第三章　体征检查

第一节　裂隙灯检查方法

（一）概述

裂隙灯，或称为裂隙灯生物显微镜，是眼科医生最常用的工具之一。完备、详尽、仔细、熟练的裂隙灯检查，是患者查体、疾病个体化诊治、门诊病历书写的基础和必备基本功。对于干眼及相关的眼表疾病，医生须熟练掌握多种裂隙灯查体时的观察方法，并对患者眼部外观、睑缘、结膜、角膜、泪河、泪点区域进行详细查体，方能提高临床诊治水平，避免误诊和漏诊的发生。

对于干眼的诊治，裂隙灯是基础。在没有眼表检查设备的年代，裂隙灯下观察泪河高度、睑板腺睑酯的分泌状态、眼表活体染色的评分等完备的裂隙灯下体征检查，是门诊诊治干眼的主要依据。虽然干眼相关的设备检查越发详尽，但裂隙灯下的第一手资料仍然是正确诊治的主要依据。例如泪道系统的查体、丽丝胺绿染色后的结膜染色评分、睑缘刷上皮病变的判断等，均是目前设备检查无法实施的，但这些查体结果却又是干眼诊治中重要的诊断或鉴别诊断依据。综上，干眼诊治过程中要重视裂隙灯查体的作用。

（二）检查原理

裂隙灯检查，是通过应用裂隙灯的不同照明方式，达到不同部位的观察。通常可选择、可调节的参数包括：光源种类、亮度，裂隙光的长度、宽度、角度，离焦程度、滤光片种类。

1.不同光源种类的检查原理

按照光线的种类进行分类的话，裂隙灯的光源通常采用卤素灯或LED灯。笔者推荐采用以LED灯为光源的裂隙灯进行眼表组织的观察。由于LED光源的色温较为稳定，在不同倍数、不同光照强度下，可保证所观察或拍摄组织的颜色相一致。这对于观察角膜荧光素染色下的泪膜破裂时间具有一定意义。

2.不同照明方式的检查原理

（1）弥散光、裂隙光与背景光：

按照光线的照射方式，裂隙灯发出的光线又可分为弥散光及裂隙光。弥散光常用于大体观察，而裂隙光常用于观察组织的光学切面，或组织位置关系（如结膜水肿、乳头、滤泡、肿物等）。值得注意的是，部分用于拍摄的裂隙灯加装了背景光（分为可见光和钴蓝光两种），可以利于观察焦点区之外的组织背景特征，例如，在观察角膜染色时，钴蓝裂隙光下开启钴蓝背景光，可同时观察或拍摄球结膜及睑缘部是否存在荧光素着染。

（2）裂隙光形态：

裂隙光的长度、宽度、角度是确定裂隙灯光带形态的主要参数。常见的裂隙光长度为8mm，部分机型可达10mm或14mm。相比较而言，10mm及以上长度的裂隙光较佳，可在角膜查体时，完整观察角膜的光学切面。此外，部分机型可连续调节光带长度，可用于相对定量地在裂隙灯下测量组织或病灶的直径。

（3）离焦调整：

离焦程度的调节主要依靠离焦旋钮，可以产生目镜焦点与裂隙光焦点的分离，离焦范围为-15°~+15°。常用的观察方法下，如弥散法、直接焦点法的裂隙光观察，目镜焦点与裂隙灯光源焦点一致。对于一些非常用方法，如角巩膜缘散射法与部分后照法，则需进行适当离焦调整。

（4）滤光片：

除了上述的裂隙灯照明方式外，滤光片的应用是干眼及眼表疾病查体中使用较为广泛的一种裂隙灯部件。其检查原理为屏蔽部分振动方向的光线（如偏振片或减光滤光片），或滤掉部分波段的光线（如无赤光滤光片、钴蓝光滤光片、栅滤光片）。

1）偏振片或减光滤光片：

可产生较弱的光线，从而提高患者查体过程中的耐受程度，尤其对于刺激症状重（畏光、流泪等）的患者。

2）无赤光滤光片：

常用于观察血管，通过提高血管与背景光的对比度，使血管更易被观察到，但在眼表疾病中应用较少。

3）钴蓝光滤光片、栅滤光片：

这两种滤光片均用于眼表荧光素钠染色的观察，单一的钴蓝光滤光片相对常见。荧光素钠染色的光学原理为：裂隙灯光源发射的原始光线为连续波段的可见光，通过钴蓝光滤光片后，仅保留460~490nm波段的钴蓝光。这一波段的光线可激发眼表的荧光素钠，激发出520~530nm波段的黄绿色荧光。

值得注意的是，裂隙灯光源发射的原始光线虽为连续波段，但部分LED光源将部分短波段的强度加以提高，一方面有利于穿透组织，另一方面可通过增强钴蓝光波段强度，从而加强荧光素钠的激发荧光（图1-3-1-1）。

常见的裂隙灯（卤素灯光源），通常仅配备有钴蓝光滤光片，依据笔者的经验，目前它存在两个缺点：一方面对于细小的角膜染色难以分辨，另一方面对于延迟的、轻度的角膜渗染，单纯应用钴蓝光滤光片（且无短波段加强）时难以察觉，常被认为是染色后短期内的荧光素潴留。

栅滤光片，起初用于荧光素眼底血管造影，日本学者从2003年开始正式将其应用到眼表荧光素钠检查，目的是加强染色效果[1]。栅滤光片的原理：将钴蓝光滤掉，保留激发荧光（图1-3-1-2）。

（三）检查方法及临床应用

1.检查方法　检查顺序：对患者进行眼表查体时，通常以眼部外观、泪河、角膜、睑缘、结膜的顺序进行。干眼门诊的裂隙灯查体有别于一般眼科门诊，由于部分体征易受其他检查影响，如泪河高度（光线、滴眼液、染液等）、泪膜脂质层条纹（轻翻睑缘、轻压睑板腺等），因此检查的细节、手法及观察顺序均需要详细且合理的规划。

（1）眼部外观：眼部外观查体的目的是排查干眼患者可能存在的以下异常：①眼睑外观或解剖位置异常（泪液动力学异常）（ 图1-3-1-3，图1-3-1-4）；②瞬目异常；③合并的皮肤疾病。眼睑外观或解剖位置的异常包括：睑板腺囊肿、睑腺炎、上睑下垂、睑内翻、睑外翻、眼睑退缩、眼睑肿胀、眼睑松弛、眼睑出血、重睑术后、外伤、黄色瘤等；瞬目异常包括：不完全瞬目、眼睑痉挛、抽动症等；合并的皮肤疾病包括：眼睑湿疹、疱疹、脂溢性皮炎、红斑痤疮、接触性皮炎等。

（2）泪河：泪河作为评估眼表泪液量的代表性参数之一，是裂隙灯下大致判断患者泪液量的指标，通常以较易观察到的下泪河高度作为判断依据。由于它极易因各类外界刺激而大幅波动，例如短暂的裂隙灯光线刺激，因此在干眼及眼表疾病查体时，泪河高度的观察应放在外观检查后的第一步。

检查方法：窄裂隙光（宽度1mm左右），放大倍数25或40倍，目镜焦点为泪河表面时（建议同时开启背景光），可观察到清晰的泪河光学切面图，之后可切换至同样倍数的弥散光观察，从而初步判断患者泪河的状态，大致判别泪河高度值，具体包括泪河的有无、高度、连续性及睑酯异常。观察时不建议采用强光，避免引起对侧未观察眼的反射性泪液分泌。泪河高度低于0.15mm甚或低于0.1mm时相对明显，查体时可记为泪河窄。若泪河大于0.3mm，常可记为泪河正常。主诉为溢泪的患者，其泪河高度常大于0.5mm。严重的干燥综合征患者，可出现泪河消失的现象。前睑缘不平整、睑板腺囊肿、结膜松弛等情况下，可出现泪河的断续。脂溢性MGD的患者，在没有挤压睑板腺时，偶可在泪河中见到大量的未铺布开的睑酯。部分带有辅助Placido盘的裂隙灯加装附件，可将Placido盘投影至泪河处，提高泪河区域的辨识度，继而通过裂隙灯图像处理系统的标尺工具计算图像中泪河高度值（图1-3-1-5， 图 1-3-1-6）。

（3）角膜：角膜查体的第一步，可先对泪膜进行直观评价，观察泪膜内有无颗粒，以及泪膜的脂质层干涉条纹。裂隙灯镜面在角膜的投影处，可形成泪膜的镜面反射，由于泪膜脂质层厚度不一，局部可形成典型的干涉条纹，基本原理类似泪膜成像干涉仪Kowa DR-1α及眼表综合分析仪的脂质层拍摄（图1-3-1-7， 图1-3-1-8）。

第二步，通过弥散光和窄裂隙光带（宽度1mm左右）对角膜进行全面检查，查体内容包括：角膜上皮病变（上皮粗糙、缺失、糜烂等）、丝状角膜炎，角膜厚度、浸润、溃疡、混浊、水肿、瘢痕、血管翳，角膜后沉着物等。

第三步，进行角膜的活体染色，最常用的为荧光素钠染色。配合使用栅滤光片，有助于观察干眼患者更为显著的眼表损害（图1-3-1-9~图1-3-1-11）。

（4）睑缘：睑缘查体分为前部睑缘检查、后部睑缘检查及眼睑刷检查。具体方法参见第四章第四节（图1-3-1-12~图1-3-1-23）。

1）前部睑缘检查：主要针对睫毛及其对应的眼睑皮肤区域。睫毛检查包括：倒睫、乱睫、双行睫、秃睫、分泌物、鳞屑、蠕形螨、阴虱成虫或虫卵、蜱虫等。前部睑缘皮肤检查包括：皮肤鳞屑、溃疡、充血、毛细血管扩张、丘疹（须排查类脂蛋白沉积症）等。

2）后部睑缘检查：主要针对睑缘形态及睑板腺的检查。睑缘形态检查包括：睑缘充血、毛细血管扩张、肥厚、角化，睑缘不齐、溃疡、结痂、Marx线（Marx线与睑板腺开口的位置关系）等。睑板腺检查包括：睑板腺开口状态（脂帽、脂栓、闭锁、睫毛异生、开口移位等），睑板腺分泌状态（分泌物如睑酯)性质：清亮、混浊、混浊伴颗粒状、牙膏状、无分泌物等；睑板腺分泌腺体数量。标准化的睑板腺分泌状态评分，可使用压力固定的辅助工具。

3）眼睑刷检查：眼睑刷位于睑缘的内缘处，与皮肤黏膜交界处、Marx线相邻。眼睑刷异常通常称为睑缘刷上皮病变，检查时需要进行荧光素钠或丽丝胺绿染色。

（5）结膜：结膜检查包括睑结膜及球结膜检查。除了可见光下查体外，均需要进行活体染色，如荧光素钠、丽丝胺绿、孟加拉红染色等（图1-3-1-24，图1-3-1-25）。

睑结膜检查包括：结膜充血（以及眼睑刷区域的充血）、水肿、滤泡形成、乳头增生、分泌物及性质、假膜、出血、瘢痕、睑球粘连、穹窿缩窄等（图1-3-1-26，图1-3-1-27）。

球结膜检查包括：结膜充血（图1-3-1-28）、水肿、干燥斑、角化、皱褶、结膜松弛（图1-3-1-29）、肿物等。

2.检查流程（图1-3-1-30）

（四）注意事项

1.裂隙灯检查顺序及标准化流程至关重要

这一点易被临床医生忽略，但顺序是查体结果可靠性的基础。例如在荧光素染色时，染色及观察的时机、染液滴加的量、染色操作对患者的刺激性，均影响角膜染色评分、泪膜破裂时间评估的准确性，详见泪膜破裂时间部分章节。此外，在关注角膜的荧光素染色时，也要同时关注睑结膜、球结膜、Marx线等的荧光素染色特点，为临床诊治提供更多客观证据。其中，睑缘的检查及严重程度分级是眼表查体时较易被忽略的，其在眼表疾病的诊治中起着重要的作用。

2.结膜松弛影响泪河高度的判断

泪河高度观察是会受到结膜松弛的影响的。轻度松弛的球结膜会堆叠在泪河区域，导致泪河高度偏高的假象，临床中要加以注意。此外，笔者不推荐在荧光素钠染色后进行泪河高度评估，虽然染色后提高了泪河的可辨识度，但染色时或多或少会刺激到睑缘和结膜，从而可能引起反射性泪液分泌增多，使泪河高度值偏高。熟练的应用可见光下观察泪河可以进行快速、准确的临床查体需求。

3.要同时关注患者的与眼表疾病相关的皮肤病、全身病

裂隙灯对眼表体征检查时，要同时关注患者是否同时具有面部皮肤的炎症性疾病，如寻常痤疮、红斑痤疮、面部湿疹等，必要时需要进行皮肤科会诊。例如，反复发作的蠕形螨性睑缘炎，可能同时存在面部的蠕形螨性毛囊炎，皮肤疾病不予干预可能会引起眼部症状反复发作。

（五）总结

随着辅助检查设备的广泛应用，干眼患者群体的日益扩大，裂隙灯下完备、详尽、仔细、熟练查体被渐渐弱化，反而临床医生对仪器检查的依赖程度过高。虽然裂隙灯查体看似简单、基础，但查体的优劣，直接影响疾病种类的判断。忽略查体时的细微体征，是临床误诊和漏诊发生的重要原因之一。因此，对于干眼及眼表疾病的临床诊治，应重视裂隙灯的检查。

参考文献

［1］KOH S， WATANABE H， HOSOHATA J， et al. Diagnosing dry eye using a blue-free barrier filter[J]. American Journal of Ophthalmology， 2003， 136(3)：513-519.