第二章 超低出生体重儿的早期处理
第一节 超低出生体重儿的呼吸支持
（一）出生前管理
常用药物为糖皮质激素，推荐用于胎龄＜34周有先兆早产的孕妇，其主要作用为促进肺成熟，增加表面活性物质的产生，促进肺泡及毛细血管的发育，降低RDS严重性及对机械通气的需求，因而是ELBWI呼吸支持的重要环节。产前激素治疗最佳时间是分娩前7天～24小时，使药物有足够的时间起到应有的作用。2011年ACOG产科实践委员会使用产前激素可任选以下两种方案之一：倍他米松12mg/剂，肌内注射，每24小时共两剂，或地塞米松12mg/剂，肌内注射，每12小时共四剂。对第一个疗程激素使用后，间隔 12周，胎龄＜32～34周，可能出现其他产科指征，可考虑使用第二个疗程产前激素。
（二）分娩室的呼吸支持
1.氧气及复苏
血氧饱和度监测为分娩室呼吸支持方式提供了客观依据，胎儿宫内血氧饱和度为30%～40%，应避免生后短期内血氧迅速升高。通过脉搏血氧仪监测右手血氧饱和度（TcSO2）发现超低出生体重儿生后10分钟需要0.30～0.40的氧气维持正常TcSO2。稳定RDS早产儿也需要在空氧混合仪下使用适当FiO2实现肺膨胀，但纯氧对早产儿是有害的，会增加氧化应激。为了减少氧化应激，建议ELBWI复苏时初始FiO2在出生胎龄＜28 周早产儿为 0.30，出生胎龄 28～31 周早产儿为 0.21～0.30，出生胎龄≥32周为0.21，在脉搏血氧仪监测下调整，5分钟内缓慢使血氧饱和度升至80%，故分娩室内应有空氧混合仪用于复苏。
2.气管插管
气管插管仅用于经面罩正压通气无效者，对需要插管维持生命体征稳定者可予肺表面活性（pulmonary surfactant，PS）治疗。
（三）无创性呼吸支持
无创呼吸支持是存在呼吸问题早产儿的最佳呼吸支持手段，最常用仍为CPAP。CPAP是一种创伤性极小的呼吸支持模式，用于心率正常，FRC及自主呼吸建立缓慢、有自主呼吸的新生儿。对于所有RDS高危新生儿，例如胎龄＜30周而无需插管复苏的患儿，应在生后立即予CPAP。CPAP参数设定应结合病情，起始压力设置6～8cmH2O，之后根据病情变化、氧合和灌注情况调整，一般 PEEP 4～6cmH2O。维持 PaCO2 45～65mmHg，PaO2 50～70mmHg。但如 PaCO2持续高于 60mmHg，应为机械通气指征，因为高碳酸血症可影响脑血流而发生早产儿脑室内出血。
NIPPV可作为气管插管拔除失败后的呼吸支持模式，也可作为RDS的首选模式。
（四）表面活性物质治疗
2019欧洲RDS管理指南建议：
1.RDS患儿应使用天然型PS。
2.PS早期治疗应成为标准化的使用方法，但对生后需要气管插管稳定时可在产房使用PS。
3.RDS患儿应尽早使用PS治疗。推荐方案：CPAP压力至少为 6cmH2O，FiO2＞0.30，临床症状进一步恶化时。
4.猪PS首剂200mg/kg治疗效果优于100mg/kg猪PS或牛PS。
5.对有自主呼吸的新生儿，推荐使用CPAP同时采用LISA技术给予PS。
6.若存在RDS病情进展证据，如持续需氧或机械通气，应使用第二剂甚至第三剂PS治疗。
（五）机械通气（MV）策略
1.传统机械通气
正压通气常选择同步通气（SIMV）方式，主要应用参数如下：
（1）潮气量及吸气压：理想的潮气量常选择4～6ml/kg。一般情况下，RDS早产儿PIP初调为18～20cmH2O，潮气量可达4～6ml/kg，而用于ELBWI的PIP不应超过20cmH2O。
（2）呼气末压及吸气时间：RDS时PEEP应4～6cmH2O，但当有左向右分流，动脉压低，肺顺应性低，PaCO2增高或出生体重低于 1 000g时，PEEP 应＜4cmH2O。吸气时间过长可致气胸，应以0.3～0.4秒为宜。
（3）氧气提供：监测血氧饱和度及动脉血气。吸氧患儿血氧饱和度应维持在90%～94%，动脉血氧分压40～60mmHg。而ELBWI理想的血氧分压是50～70mmHg。
（4）允许性高碳酸血症：目前可接受的PaCO2水平是45～65mmHg，pH＞7.22。
2.高频通气
高频通气的通气模式是用微小潮气量，以呼吸频率300～900次/min维持平均气道压稳定，使肺泡暴露于压力差极小的范围，降低了肺泡扩张或萎陷的危险，常用于传统通气模式下PaCO2持续增高或严重呼吸衰竭，可改善氧合，有效降低PaCO2。它用较小潮气量，高频率降低肺泡张力，减少肺损伤危险。
（赵 辉 李 娟）