉计，但目前尚未广泛 应用。

除非接触式知觉计以外，其他角结膜检查均属于侵入性检查，应在非侵入性检查后进行。其中眼表染色为干眼诊断中较为重要的检查项目，应常规进行。

6.综合检查设备

眼表综合分析仪、泪液干涉成像仪、眼前节光学相干断层扫描等多种设备均可将上述多种检查项目结合，对干眼患者的眼表状态进行全面检查，综合评估，具有方便快捷的特点，便于在临床推广。眼表综合分析仪可快速、客观地评估干眼患者的泪液量、泪膜的功能和睑板腺的状态，为干眼的诊断以及睑板腺功能的评估提供参考依据。眼表干涉仪能定量测定泪膜脂质层厚度，形成眼表及睑板腺成像，并客观分析瞬目频率及方式，对于泪膜脂质层缺乏和睑板腺功能障碍型干眼的诊断具有重要意义。OCT可获取生物组织横切面断层成像，用于测量泪河高度、眼表上皮厚度及睑板腺功能。在使用综合检查设备时应注意按照侵入性从小到大的顺序进行，如最后进行睑板腺成像。

7.全身检查

许多全身疾病与干眼具有相关性，其中风湿性免疫疾病与干眼尤为相关，因此不能忽视干眼患者的全身检查。对于怀疑与全身疾病相关的干眼患者，合理进行必要的全身检查，对于患者的治疗和预后十分重要。

二、合理的干眼检查流程的重要性

干眼与各种眼部疾病和全身疾病密切相关，检查方式多种多样，操作方法各有不同，可分为侵入性和非侵入性，其相关检查也涉及多个临床科室，因而检查结果会产生相互影响，造成部分结果的不准确，导致漏诊、误诊的发生。例如：如果先进行BUT和Schirmer试验，可能导致反射性泪液分泌，最终使TMH结果偏高[5]；荧光素钠的过多滴入可能会增加泪膜稳定性从而使泪膜破裂时间延长，造成假阴性的结果[6]；睑板腺图像及睑缘检查等应最后进行，因其刺激性可能会影响NIBUT、TMH和Schirmer试验等检查项目的结果。

干眼的检查结果直接影响干眼的诊断、分型和治疗，因此在临床工作中，设定合理的干眼检查流程，对于保证检查结果的准确客观、保证治疗效果至关重要。

干眼检查流程应遵循由简单到复杂、由非侵入性到侵入性、由无创到有创、由局部到全身的原则。

三、干眼检查流程及诊断标准

（一）第二版干眼病国际专家共识（dry eye workshop， DEWS Ⅱ）

2017 年泪膜和眼表协会（Tear Film and Ocular Surface Society， TFOS）发表的TFOS DEWS Ⅱ中，对于干眼检查与诊断流程和推荐优先进行的检查项目做了相关的阐述（图1-1-0-1）[7]。其基本的原则为临床诊断干眼的各项检查按侵入性最小到最大顺序进行，即使是非侵入性的干眼检查，也应让患者间断眨眼，防止持续睁眼造成的人为干眼及反射性泪液分泌。TFOS DEWS Ⅱ推荐的检查顺序是依次进行症状检查、泪膜破裂时间测定、泪液渗透压测定、Schirmer试验或酚红棉线检查以及眼表染色[8]。

诊断标准为：在症状检查异常（DEQ-5≥6分或OSDI≥13分）的基础上，加上以下任意一项泪膜稳态异常的检查即可诊断干眼。NIBUT或FBUT＜10s；任意一眼渗透压≥308mOsm/L或两眼之间相差＞8mOsm/L；眼表着染＞5个角膜点，＞9个结膜点，或睑缘染色同时长度≥2mm，宽度占比≥25%。

（二）中国干眼专家共识

2020年，中国推出了最新的干眼专家共识，对干眼各项检查进行了介绍，同时提出了临床干眼的推荐检查流程（图1-1-0-2）。其流程遵循由非接触到接触、由无创到有创、由局部到全身的原则，尽可能保证结果的准确性[1]。同时其将诊断干眼常用的检查如病史询问、症状评估、泪河高度、泪膜稳定性检测、眼表染色、泪液分泌等放在比较靠前的位置，而其他辅助检查如结膜印迹细胞学检查、泪液成分检测、影像学检查放在比较靠后的位置。

诊断标准如下：

1.患者主诉有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一，中国干眼问卷量表≥7分或OSDI评分≥13分；同时，患者FBUT≤5s或NIBUT＜10s或Schirmer Ⅰ试验（无麻醉)≤5mm/5min，可诊断干眼。

2.患者有干眼相关症状，中国干眼问卷量表≥7分或0SDI≥13分；同时，患者FBUT＞5s且≤10s或NIBUT为10~12s，Schirmer Ⅰ试验（无麻醉）＞5mm/5min且≤10mm/5min，则须采用荧光素钠染色法检查角结膜，染色阳性（≥5个点）可诊断干眼。此外，在诊断过程中应注意对干眼症状与体征分离情况进行分析。患者无症状或症状轻微，但泪膜功能或眼表损伤明显，也应诊断为干眼。

干眼检查项目种类繁多，其中TMH、Schirmer试验、BUT、眼表细胞染色、睑缘及睑板腺检查等项目是临床所需的基础项目，对干眼的诊断和治疗具有重要指导意义。此类检查在各个级别的医院都可以开展，并保证其操作的规范性和结果的准确性。有条件的医院可以根据患者具体情况选择应用特殊检查项目进一步明确干眼病因，以达到精准诊疗。检查时应注意，不同的侵入性检查应间隔10min以上，减少检查结果的互相影响[1]。对于易受影响的检查如BUT、TMH等，可多次测量取平均值，减小误差。

参考文献

［1］亚洲干眼协会中国分会，海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组，中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组. 中国干眼专家共识：检查和诊断(2020年)[J]. 中华眼科杂志， 2020， 56(10)： 741-747.

［2］赵慧，刘祖国，杨文照，等. 我国干眼问卷的研制及评估 [J]. 中华眼科杂志， 2015， 51(9)：647-654.

［3］ARITA R， YABUSAKI K， HIRONO T， et al. Automated measurement of tear meniscus height with the kowa dr-1alpha tear interferometer in both healthy subjects and dry eye patients[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2019， 60(6)： 2092-2101.

［4］GARASZCZUK IK， MOUSAVI M， CERVINO EXPOSITO A， et al. Evaluating tear clearance rate with optical coherence tomography[J]. Cont Lens Anterior Eye， 2018， 41(1)： 54-59.

［5］KOH S， IKEDA C， WATANABE S， et al. Effect of non-invasive tear stability assessment on tear meniscus height[J]. Acta Ophthalmol， 2015， 93(2)： e135-139.

［6］JOHNSON ME， MURPHY PJ. The Effect of instilled fluorescein solution volume on the values and repeatability of TBUT measurements[J]. Cornea， 2005， 24(7)： 811-817.

［7］CRAIG JP， NICHOLS KK， AKPEK EK， et al. TFOS DEWS Ⅱ definition and classification report[J]. Ocul Surf， 2017， 15(3)： 276-283.

［8］WOLFFSOHN JS， ARITA R， CHALMERS R， et al. TFOS DEWS Ⅱ diagnostic methodology report[J]. Ocul Surf， 2017， 15(3)： 539-574.