第三节　超低出生体重儿的营养支持

一、ELBWI的营养需求

（一）能量需求

早产儿的能量平衡可以用以下公式来表示：能量摄入=能量排泄+能量储备+能量消耗。对临床状况稳定、处于生长状态下的早产儿来说，推荐能量摄入为 110～130kcal/（kg·d），见表2-3-1 ；而 ELBWI要达到 130～150kcal/（kg·d），才能维持其能量平衡。

目前的研究表明，在早产儿出生后第1周其能量消耗较低，约为 40～50kcal/（kg·d），生后第 2 周增至 55～65kcal/（kg·d）。严重疾病状态的早产儿和ELBWI能量消耗较高，而在中性温度、胃肠外营养时能量需求相对较低。

（二）营养素的推荐摄入量

1.在制订早产儿营养支持的目标时，应考虑到不同的体重标准和不同的年龄阶段。

（1）体重标准：出生体重 1 000g、1 500g 和 2 000g 是重要的界限。

（2）年龄阶段：①转变期（生后7天以内）的目标是维持营养和代谢的平衡；②稳定-生长期（临床状况平稳至出院）的目标是达到正常胎儿在宫内的生长速率［平均15g/（kg·d）］，超低出生体重儿理想的速率应到18～20g/（kg·d）；③出院后时期（出院至1岁）的目标是完成追赶性生长。

这里不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。

2.由于早产儿的自身特点，在不同出生体重和不同生理阶段对各种营养素的需求不同，见表2-3-2。在制订早产儿的营养方案时，应针对每个患儿、每个阶段的不同特点进行适当的调整。

二、ELBWI肠内营养

（一）乳类选择

1.母乳喂养

早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。但早产儿母乳需检测CMV病毒。

2.母乳强化剂

目前国际上推荐母乳喂养的极超低出生体重儿使用母乳强化剂以确保预期的营养需求。添加时间应当是早产儿耐受80～100ml/（kg·d）的母乳喂养之后，将母乳强化剂加入母乳中进行喂哺。从1包/100ml母乳开始，视喂养情况逐渐添加至全量。

3.早产配方奶

ELBWI的乳类选择只有强化母乳或早产配方奶，而前者无论从营养价值还是生物学功能都应为首选。

（二）喂养方法

1.开始喂养时间

对无明显腹胀，腹部没有触痛，肠鸣音存在，吸出物无胆汁样胃内容物，无胃肠道出血的征象，呼吸、心血管和血液学稳定的早产儿，原则是尽早开始喂奶，有围产窒息或脐动脉插管者可适当延迟24～48小时，最迟不超过3天。

2.微量喂养

适用于在转变期的喂养。每天10～20ml/kg的奶量均匀分成6～8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释。如能耐受则逐渐加量，大约在5～7天内加到20ml/（kg·d）。

3.非营养性吸吮

主张在管饲喂养期间采用。

4.增加奶量

在稳定-生长期应循序渐进地增加奶量，以不超过20ml/（kg·d）为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成6～8次，视耐受情况每1～2天增加 1 次，大多至出院时喂养量可达 160～180ml/（kg·d），能量摄入为 128～144kcal/（kg·d）（按能量密度 80kcal/100ml的强化母乳或早产配方奶计算）。

5.喂养方式

随着早产儿出生后吸吮、吞咽和呼吸功能的发育成熟，在相当胎龄34周左右时可以考虑由管饲喂养逐渐向经口喂养进行转换。

（三）喂养耐受性的判断和处理

1.观察胃残余奶量

管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量，如残留量少于喂养量的1/3，可将残余打回，连同母乳或配方奶达到预期喂养量。如多于喂养量的1/3，则减量或停喂1次；如胃液中含较多血液、胆汁等则禁食，查找病因。

2.观察腹胀及排便情况

注意测量腹围，且在固定测量部位和时间进行测量。腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂1次，并查找病因。如胎便排出延迟或大便不畅应予生理盐水谨慎灌肠以帮助排便。

3.观察呼吸

观察有无呼吸暂停，留意呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食管反流，应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位，减少每次喂养量，缩短喂养间隔，必要时给予红霉素5～10mg/（kg·d）。

4.其他

呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性，提示感染或坏死性小肠结见，应根据患肠炎，应立即禁食并积极治疗。

ELBWI尤其长时间机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪黏稠和小于胎龄儿，常出现喂养不耐受，在出生后7～10天内很常儿的病情决定喂养策略和处理方法，坚持微量喂养，不要轻易禁食，而且要保持大便通畅。

三、ELBWI肠外营养

（一）肠外营养的方法

1.途径

（1）周围静脉：

操作简便，适于短期应用，易引起静脉炎，糖浓度应＜12.5%。

（2）脐静脉：

操作简便，应注意插管深度和留置时间（一般不超过2周）。

（3）经周围静脉导入中心静脉置管：

推荐使用，留置时间长，但需特别护理，防止感染。

2.输注方式

推荐使用全合一输注方式，配制顺序应为：

（1）将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋。

（2）氨基酸放入营养袋。

（3）最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。

（二）肠外营养液的组成

1.能量与液体需要量

临床上大多数情况下肠外营养提供的能量以60～80kcal/（kg·d）为宜。随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，可减少肠外营养的能量。置于辐射抢救台的ELBWI在生后前2天的液体量如表2-3-3所示。

置于辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加，气管插管辅助通气时经呼吸道非显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量。

2.葡萄糖

静脉输注速度 4～6mg/（kg·min）开始。如能耐受，可以每天增加 1～2mg/（kg·min）。在生后最初几天，如改变输糖速度，或血糖不稳定，应每4～6小时测一次。如血糖＞6.7mmol/L，或尿糖＞++，应降低输入糖的浓度。如输糖速度 4mg/（kg·min）仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素［0.01～0.05U/（kg·h）］。

当血糖＜2.6mmol/L，如患儿无症状，应静脉滴注葡萄糖液6～8mg/（kg·min）；有症状，应立即静脉输注 10% 葡萄糖 2ml/kg，以后以6～8mg/（kg·min）的速度持续泵入，每小时1次监测血糖直至正常。并根据监测血糖值调整糖速，维持其稳定（理想范围3～4mmol/L）。

3.氨基酸

目前主张从生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。氨基酸的起始量1.0～1.5g/（kg·d），可弥补每日的丢失量，甚至有人认为起始量2.0g/（kg·d）、递增速度1.0g/（kg·d）也是安全的，最终目标量 3.5～4.0g/（kg·d）。小儿氨基酸溶液为6%，输注时配制浓度＜3%，中心静脉输注时可达4%。

4.脂肪乳剂

推荐早产儿应用20%浓度的中长链脂肪乳剂。氨基酸使用次日开始，脂肪乳剂起始剂量0.5～1.0g/（kg·d），按0.5～1.0g/（kg·d）增加，总量 3.0g/（kg·d），最大不超过 4g/（kg·d）。影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，应24小时均匀输入，最快速度应＜12g/（kg·h）。高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。

四、ELBWI出院后的营养管理

（一）ELBWI出院后强化营养的重要性

目前强调早产儿尤其ELBWI出院后继续强化营养的重要性，其目的是帮助早产或低出生体重儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。

（二）强化营养的方法

1.ELBWI出院时常尚未足月（未到预产期），应继续予强化母乳或早产配方奶喂养直至胎龄满40周。

2.此后强化母乳的能量密度应较前降低，即半量强化（73kcal/100ml），人工喂养者逐渐转换为早产儿出院后配方奶。混合喂养者可根据生长情况，将早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶作为母乳的补充。

3.根据目前循证医学的原则，出院后强化营养可以应用至校正年龄3个月到校正年龄1岁，ELBWI需要强化的时间相对长些。

4.出院后由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内，尤其前6个月，因此校正月龄6个月以内理想的体质量增长水平应在同月龄标准的第25～50百分位以上，身长增长紧随其后，而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。

（三）其他食物的引入

1.ELBWI引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月。

2.引入的顺序也介于校正月龄和实际月龄之间，从强化铁的米粉开始，逐渐过渡到固体食物。

3.ELBWI常有进食困难，表现为不会咀嚼、吞咽不协调、厌食等，这些问题需要在随访中给予有针对性的指导和训练，培养ELBWI良好的饮食习惯和进食行为。

4.ELBWI理想的营养目标是获得与同孕周胎儿相似的体质结构，而不仅是达到相同的体重增长速度。

（王丹华）