第二节　头晕

一、头晕的定义

头晕是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前（presyncope，又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light headedness）。

1.眩晕

是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，常伴恶心及呕吐，是三维空间的视空间障碍。

2.晕厥前

眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉，可伴有出冷汗、心悸。

3.失衡

走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现，是平衡障碍。

4.头重脚轻感

患者主诉为头昏或头沉，常与精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。

头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，特别是要对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。

二、头晕的病因

1.眩晕

约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。前庭周围性眩晕的病因中，良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要的病因。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。中枢性和周围性眩晕鉴别要点见表2-2-1。

2.晕厥前主要病因

包括心源性、脑血管病变导致的低灌注，迷走反射性血压降低，贫血，低血糖，以及低氧血症等。

3.失衡主要病因

包括深感觉障碍、周围神经疾病（如糖尿病）、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、帕金森病、双侧前庭病变等。

4.头重脚轻感

常见与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关。

5.短暂或发作性头晕

多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、直立性低血压、高血压、甲减、药物副作用等）有关。

三、头晕的评估

（一）询问病史

1.现病史

（1）头晕的性质，有无眩晕。

（2）头晕的发病时间、起病形式、有无先兆和规律、严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素、病情演变和进展情况。

（3）伴随症状：发热、头痛、恶心呕吐、耳闷耳痛、耳鸣耳聋、面瘫、复视、感觉障碍、吞咽困难、失衡、肢体活动障碍、畏光畏声等，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状，以及与头晕的先后次序等。

（4）诊治经过：患病以来详细诊疗情况，包括就诊科室、相关辅助检查、用药及疗效等。

2.系统回顾

重点是神经精神系统，如头痛、意识障碍、肌肉萎缩、瘫痪、晕厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。

3.既往史

有无晕车晕船；近期上呼吸道感染病史；外伤史（特别是头颈部）；耳部疾病病史；慢性病病史，如卒中、高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等；精神疾病病史，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍等。

4.个人史

吸烟、酗酒情况。

5.用药史

可能导致头晕的药物（酒精、苯妥英钠、巴比妥类、卡马西平、氨基糖苷类抗生素、降压药、肌肉松弛药、顺铂、重金属等）。

（二）体格检查

1.全身检查

（1）生命体征：

有无发热，以及心率、呼吸、血压情况。

（2）一般状况：

虚弱乏力、倦怠、神志异常、恶病质、焦虑抑郁等。

（3）特殊面容：

苍白（晕厥前、贫血）。

2.重点查体

（1）神经系统：

脑膜刺激征、脑神经检查、运动系统检查（肌力和肌张力、共济运动、眼球震颤、步态）、感觉系统检查和病理征检查等。

（2）耳科：

听力情况、音叉试验、前庭功能等。

（3）心脏：

听诊心率及杂音（提示晕厥前兆）。

（三）辅助检查

1.眩晕

应常规行Dix-Hallpike检查，以便迅速地识别最常见的眩晕病因。如考虑为前庭周围性眩晕病变患者，应针对性地开展前庭功能等检查，并行听力检查；如考虑为前庭中枢性病变患者，则应进行影像学检查，如头颅CT或MRI。

2.非眩晕性头晕

（1）应行血常规、血糖、甲状腺功能、血压监测/动态血压监测、立卧位血压测定、心电图/动态心电图、眼底检查、颈动脉超声、椎基底动脉超声、周围神经功能测定等，必要时行头颅CT或MRI。

（2）如考虑心理因素，需行心理量表测定，如抑郁、焦虑量表等。

（四）诊断流程图

头晕的诊断流程见图2-2-1。

四、头晕的治疗

（一）首诊处理

1.对于危及生命的头晕，如高血压急症、晕厥前兆、外伤、短暂性脑缺血发作、脑出血/脑梗死等，应及时转诊。

2.对于非急症患者，需详细采集病史并进行体格检查。

3.如条件允许，可予以辅助检查，如血常规、血糖、立卧位血压测定、心电图、眼底检查等，若考虑心理因素，可行抑郁、焦虑量表检查。

4.病因明确的给予针对性治疗，如药物性头晕停止服用相关药物、高血压性头晕可予降压、低血糖性头晕可予补糖等。

（二）后续处理

1.生活方式指导

（1）远离烟酒及可导致头晕的药物。

（2）避免头颈部外伤。

（3）避免跌倒，头晕患者行走时需有人搀扶，尤其是老年人。

（4）保持心情舒畅，避免焦虑抑郁情况。

2.如患者住院治疗，向专科医生详细了解诊治经过及病因。

3.对于需要出院后长期调理的患者，定期随访。

（三）治疗

1.病因治疗

急性椎基底动脉缺血性卒中，需紧急转诊，对起病3～6小时合适患者可进行溶栓治疗；偏头痛性眩晕予以对症镇痛或配合镇静药物；前庭神经元炎应用糖皮质激素，呕吐停止后停用前庭抑制剂；梅尼埃病急性期对症治疗，发作间期可限制钠盐摄入；灌注不足可予补液；感染可予抗生素；甲状腺功能减退（简称甲减）可予补充甲状腺激素；精神疾患予以抗焦虑、抗抑郁和心理干预等。

2.对症治疗

眩晕发作持续数小时或频繁发作者，可对症治疗，常见的药物如异丙嗪、甲氧氯普胺等。

3.手法复位治疗

良性阵发性位置性眩晕可选择手法复位。

4.手术治疗

对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需转诊。

5.前庭康复训练

主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者，常规药物治疗无效。常用的训练包括适应、替代、习服等，其目的是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉。

6.其他

倍他司汀是组胺H受体的强拮抗剂，有研究表明其对改善头晕症状有效，临床常用的药物是甲磺酸倍他司汀片。

五、转诊指征

1.眩晕或晕厥前发作的患者。

2.长期头晕（持续或间断的、不明原因头晕）。

3.伴有或怀疑有严重基础疾病者。

4.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。

5.对症治疗无缓解或再次头晕者。

【案例分析】

赵先生，54岁。

主观资料（S）

问题1：头晕2个月。患者2个月前工作紧张及劳累后出现头晕，为头部昏沉感、伴头重脚轻，程度不重，持续数小时，可逐渐减轻，无眩晕，无发热头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、视物不清，无肢体活动、言语障碍，无胸闷胸痛，无水肿，就诊于当地医院，测血压为“150/90mmHg”，当时未重视，未服药治疗。2个月来上述症状反复发作，性质基本同前，多于精神紧张、情绪激动后发生，日常活动无明显受限，多次测血压大于“140/90mmHg”，血压最高“160/95mmHg”，未服用降压药。

问题2：确诊“血脂异常”4年，间断服用“阿托伐他汀钙片”，未定期检测。

其他：既往体健，未发现其他慢性病。抽烟20余年，平均每日20支。饮酒20余年，平均每日100ml（2两）白酒，无运动。父亲有高血压。

客观资料（O）

体格检查：体温36.5℃，呼吸16次/min，脉搏78次/min，血压150/90mmHg，腹围92cm；神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率78次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，腹部未闻及血管杂音；双下肢不肿，四肢肌力5级，病理征未引出。

通过病史询问及体格检查，考虑患者“高血压”，安排以下社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：

（1）肝肾功能、电解质、空腹血糖：未见明显异常。

（2）血脂：LDL 3.44mmol/L，HDL 1.49mmol/L，TC 6.02mmol/L，TG 1.42mmol/L。

（3）尿常规：尿蛋白（-）。

（4）心电图：窦性心律，电轴左偏。

综合评估（A）

1.诊断

（1）高血压2级、高危：患者不同日多次血压测定大于140/90mmHg，血压最高160/95mmHg，有高血压家族史，诊断高血压2级；患者同时合并血脂异常、吸烟、腹围增大等危险因素，考虑分层为高危。

（2）血脂异常：根据血脂检查，诊断明确。

2.病情评价　患者同时合并高血压和血脂异常，需警惕脑血管并发症，建议规律服药，强化非药物治疗，定期监测血压，评估心、脑、肾、眼底等靶器官。

处置计划（P）

1.进一步行同型半胱氨酸及尿微量白蛋白测定、动态血压监测、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、肾脏超声、胸部X线片、检眼镜检查（或转诊上级医院）。

2.予降压对症治疗，建议厄贝沙坦片150mg，1次/d，阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。

3.非药物治疗，包括低盐低脂饮食（每日食盐6g）、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、保持心理平衡等。

4.规律监测血压，根据监测结果及时调整降压方案。因患者服用他汀类药物，建议定期复查血脂、肝功能，评估疗效，指导进一步治疗。

5.转诊指征

（1）血压控制后仍头晕者。

（2）疑似继发性高血压引起的头晕者。

（3）疑似其他疾病引起的头晕者。

（黄　凯）