第二节　综合临床康复的基础理论

中西医的康复理论都有其精华和不可替代的一面，不能充分用于临床指导治疗是非常可惜的。怎样才能更好地服务于功能障碍的患者呢？在本书中提出“综合临床康复”的概念，把中西医中从理论到技术各自的精髓部分相互融通，而不是简单地拼凑用于临床，最大限度地恢复患者的功能，最大限度地预防残障的发生，最大限度地预防疾病的复发。

综合临床康复，“综合”是其特点，“临床”是其研究范围，“康复”是其本质属性。

首先，综合临床康复是应用中医的整体观对康复对象做出整体的评估判断，用西医的康复评估体系对局部的功能障碍做出阶段性的精细的评估判断，充分应用中西医各种康复技术，既持续改善患者整体状况，又致力于对局部功能障碍实现阶段性的康复目标，从而改善现有的功能障碍，预防残障的发生及疾病的复发。

其次，综合临床康复着重于临床实践，对一切临床实际发生的或者预测可能发生的功能障碍，进行针对性治疗和预防性治疗，所以“临床”是综合临床康复的研究范围，其他保健性治疗不是其康复治疗的内容。

最后，康复是其本质，它从事的是临床康复，不是临床医疗，它是从中医康复和西医康复的基础上发展起来的，有与它们相同的地方，也有其独到之处。

综上所述，综合临床康复在康复预防、评定、治疗技术等方面形成了自身的特点。

一、康复预防

康复预防是指在伤、病、残的发生前后采取措施，防止残疾及功能障碍的发生、发展，或减轻其程度。康复预防分为四级：一级预防、二级预防、三级预防和四级预防。

（一）一级预防

一级预防又称初级预防，是指预防各种致残性疾病、损伤、发育畸形、精神创伤的发生。一级预防是康复预防的基础，做好一级预防，可减少70%的残疾发生率。服务的主要内容包括进行健康教育、预防接种、优生优育、安全教育和改善社会环境等。很显然，一级预防不是综合临床康复的重点。因为这部分康复对象没有真正进入临床阶段。

（二）二级预防

二级预防又称次级预防。在已发生伤病后，及早发现、早期治疗，将疾病的损害控制在最低水平，防止残疾的发生。二级预防相当于疾病的急性期，需要许多学科的临床工作者共同参与。做好二级预防可使残疾的发生率降低10%～20%，其措施有以下几方面：

1.定期、早期进行各种检查

做到早发现、早诊断、早治疗，防止残疾的发生。

2.预防并发症

在治疗原发病的基础上，预防并发症，避免继发性残疾出现。

3.早期介入康复治疗

康复治疗的早期介入有利于防止功能障碍的发生。

（三）三级预防

三级预防主要实施于疾病的恢复期，此期是综合临床康复的重点。当残疾出现后，采取措施防止发生严重残疾。三级预防主要包括以下两个方面：

1.全面康复

开展康复治疗，尽早、正确、积极地选择和开展针炙推拿、物理治疗、作业治疗、功能训练等康复治疗手段。

2.提高日常生活活动能力

在开展康复治疗的过程中，重视提高日常生活活动能力训练，增加康复治疗的实用性，帮助患者回归家庭和社会。

（四）四级预防

有别于中西医康复学科，综合临床康复有独特的四级预防。当残疾稳定后，避免疾病的再次发生或加重，预防类似的残疾加重或发生。四级预防主要包括以下两方面：

1.当疾病疗程结束后，患者功能障碍已经稳定，通过中西医的全面评估，制订方案，预防疾病的再次发生，从而预防残疾的再次发生或者功能障碍加重。

2.当功能障碍已经恢复或者临床痊愈，但是由于患者的生活工作环境和习惯，以及功能随着年龄的自然衰退，很容易再次出现类似的问题。通过针对性的手段，预防或者延缓其发生。

二、康复评定

（一）康复评定的概念

康复评定是对患者功能状态和潜在能力的判断，通过收集评定对象的病史和相关资料，经过检查和测量，对结果进行比较、综合、分析，最后形成结论和障碍诊断的过程。康复评定可以客观、准确地发现和确定障碍发生的原因、性质、种类、特征、范围、程度及预后，为康复预防和制订康复目标、康复治疗方案提供科学依据，是康复目标得以实现和康复治疗得以实施的先决条件。

康复评定和临床诊断有同样重要的意义，但却有本质的不同。障碍的性质、种类、部位、程度、发展趋势、预后和转归等判断是康复评定的核心，是制订康复治疗方案的基础。

康复和康复医学是针对功能障碍的，为了把一个患者的功能或障碍水平描述清楚，必须详细、正确地掌握患者的障碍现状、残存功能和潜在能力，为设定康复目标和制订康复计划提供基本素材；同时，可以评价各种治疗方案的治疗效果，进而决定该方案的调整、改进或是否结束康复治疗。因此，康复评定贯穿于整个康复治疗过程，是现代康复医学的特征之一。

（二）康复评定的目的

康复评定是康复医学的重要组成部分，贯穿于康复治疗的始终，这也是康复区别于临床医学的重要特征。康复评定的对象是所有需要接受康复治疗的功能障碍者，是把评定对象作为一个完整的社会角色，全面评估躯体功能、活动能力和参与能力等情况，确定其生存状况和质量。

综合临床康复的评定综合了中西医两方面的评定方法，并且把四诊评定作为贯穿整个康复过程的重要基石，作为制订康复整体方案、阶段目标方案和预防方案制订的基础。通过定期的康复评定来制订、实施、修改和完善治疗方案。

（三）康复评定的内容

综合临床康复评定包括评定患者的整体状态、局部功能两个方面。

1.整体状态评定

首先通过四诊评定法对患者总体状态进行评定，主要通过八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证对脏腑、经络虚实寒热状况做出评定。其次对康复对象从生物力学方面整体评估。最后对康复对象的社会方面（包括社会活动能力、就业能力、生存质量、日常生活活动能力等）做出评定。

2.局部功能评定

针对局部功能障碍，对局部躯体方面（包括主要脏器功能、关节活动度、肌力、肌张力、肢体运动功能、协调与平衡能力、感觉、反射等）进行评定。对精神方面的评定包括智力、性格、情绪、神经心理功能等。对言语方面的评定主要包括失语症和构音障碍。

（四）分期评定

综合临床康复评定同样分为初期、中期和后期的评定。

1.初期评定

对于初次接诊的患者，在康复治疗实施前进行。目的是了解患者功能障碍的程度和康复潜力，确定近期康复目标和方案。

2.中期评定

在康复治疗实施中进行。目的是评定患者经过康复治疗后的功能状况，评价康复疗效，调整康复治疗计划。中期评定可进行多次。

3.后期评定

在康复治疗结束前或出院前进行。目的是评定患者的功能状况，评价康复效果，提出返回家庭和社会后的康复治疗建议。整个康复疗程结束后，后期评定还发挥了对四级预防的指导作用。后期评定是对本次功能障碍康复情况的总结，也需要体现对预防类似疾病发生的指导。后期评定也可以进行多次。

三、综合临床康复的治疗体系

综合临床康复的治疗体系是独具特色的，既包括传统的中药治疗、导引、中医药膳、推拿、正骨和针炙等独具中医特色的治疗方法，也包括西医的物理疗法、作业疗法、语言疗法、康复工程等。从我国医院康复科发展的现状看，在西医医院的康复科，针炙这样行之有效的方式不能很好融入，至于推拿和中药的使用就更少了；在中医院的康复科中，西医的治疗手段会体现，但是体现不充分，而且往往缺乏规范的康复计划，康复评定粗糙简陋。

在综合临床康复治疗体系基础上制订的治疗方案也有别于中医康复和西医康复。它是在综合临床康复的理论指导下制订康复目标和康复计划，包括协同、合理地使用各种可能的治疗手段和措施，规范并且按计划进行的全面的康复治疗方案。

目前常用的综合临床康复疗法有以下几种。

（一）针灸及相关疗法

除了常用的毫针和艾炙以外，包括其他一切通过器具刺激经络穴位来治疗疾病的疗法，常见的有电针、梅花针、穴位注射、埋线、火针、三棱针、针刀、耳针、火罐、刮痧、热敏炙、火龙炙、雷火炙等等。

（二）推拿与正骨

除了传统的推拿和正骨以外，也包括美式整脊、肌筋膜松解等手法类治疗手段。正骨手法主要是为了解决外力作用所致的骨关节和软组织的损伤。而美式整脊可以改善脊柱疾病以及与脊柱相关的内科疾病，肌筋膜松解主要与运动康复和疼痛康复相关。

（三）中药及相关疗法

中药是在传统的中医辨证论治的基础上使用，包括内服和外用。中药外用主要包括中药外敷、熏洗、浸浴等，属于中医外治法的范畴。研究证实中药熏洗、热敷被认为是目前较实用且有效的治疗骨关节炎方法之一。中药离子导入被广泛用于腰椎间盘突出症，尤其是用于椎管内炎症期。另外，中药浸浴能够融入现代康复水疗的涡流、层流及气泡浴等技术。中药内服在综合临床康复中占有重要的作用，它担负着改变患者整体状态和康复后期易病体质的任务。

（四）导引及其他中医康复疗法

导引等其他中医康复方法是通过文娱和体育的方式，改善患者各种功能状态的方法。包括武术、五禽戏、八段锦等。越来越多的研究表明中国的传统保健体育对于调整身心健康优势明显。体育和文娱活动不仅可以增强肌力和耐力，改善平衡和运动协调能力，还能增强患者的信心，使其得到娱乐，从而改善心理状态。可根据患者的功能情况，选择一些力所能及的文体活动进行功能训练，使患者在娱乐和竞争中得到功能恢复。

相对来说导引等其他中医康复方法在临床康复中用的较少，由于篇幅所限，所以在后面的康复技术中就不再展开论述。

（五）运动疗法

运动疗法是指通过徒手或借助器械改善患者各种功能的运动方法。包括肌力训练、关节活动训练、牵张训练、有氧训练、呼吸训练、平衡训练、步行训练等等。运动疗法能有效地、针对性地、循序渐进地改善丧失或减弱的运动功能。运动疗法还可改善不正常的运动模式，增强肌肉力量，改善机体的协调性和平衡性以及对运动的耐力等。

（六）声光电磁疗法

声光电磁等物理因素通过对局部的直接作用和神经、体液的间接作用引起人体反应，调整血液循环，改善营养代谢，提高免疫功能，调节神经系统功能，促进组织修复，进而消除致病因素，改善病理过程，达到治病目的。这些治疗对炎症、疼痛、痉挛、预防瘢痕增生和改善局部血液循环障碍有着较好的效果。

（七）水疗法

水疗法是利用各种不同成分、温度、压力的水，以不同的形式作用于人体以达到机械及化学刺激作用来防治疾病的方法。根据水的作用方式不同，水疗法可分为浸浴法、擦浴法、冲洗法、湿布包裹法、淋浴法、水下运动法、蒸气浴法及其他方法，广泛用于神经康复和骨科康复中。

（八）作业疗法

作业疗法是为使患者的功能恢复，从日常生活活动、劳动、文娱活动和认知活动中选择一些有一定针对性、能恢复患者功能和技巧的作业内容进行训练，使患者缓解症状、改善功能的治疗方法。内容包括：功能性作业疗法、心理作业疗法、日常生活活动训练、就业前评价和就业前训练。

（九）言语疗法

言语疗法是对脑卒中、颅脑外伤后或小儿脑瘫等引起语言障碍的人进行评定、治疗的方法。常见言语障碍的种类有听觉障碍、语言发育迟缓、失语症、言语失用、构音障碍和口吃等。言语治疗建立在言语功能评定的基础上，通过评定，明确诊断，决定康复治疗的方针和具体的计划。常用的评定方法包括听觉检查、语言能力检查、口语检查等。根据评定结果，针对性地选用相应的康复治疗方法恢复其交流功能。

（十）康复工程

康复工程是应用现代工程学的原理和方法，研制康复器械以减轻、代偿或适应患者残疾的科学。内容包括康复评定设备、功能恢复训练器械、假肢、矫形器、支具的制作和无障碍建筑改造等，用来恢复、代偿或重建患者的功能，为回归社会创造条件。

四、综合临床康复目标与康复计划

康复目标和康复计划是在康复评定的基础上制订的。根据康复评定的结果，对患者存在的问题作出客观判断，制订出符合患者实际的康复目标和与之相应的康复计划。

（一）康复目标

康复的目标要以患者为中心，致力于患者的功能、日常生活能力的提高，使患者能够回归家庭和社会。康复目标因患者障碍的情况和程度不同而有所差异，确定康复目标也受患者年龄、性别、身体状况、职业等的影响。需要注意应尊重客观实际，制订合理的康复目标和治疗方案。

康复目标的分类有两期分类法和四期分类法，目前我国常用的是两期分类法。两期分类法将康复目标分为长期目标和短期目标。长期目标是经过治疗上的最大努力，患者达到最好功能水平时的一个标准。短期目标是在完成长期目标的过程中某一阶段的治疗目标。

综合临床康复采用四期分类法，分为近期目标、中期目标、出院目标、远期日标。近期目标是康复治疗初步阶段应达到的目标；中期目标是康复治疗过程中分阶段应达到的目标；出院目标是患者功能障碍稳定或者恢复，治疗结束时应达到的目标；远期目标是患者出院后回归家庭和社会所能达到的水平。

（二）康复计划

障碍分躯体、心理、社会等方面，制订康复计划要在针对上述问题进行全面评定的基础上，根据患者的年龄、性别、身体基础情况、交流能力、理解能力、文化水平、心理适应能力、家庭及社会构成等多方面情况进行评定，一般要遵循以下几个原则。

1.要按照康复评定制订个性化的康复计划。

2.康复治疗计划一定要包括整体和局部的方案，不能只针对局部功能障碍做出简单的方案。

3.康复计划要有可实施性，一定要基于实际条件而制订，又要按照实际条件的变化及时修订计划。

4.康复计划要体现预见性，不仅要预防有可能的残疾发生，也要预防相关疾病的再次发作。

5.康复计划要进行阶段性修订，在中期评定、出院评定、远期评定基础上均需要做出相应的改变。

6.康复计划要围绕既定的目标进行。

五、康复处方

综合临床康复治疗是由康复医师、中医针炙医师、推拿师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等多种专业的治疗人员共同以康复治疗组的方式实施的。这种治疗方式必须要遵循法律规定和诊疗规范，由于是跨专业的出具方案，所以一定要遵循综合临床康复的理论，如果各专业人员缺乏整体治疗观念，各自独立地进行治疗，会因治疗原则、方法、目标等的不统一而影响康复治疗效果，给患者带来不利影响。所以，康复医师和中医针炙医师要通过康复评定会的形式统一各专业的治疗目标、原则、方法，以康复治疗处方的形式明确各治疗成员所要完成的康复治疗工作。

（一）康复处方的种类

康复处方的种类较多，涵盖所有康复治疗项目，列举如下：中药处方、运动疗法处方、针炙处方、推拿处方、理疗处方、作业疗法处方、言语疗法处方、传统功法及体育锻炼疗法处方、心理治疗处方、辅助具处方等。

（二）康复处方的内容

康复治疗处方中应当明确提出康复治疗的目标、康复治疗方法及内容、康复治疗过程中的注意事项和禁忌证。在制订处方的康复评定会上，治疗组成员提供患者的详细信息，以利于制订出最符合实际的康复处方。可根据患者和治疗的进展情况进行调整，拟定新的处方。

康复处方要在全面、系统的康复评定基础上制订，要分清患者的主要问题和次要问题，设计好治疗程序，围绕康复所涉及到的问题提出治疗方针、治疗训练的方法。

康复治疗处方的内容有以下几个方面：一般项目（姓名、性别、年龄、病案号）、疾病诊断和残疾状态、主要存在的问题、治疗种类、治疗部位、治疗目的、治疗方法、治疗持续时间、治疗的频度和总次数、注意事项等。

（三）康复处方范例

患者xx，男，63岁，高脂血症，脑梗死（右侧基底神经节区）恢复期，左侧偏瘫一个月。问题点：左侧偏瘫，肌张力高；左踝关节内翻；言语不清；饮水呛咳；步行障碍；不能独立坐位；日常生活活动能力自理困难。

1.中药处方

四诊结果：脾虚痰阻，气滞血瘀。治则：健脾益气，化痰活血。处方：补阳还五汤加地龙、姜半夏、瓜蒌。

2.运动疗法处方

①进行偏瘫功能的评定，进行关节活动范围的评定，持续促进床上运动和自主活动；②降低肌张力，克服异常模式，诱发分离运动；③进行踝关节活动范围维持及扩大训练；④改善坐位平衡和耐久力训练。

3.针灸处方

目前阶段以改善构音障碍、改善吞咽、降低肌张力、增加腰背肌力为主，改善偏瘫状况为辅。

主穴：廉泉穴、腰背部膀胱经、头针言语区和运动区。

配穴：左侧臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外关穴、合谷穴，梁丘穴、血海穴、足三里穴、悬钟穴，痉挛肌群快针泻法。

4.推拿处方

改善肌张力，防止肌肉萎缩。放松患侧痉挛肌肉，活动患肢关节，推揉背部膀胱经。

5.理疗处方

经皮电刺激腰部、腹部和患侧肢体。

6.作业疗法处方

①左侧偏瘫：进行偏瘫功能的评定；降低肌张力，克服异常模式，诱发分离运动；进行功能性作业疗法训练；②关节挛缩：进行关节活动范围的评定；进行关节活动范围维持及扩大训练；进行功能性作业疗法训练；③肌力下降和耐久力下降：以改善坐位平衡和耐久力为目的，利用站立台进行功能性作业疗法训练；④日常生活活动能力自理障碍：进行卧位、坐位、立位的基本日常生活活动能力训练。

7.言语疗法处方

①进行言语功能评定，从听、说、读、写几方面进行理解和表达训练；②评定日常生活活动中的交流能力，并进行训练。

8.辅助具处方

评定踝关节功能，确定是否需要矫形器。

【康复治疗目标】

1.近期目标

独立稳定坐位，提高语言交流能力，改善吞咽障碍，提高日常生活活动能力。

2.中期目标

独立稳定站立，改善肌张力，改善踝关节内翻，吞咽障碍基本痊愈，能够较为清晰完成100字短文朗诵，提高日常生活活动能力。

3.出院目标

独立行走或者在康复器械辅助下行走，肌张力轻度异常，语言交流能力基本可以完成，日常生活活动能力基本自理。

4.远期目标

调整用药方案，改善体质，制订日常生活起居表，预防下一次脑卒中发生。

【注意事项】

治疗过程中注意心率、脉搏、血压变化，治疗要循序渐进，从小量开始。