第三章 产房内新生儿急救
第一节 新生儿窒息复苏
一、新生儿窒息
新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。
（一）病因
1.孕妇缺氧
（1）呼吸功能不全（严重肺部疾病、子痫、特发性癫痫）。
（2）严重贫血。
（3）血红蛋白携氧能力降低（CO中毒）。
2.孕妇因素导致胎盘循环障碍
（1）充血性心力衰竭。
（2）周围血管收缩（妊娠期高血压疾病、特发性高血压、慢性肾炎）。
（3）低血压（失血、休克）。
（4）糖尿病（伴血管病变）。
（5）过期妊娠（胎盘老化）。
3.临产和分娩因素导致胎盘-脐带循环障碍
（1）难产（产力异常-子宫收缩无力或过强、产道狭窄、胎位异常、巨大儿、难产处理不当）。
（2）胎盘并发症（前置胎盘、胎盘早剥）。
（3）脐带并发症（脐带过短或过长导致绕颈、绕体、打结、扭转或脱垂、牵拉和/或受压）。
4.胎儿及新生儿因素导致呼吸中枢功能障碍或肺通换气障碍
（1）多胎、早产、胎儿生长受限。
（2）呼吸中枢受抑制（产妇应用麻醉剂、止痛剂、硫酸镁，新生儿颅内出血、大脑产伤、缺血缺氧性脑病）。
（3）呼吸道梗阻（羊水、胎粪、黏液或血液吸入，双侧鼻后孔闭锁、Robin综合征、喉蹼、气管蹼或狭窄、气管食管瘘）。
（4）肺发育不全或先天性肺囊肿。
（5）宫内感染（中枢神经系统感染、心肌炎、肺炎）。
（6）宫内失血（胎-母输血、胎-胎输血）。
（7）贫血（同种免疫性溶血病、血红蛋白病）。
（8）先天性心脏病、心力衰竭或休克。
（9）中枢神经系统、心脏或肺畸形、膈疝。
（二）临床表现
1.胎儿宫内窒息
早期胎动增强，胎心率≥160次/min；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/min；较重窒息者常排出胎粪，羊水呈黄绿色。
2.新生儿窒息
新生儿围产期窒息的首要症状是呼吸停止，最初是呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停（无呼吸或喘息样呼吸）。目前，广泛应用Apgar评分法判定新生儿窒息的严重程度。5项评分相加的满分为10分，总分8～10分为基本正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。见表3-1-1。
表3-1-1 新生儿Apgar评分标准
续表
注：*用吸引球或导管插入鼻孔或拍弹足底
窒息时各项指标的消失顺序依次为：颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。
复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、颜色、呼吸、肌张力。
二、新生儿窒息的复苏
（一）复苏前的准备
1.产前咨询
分娩前要问产科医务人员4个问题以识别高危因素：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这些问题的答案决定应复苏人员及复苏物品。
2.复苏人员的准备
（1）人员培训，包括产房和手术室的医师、助产士和护士，都必须经过复苏培训。
（2）每次分娩都应有1名熟练掌握复苏技能并专门负责新生儿的医护人员在场。
（3）高危孕妇分娩时复苏团队中需有儿科医师参加。
（4）当遇到多胎妊娠时，每个胎儿都应有一套复苏器械设备和一组复苏人员在场进行复苏。
（5）复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。
3.复苏器械设备的准备
（1）器械设备：
1）保温设备：预热远红外线复温台，铺设毛巾或毯子。对极小早产儿准备塑料袋或塑料包裹。
2）吸引设备：吸引球囊或机械吸引器；一次性吸引管（5F或6F、8F、10F、12F 或 14F），8F 胃管及 20ml注射器；胎粪吸引管。
3）正压通气设备：自动充气气囊要具有安全阀或压力表，有储氧袋，能提供90%～100%浓度的氧。面罩应备有适合足月儿和早产儿用的各种型号；气流充气式气囊或T-组合复苏器亦可。
4）供氧设备：中心供氧源或氧气筒、氧气表和流量表，空氧混合仪，压缩氧气源。脉搏氧饱和度仪及其传感器。
5）气管插管设备：喉镜（带大小直式镜片）、各种内径（2.5、3.0、3.5、4.0mm）不带囊的气管导管、管芯。
6）脐血管导管和插管包。
7）注射器、针头、手套、胶布、剪刀、听诊器。
8）口咽管（大小型号）。
9）药物1/10 000肾上腺素、生理盐水等。
（2）器械设备的管理：
所有复苏用的器械应经常保持齐备和定点放置，均须事先检查，保证部件齐全，性能完好，消毒无菌，可以随时取用。复苏人员要准确了解备用品的位置，熟练掌握检查复苏器械和设备的结构、性能和使用方法。
（3）在产房待产时的准备：
1）准备好复苏所需的器械，按使用顺序排放在已预热的开放式辐射保暖床的一角或其旁边。
2）对复苏器械设备迅速进行复检，保证组件完整、性能良好。
3）对于打包的消毒器械包括一次性用品，都应先打开备用，以免延误复苏导致不良后果。
4.复苏后的转运
窒息新生儿经过复苏好转后，转送到新生儿室继续监护；或需要继续治疗，转送到新生儿急救中心或儿科病房。如果需要经过一段距离时，应备有转运车，能够保暖、吸氧、正压通气给氧和输液。
（二）复苏的基本程序
1.复苏程序
此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏过程中不断重复，见图3-1-1。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。
图3-1-1 复苏的基本程序
2.复苏方案
新生儿窒息目前采用国际公认ABCD的复苏方案：A（airway）建立通畅的气道；B（breathing）建立呼吸，包括面罩或气管插管正压人工呼吸；C（circulation）进行胸外心脏按压，维持循环；D（drug）药物治疗。复苏的步骤见流程图（图3-1-2）。
3.复苏过程的快速评估
新生儿生后立即进行快速评估，对新生儿的情况回答以下几个问题：①足月吗？②羊水清吗？③肌张力好吗？④有呼吸和哭声吗？以上4项有1项为“否”，则进行以下复苏。
（三）初步复苏
1.保暖
（1）将新生儿放在辐射台上或采取保温措施如预热毯子、预热床垫、增加环境温度等。
（2）极低出生体重（＜1 500g）的早产儿放置婴儿于辐射热源下，用透明薄塑料布覆盖；或用塑料袋包裹其躯干、四肢，摆好体位。监护婴儿体温，防止高温引起呼吸抑制。
2.摆正体位清理呼吸道
（1）摆正婴儿体位
1）取背卧或侧卧；颈部轻度仰伸到鼻吸气位，使咽后壁、喉和气管成直线。
2）头部略低于躯体，有利于引流。
3）防止颈部过度伸展或屈曲，防止气道阻塞和入肺气体的减少。
4）也可将一软毛巾卷垫在婴儿肩下，使肩部提高1.5～2.0cm。对于早产儿或枕部水肿的婴儿最为合适。
5）如发现大量分泌物从口腔、咽部流出，应立即将婴儿头部转向侧位，促进口内分泌物的收集和吸引，防止和减少其吸入气道内。
（2）清理呼吸道（必要时）
1）吸引顺序：
应先吸口腔，后吸鼻腔。
2）吸引的方法：
可根据条件采用吸引球、吸引管或电动吸引等方法。
图3-1-2 新生儿复苏流程图
引自：中国新生儿复苏项目专家组，中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.中国新生儿复苏指南（2021年修订）.中华围产医学杂志，2022，25：4.
3）胎粪污染羊水的吸引：
当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠是稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，应在20秒内完成气管插管，并采用胎粪吸引管进行气管内吸引。如不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
A.肩娩出前：应立即吸引婴儿的口腔、咽喉部分泌物、羊水和胎粪。不论何种吸管其口径均应在10F以上。
B.肩娩出后：接生者用双手紧抱胸部，复苏者当即用大孔吸管（12F或14F）迅速吸净分泌物，先口咽后鼻腔。过深或过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器的负压不超过 100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
3.擦干
快速擦干头部、躯干、四肢，拿掉湿毛巾。
4.触觉刺激
（1）触觉刺激的方法：
彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸，如仍无呼吸，用手轻拍或手指轻弹新生儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。
1）拍打足底：
接生人员的左手固定好婴儿的小腿，右手手指轻拍婴儿的足掌，或以中指弹婴儿足底1～2次，对原发性呼吸暂停的婴儿常可引起呼吸。拍打时不应用力过猛，以防足部损伤。
2）摩擦背部：
摩擦婴儿背部皮肤。婴儿取仰卧位，接生人员左手轻轻从背部将婴儿肩部抬起并固定婴儿，右手在腰背部沿身体长轴快速、轻柔地摩擦婴儿皮肤1～2次。
（2）触觉刺激的注意事项：
1）触觉刺激不能超过2次：
无论拍足底、弹足底或摩擦背部皮肤刺激婴儿呼吸，无效时只能重复1次。如果经过2次触觉刺激或30秒后，婴儿仍不能出现有效的自主呼吸，可能为继发性呼吸暂停，应立即用面罩或气囊给婴儿正压通气。
2）其他触觉刺激：
如轻轻摩擦背部、躯干、四肢等均有不同程度的触觉刺激作用。
5.评估心率
（1）开始用听诊器评估心率：沿胸部左侧听诊是检查新生儿心率最准确的物理检查方法。尽管在脐根部可以感觉到脐动脉搏动，但触诊是不准确的，可能低估真实心率。听诊时可以用手在床上按心跳的节拍拍打，以使团队的其他成员也了解新生儿的心率。计数新生儿的心率6秒，乘以10即为每分钟的心率。
（2）连接脉搏血氧饱和度仪，用脉搏血氧饱和度仪评估心率和氧饱和度。
（3）如果新生儿心率很慢或循环很差，脉搏血氧饱和度仪的功能会受影响。此时，心电图监护是可选的方法。为更准确地评估心率。
6.脉搏血氧饱和度仪的传感器
（1）传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送过来的红光。放置后，最好要遮盖传感器以避开室内光线。如果脉搏血氧饱和度仪显示的脉搏不稳定，可调整传感器的位置。
（2）传感器应先连接新生儿端，后连接仪器端，以便快速获得信号。
（3）传感器应连至右上肢：因为心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉的动脉导管前部分，称为动脉导管前血；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流、含氧量低的肺动脉血，氧饱和度常较低。为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部。
7.给氧
（1）给氧的指征：
初步复苏后，如果新生儿有呼吸困难、持续青紫，可清理气道、监测氧饱和度，如氧饱和度低于标准值，可持续气道正压通气或常压给氧。婴儿呼吸稳定，心率＞100次/min，但仍表现持续中枢性发绀（即面、躯干和黏膜发绀），且明显加重时，应给氧，直至婴儿皮肤变为粉红色可撤离氧。
（2）给氧方法：
用空氧混合仪将空气和氧气混合，控制旋钮，调节到理想的氧浓度。
1）氧气管法：使用氧气管接近新生儿面部，将手形成杯状罩住新生儿面部，输送氧，保持氧浓度。
2）氧气面罩法：将输氧导管连接面罩给氧，氧气面罩接近新生儿面部，给予适当的氧浓度。
3）气流充气式气囊面罩。
4）T-组合复苏器。
（3）给氧时的注意事项：
1）氧的加温与湿化：如持续给氧，则应予以湿化及适当加温（31～33℃）。但在紧急的情况下，在短暂时间内，可给干燥氧直接吸入。
2）监护血氧：连接血氧饱和度监护仪。当婴儿复苏后，尚需继续给氧时，应监护血氧水平。
3）无论如何供氧，面罩应靠近面部以维持氧浓度，不能太紧，使面罩内压力太大。
4）复苏过程中，避免输送未加温加湿的高流量氧气，常压给氧的氧流量为5L/min即可。且输氧管端固定，输氧管无弯曲。
（四）正压通气
1.应用指征
（1）初步复苏后有呼吸暂停或喘息样呼吸；心率低于100次/min。
（2）100%氧、常压给氧情况下血氧饱和度在目标值以下。
2.正压通气 给氧浓度无论足月儿还是早产儿，正压通气均要在脉搏氧饱和度仪的监测下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%～40%的氧气，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值，胸外按压时给氧浓度要提高至100%。如暂时无空氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊（图3-1-3）（氧浓度为40%）进行正压通气。自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%；连接氧源，不加储氧器，氧浓度40%；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。
图3-1-3 自动充气式气囊
3.保持气道通畅
（1）体位：新生儿仰卧位，肩下垫高2～3cm，颈部仰伸至鼻吸气位，利于呼吸道开放。
（2）吸净气道分泌物，将面罩或气管导管连接复苏囊进行通气。
4.气囊面罩正压通气
（1）操作者的位置：立于头侧或左侧（右手握气囊，左手持面罩；反之立于右侧）。
（2）面罩的放置：选择适当大小的面罩。放置时，先把下颏尖扣上，然后罩住口鼻。不可压到眼睛，以防损伤。按压面罩的力量以能形成密封为度。用拇指及示指和/或中指持面罩稍向下按压，以无名指将面罩下缘固定于下颏。切忌过度用力而导致面部青肿或头颅变形。亦不可压迫颈部（气管）阻碍气道。
（3）通气频率和送气压力：通气频率为40～60次/min（胸外按压时为 30次/min）。通气压力需要 20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2～3次30～40cmH2O，以后维持在20cmH2O。
（4）有效的正压通气应心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。以心率提高最重要。如在开始的5～10次正压通气无效，应矫正通气，以字母缩写词“MRSOPA”记忆矫正通气步骤（表3-1-2）。
表3-1-2 矫正通气步骤
5.经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如心率＞60次/min 但＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行正压通气，每30秒再次评估心率。如心率＜60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。
6.口胃管放置 凡应用复苏囊和面罩正压通气时间超过2分钟者，均需插口胃管并留置，以避免胃肠胀气阻碍呼吸和胃内容物反流误吸。插口胃管的办法见图3-1-4。
图3-1-4 口胃管放置
（1）插管深度：用8F胃管，插入深度约等于从鼻根到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点的距离。
（2）经口插入胃管，不可经鼻，以免阻碍通气。迅速插入胃管后立刻恢复复苏囊通气。
（3）当导管插入预期长度时，连接20ml注射器，迅速而柔和地吸净胃内容物。
（4）取下注射器，将胃管末端开放，留做排出进入胃内气体的通道。
（5）确定胃管前端在胃内（不可拉到食管里），留置，用贴膏固定到颊部。
7.口咽管放置 对于有鼻道梗阻或舌阻塞气道的患儿均需放置口咽管。
（1）需要放置口咽管的疾病：如鼻后孔闭锁、舌下（后）垂、鼻道不通畅等。
（2）插口咽管的方法：至少备有两种大小的口咽管，以适合足月儿及早产儿的需要。口咽管的曲度应适合舌面，先端达后咽部，但不可触到咽部后壁而阻碍通气，管柄托留置唇外。先轻按下颌张口，再轻柔地沿舌面插入口咽管。插管时不可用力向后压舌。
8.T-组合（T-Piece）复苏器 T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置（图3-1-5）。
（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。
（2）用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压（PIP）20～25cmH2O、呼气末正压（PEEP）5cmH2O、最大气道压（安全压）30～40cmH2O。操作者用拇指或示指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿窒息复苏时的人工通气的需要。本装置操作容易、使用灵活、压力输出安全稳定及操作者不易疲劳。
图3-1-5 T-组合复苏器
（五）新生儿气管插管术
1.气管插管指征
（1）需要气管内吸引清除胎粪时。
（2）气囊正压通气无效或需要延长正压通气的时间时。
（3）胸外按压时。
（4）需要经气管内给药时。
（5）特殊情况：凡疑诊先天性膈疝，或超低出生体重儿需进行气管插管正压通气者。
2.器械及其准备
（1）气管插管所用仪器、物品：
包括新生儿喉镜、各种型号的气管内导管（内直径为2.5、3.0、3.5及4.0mm）、导管芯线、胎粪吸引管、吸引器、复苏气囊、面罩、能提供100%氧浓度的氧气筒、胶布、复方安息香酊、缝针、线、肩垫及听诊器等。
（2）仪器及备品的准备：
1）喉镜：
灯泡应无损，最好有1～2个备用；电池能量储备充足，以保证灯泡亮度，预检电池能量不足时应更换。
2）各种型号的气管内导管、吸引管：
A.气管内导管的选择主要取决于婴儿的体重（表3-1-3）。
表3-1-3 不同体重新生儿所需气管导管的匹配
注：*为上唇至气管导管管端的距离
B.胎粪吸引管：用胎粪吸引管直接连接气管导管吸引。
C.负压吸引器：应为低负压吸引装置，一般采用负压为8kPa（60mmHg）～13.3kPa（100mmHg），低值用于低体重儿。
D.氧气：气管插管术前，必须备有连接100%氧源的输氧管。
3.气管插管的操作步骤
（1）保持新生儿的头部呈“鼻吸位”位置，整个过程中应常压给氧。
（2）插入喉镜：术者站在患儿头侧，用右手固定婴儿头部。左手持握喉镜，将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，小指靠在新生儿颏部提供稳定性，沿舌面侧滑入，镜片将舌推向左侧，推进镜片直至其尖端恰至会厌软骨谷处（舌根与会厌之间）（图3-1-6）。
图3-1-6 气管插管术
（3）暴露声门：轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起，即可暴露声门和声带。抬起镜片时应沿镜柄方向，不可后旋镜柄和翘起镜片尖。抬高舌及会厌时，如以左小指从颈前轻压环状软骨处，此时即可暴露声门。
（4）寻找解剖标记，声带看起来像反向的字母“V”。必要时，吸引分泌物改善视野。插入有金属管芯的气管导管，将管前端置于声门与气管隆突之间，接近气管中点。
（5）撤出喉镜时，用右手抵贴婴儿面部，紧贴唇部在原位固定已插入的导管，以左手小心迅速地撤出喉镜，不许改变导管位置，拔出管芯导线。
（6）以上步骤需要在20～30秒内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手示、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次，促使呼气产生，声门就会张开。如限定时间内没完成导管插入或插入后失败，均应在撤出喉镜或导管后给婴儿进行气囊与面罩正压通气，使其状态好转后，再重新操作。
4.胎粪吸引管的使用
气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管（图3-1-7），以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5秒将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。
图3-1-7 胎粪吸引管
5.判断气管导管位置的方法
（1）声带线法：
导管声带线与声带水平吻合。
（2）胸骨上切迹摸管法：
操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到导管之管端，则表示管端已达气管中点。
（3）体重法：
体重 1、2、3、4kg的新生儿唇 -端距离分别为 6～7cm、7～8cm、8～9cm、9～10cm。头位改变会影响插入深度。
6.判定导管位置及调整措施
（1）早期证实：
1）胸廓起伏对称。
2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。
3）无胃部扩张。
4）呼气时导管内有雾气。
5）心率、肤色和新生儿反应好转。
6）有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。当肯定气管导管置放的位置是正确的，记录导管平上唇的插入深度（cm），有利于以后判断导管是否移位。然后把导管固定在面部。
（2）最后确定：
如果复苏后仍需继续留置气管插管，则应拍摄胸部X线片，以最后确定导管在气管内的位置，进行适当调整。
（3）导管长度的调整：
确定气管导管在合适的位置后，如果管在唇外长度＞4cm，应将超过4cm的过长部分剪掉，再与连接器重新接好。
（六）喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置（图3-1-8）。
图3-1-8 喉罩气道
1.指征
（1）新生儿窒息复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的通气。
（2）小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征患儿。
（3）多用于出生体重≥2 000g 的新生儿。
2.方法
喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用示指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭滑入至不能推进为止，将喉罩气囊环安放在声门上方，向喉罩边圈注入空气约2～3ml后，扩张的喉罩覆盖住喉口（声门），并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
（七）胸外心脏按压
1.指征
有效的正压通气30秒后，心率仍低于60次/min，在正压通气同时进行胸外心脏按压。
2.操作方法
（1）体位：
体位如前所述。
（2）按压方法（图3-1-9）：
图3-1-9 胸外心脏按压
1）按压部位：
进行胸外心脏按压的位置为胸骨的下1/3，但不可按压剑突。为了确定按压区，可沿双侧乳头画一水平线，胸部按压区即在此线下边。
2）双指按压法：
应用一手的中指和示指的两个指尖按压胸骨。无硬垫时用另一只手支撑患儿背部。本法比拇指按压法易于疲劳，但其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。
3）拇指按压法：
双手环抱婴儿胸部，用双拇指按压胸骨，其他手指支撑其脊柱。双拇指并排放置，对于小婴儿也可将两拇指重叠放置。此法不易疲劳，能较好地控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。
4）压力：
按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压的时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。
5）频率：
按压的频率应接近正常新生儿心率，即每分钟约120次。
3.与正压通气的合作
胸部按压必须与正压通气同时进行，气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，而气管插管正压通气使通气更有效。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。
4.监护、效果评价及措施
（1）检查心率：
在开始按压后60秒钟评估心率。如果婴儿对胸部按压反应良好，应每隔30秒检测1次，直至心率＞60次/min，则停止按压，如果需要长时间心肺复苏，心率检测的间隔时间可适当延长。
（2）评价心率：
1）心率＜60次/min需要继续进行正压通气与胸部按压治疗，并应同时给予气管插管和药物复苏。
2）心率＞60次/min时停止胸部按压，以 40～60次/min的频率继续给予正压通气，直至心率＞100次/min和婴儿恢复自主呼吸为止。
（八）用药
1.用药指征
（1）正压通气和心脏按压 45～60 秒后心率持续＜60次/min。
（2）心率为零。
2.给药途径
（1）脐静脉：
是分娩室内婴儿窒息复苏时首选的给药途径。用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。若插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。
（2）末梢静脉：
可利用头皮或四肢静脉作为给药和输液途径。
（3）气管内滴注：
某些药物可直接经气管插管注入。
3.复苏常用药物
（1）肾上腺素：
1）指征：
心搏停止或在45～60秒的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。
2）剂量：
静脉 0.1～0.3ml/kg 的 1：10 000 溶液，气管注入 0.5～1ml/kg的1：10 000溶液，必要时 3～5 分钟重复 1次。浓度为1：1 000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。
3）用药方法：
首选脐静脉导管或脐静脉注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入 1：10 000 肾上腺素，0.5～1ml/kg 一次，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。
4）疗效观察及判定：
给予肾上腺素后30秒内，心率应≥100次/min。如心率＜100次/min，可能有以下几种情况，需要进一步处理：①根据病情需要，每5分钟重复给药（肾上腺素）；②出现急性失血引起的血容量低下表现，应加用扩容剂；③有代谢性酸中毒，用碳酸氢钠。
（2）扩容剂：
1）扩容剂的应用指征：
婴儿有急性失血的病史和伴有低血容量、休克的临床表现并对复苏无反应者，均应给予扩容剂治疗。
2）扩容剂的种类：
首选等渗晶体溶液：生理盐水。大量失血时可输入与患儿交叉配血阴性的同型血或Rh阴性的“O”型红细胞。有血容量低下同时伴有血液浓缩倾向，可输注血浆。
3）剂量：
首次剂量为10ml/kg。
4）用法：
经外周静脉或脐静脉缓慢推入（5～10分钟），必要时可重复扩容一次。
5）疗效观察：
有效果的临床表现应包括脉搏变得有力、血压上升、苍白症状改善由于组织灌注改善，代谢性酸中毒减轻。
（九）正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况
如按窒息复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，听诊未闻及呼吸音，持续发绀，可能有的问题见表3-1-4。
表3-1-4 新生儿复苏的特殊情况
续表
注：引自中国新生儿复苏项目专家组，中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组.中国新生儿复苏指南（2021年修订）.中华围产医学杂志，2022，25 ：4
新生儿持续发绀或心动过缓可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
（十）复苏后的处理
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、血细胞比容、血糖、血气分析及电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，出生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠道等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。
（十一）早产儿复苏需关注的问题
1.体温管理
置于合适中性温度的暖箱。对胎龄＜32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。
2.正压通气时控制压力
早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要有恒定的PIP及PEEP，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质易发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要立即气管插管，气管内注入肺表面活性物质进行防治。
3.避免肺泡萎陷
胎龄＜30周、有自主呼吸或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。
4.维持血流动力学稳定
由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。
5.缺氧后器官功能监测
围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。
6.减少氧损伤
早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧、复苏时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在90%～95%。定期眼底检查随访。
（张青梅 吴红敏）