第一章　辨太阳病脉证并治

【原文】

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

【笔记】

1.强：读作“疆”，强直不柔之状。

2.恶：憎恶。

3.太阳经主人身之表，外邪入侵，首先犯于太阳经，从这点上讲，又称太阳经为六经之首，首即开始之义。

4.本条为太阳病之提纲，条中所述三个症状为太阳病的基本体征，在临床上如遇此三症均可作太阳病论治。程郊倩所谓“不问何气之交，而但兼此脉此证，便可作太阳病处治，亦必兼此脉此证，方可作太阳病处治。虽病已多日，不问其过经已未，而尚见此脉此证，仍可作太阳病处治”，实为至言。

5.《伤寒论》中，凡条文中有“太阳病”三字者，均应有本条脉浮、头项强及恶寒三大体征。

6.恶寒为风寒束表，卫阳不宣所致，有一分恶寒，即有一分表证，此与少阴病之无热恶寒有本质的区别。前者为实，后者为虚。

7.至于太阳病三大症状的病理变化，不外是太阳主表，故病在表而见脉浮、风寒束表、表之营卫不和、经气不利，则循经而见头项强痛及恶寒发热诸症。

8.柯韵伯：“仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表彰之。六经虽各有表症，惟太阳主表，故表症、表脉，独太阳得其全。如脉浮为在表，太阳象三阳，其脉气浮而有力，与阳明之兼长大，少阳兼弦细，三阴之微浮者不侔矣。头项主一身之表，太阳经络营于头，会于项，故头连项而强痛，与阳明头额痛、少阳头角痛者少间矣。恶寒为病在表，六经虽各恶寒，而太阳应寒水之化，故恶寒特甚，与阳明二日自止、少阳往来寒热、三阴之内恶寒者，悬殊矣。后凡言太阳病者，必据此条脉症。如脉反沉，头不痛，项不强，不恶寒，是太阳之变局矣。仲景立六经总纲法，与《内经·热论》不同，太阳只重在表症、表脉，不重在经络主病。看诸总纲，各立门户，其意可知。”（《伤寒来苏集》）

【临床体会】

本条为《伤寒论》六经辨证太阳病篇第一条，它提出风寒外侵体表所出现的三个主证，在临床上尤以恶寒一证为中心，这是风寒初犯于表卫所致，所谓“有一分恶寒，即有一分表证”。随即可以按表寒证处理，其中表实者从麻黄汤变化，表虚者从桂枝汤变化，千变万化，只要伴见上述三证者即可按表证处理。

【原文】

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

【笔记】

1.此处不称太阳之为病，而称太阳病者，即指本条已具有前条之脉浮、头项强痛及恶寒的三大证候。以后条文，凡见“太阳病”者，均应有前条所言体征。

2.脉缓者，既言为太阳病，则脉应浮，因病在表也。此处又言缓者，当非缓慢之缓，亦非太阳病另有缓脉，而应为浮而不紧，即与伤寒之浮紧相对而言；此处之缓，临床体会亦应有宽大柔和之感，并应兼有浮意。此处不言浮缓者，因本条开首已言“太阳病”，浮即在其中，其病理为表虚而见汗出，毛窍松弛，卫气已失其剽悍之性，同时卫气未被风寒郁闭，故脉不浮紧而浮缓。

3.进一步体会，本处之脉为浮缓，实为卫阳浮而发热，但营阴却不足而缓见汗出，亦即后有关条文中的“卫强营弱”，但卫强却非实强，而是邪正相争所致“阳强不能密”，故有表卫不守之汗出一症。

4.发热：《素问·调经论》“卫气不得泄越，故外热”，本处之发热当为恶寒发热，为感受风寒，表卫被束，卫阳一时不能及时透泄，而见寒郁化热。同时从病理演变推测，当恶寒在先，发热在后。

5.本条即所谓《伤寒论》之表虚证。但此处之表虚，实为与表实相对而言。其实从以后经文中用桂枝汤治疗来看，本条并非绝对表虚，而是风寒外束导致营卫不和，其中又因个体体质差异，而呈现出卫强营弱之临床变化，其实即为人体体表一时性的失于调和，故毋须用益气固表之药，而单以调和营卫为治。

6.戴原礼言“轻则为感，重则为伤，又重则为中”，故《伤寒论》之中风证，即为伤风之重证。

7.成无己谓“伤寒脉紧，伤风脉缓者，寒性劲急（故脉见浮紧），而风性解缓（故脉见浮缓）故也”。同时，脉之紧缓也体现了人体正气强弱的一方面：表固则脉紧，表虚则脉缓。

8.钱天来：“缓者，紧之对称，非迟脉之谓也；风为阳邪，非劲急之性，故其脉缓也。”（《伤寒溯源集》）

【临床体会】

本条为太阳表证中之表虚证，同为感受风寒，但鉴于体质因素，腠理不密，而出现以“汗出、恶风、脉缓”的表虚特征，临床上见此三症，即可按太阳表虚处理。即使并无明显之太阳感染风寒，而患者见有自汗、恶风、脉缓者，亦可按表虚证处理。

【原文】

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

【笔记】

1.“或已发热，或未发热”，从中可悟出外感表证发热的出现并无定论，其发热之有无当视人体体质情况而论，其次也可理解为发热出现的时间亦可早可晚，其出现的时间及变化，均视人体正气的强弱而定。此即柯韵伯所谓“发热之迟速，则其人所禀阳气之多寡，所伤寒邪之浅深，因可知矣”。

2.“必恶寒”，言外感伤寒，不管发热与否，恶寒一症则为必有，伤于寒者，感之寒也。

3.阴阳俱紧，指患者脉之寸尺俱见紧象，因此证为太阳表证，其病变部位在表，太阳之脉为浮，寸为阳、尺为阴，脉阴阳俱紧者，寸尺俱见（浮）紧之象也。

4.伤寒者，伤于寒也。因感受寒邪，表卫与之相争而发热，发热为卫阳振奋驱寒之象，若正气偏强者，则出现的时间短且发热偏盛。或见未发热或发热轻者，则为感受寒邪偏轻或卫阳不足所致。但无论人之卫气强弱与否，一旦寒邪外束而致营卫不宣，郁于表则恶寒（继则亦可化热），这是表证寒卫相争相郁的典型症状。

5.《医宗金鉴》与成无己、方有执、喻嘉言则持“风伤卫、寒伤营”的观点，认为太阳中风证为卫分受病，太阳伤寒为营分受病。此类观点总属勉强，与《伤寒论》辨证论治的核心思想不符。既然外邪入侵体表，与在表营卫之气相争，则发热恶寒只是指程度轻重而言，更无可能有风邪独伤卫、寒邪单伤营之说。名家之言亦须辨别对待。

【临床体会】

本条即太阳病之表实证，在临床判断上须侧重在“必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者”上。“必恶寒”言中寒邪之盛；“体痛，呕逆”言风寒阻营，致卫阳阻遏不通，故见身痛、呕逆不适。

【原文】

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传：颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

【笔记】

1.脉若静：指太阳病初起，邪正相搏，体征尚轻，或风寒之邪入侵尚浅之际的脉象表现。“静”是受邪未深、邪正相争尚属轻浅之意，与下文“数急”相对。

2.传：指疾病传经、证候变化之义。言邪尚在太阳经而未深入传变。

3.伤寒一日：应指其病程初起之义，而非指风寒入侵之第一天。

4.《素问·脉要精微论》曰：“微妙在脉，不可不察。”本条从脉象而论伤寒之传与不传。

5.见（xian）：现之古字，即出现、表现。

6.本条言伤寒者并非都有六经之传变过程，如属感受风寒轻者或营卫之气强盛者，则亦只滞于表证而解，不再进一步发展，此即《伤寒论》中之不传。传变的意义，是由外传内，或由此传彼。

7.既不见“胃家实”之阳明证候，又不见“口苦、咽干、目眩”等少阳证候，是疾病未传，证候未变，邪气仍在太阳。

8.《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之。”受者，感受邪气也。此亦是伤寒六经传变之规律。

9.方有执：“上条举太阳而以脉言，此复举阳明、少阳而以证言，次第反复，互相发明也。然不传有二，一则不传而遂自愈；一则不传而犹或不解。若阳明少阳虽不见，太阳亦不解，则始终太阳者有之。余经同推，要皆以脉证所见为准。若只朦胧拘拘，数日以论经，则去道远矣。”（《伤寒论条辨》）

【原文】

太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）

【笔记】

1.温病：

为感受温热外邪所致的外感疾病，此处泛指广义伤寒之一。

2.风温：

此处所言之风温是指感受风寒却误用辛温发汗剂后的临床变证，属太阳病误治范畴，当与后世温病学所称的风温病截然不同。

3.脉阴阳俱浮：

指因热治热，二热相搏而致脉寸尺均是浮大而有力，阴阳指脉之寸尺、浮沉而言，寸关尺三部均现浮象。此处浮脉非主表证，乃热邪充斥，脉搏应之而浮盛有力之谓。

4.多眠睡：

指心神为热邪所扰，而见昏睡不醒之状。

5.直视失溲：

直视为双眼呆而不灵动，失溲为大小便失禁，《史记·扁鹊仓公列传》：“令人不得前后溲。”均为感受热邪蒙闭心之神明所致。

6.被火：

火，指灸、熏、熨、温针等法。被火，指误用火法治疗。

7.痸（chì，音赤）疭：

即手足不由自主之抽动不宁。

8.若火熏之：

形容患者肤色暗黄，如烟火熏过之状。

9.逆：

反之义，指错误的治疗。

10.本条所论为温病主要特点及误治后的变证。

温病是外感热病的一种，属广义伤寒的范畴。温病的主要特点是发热而渴，不恶寒，与太阳中风、伤寒的发热必恶风寒、口不渴有明显区别，乃感受温热之邪，热盛伤津所致。这也是因温热与因风寒所致之外感的区别要点之一。

【原文】

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。（7）

【笔记】

1.本条可从两方面来理解：①从卫气的强弱来体现，卫气偏旺而外感者，则为发于阳，故先有发热；卫气偏虚而外感者则为发于阴，而不发热。此处的眼目是从发热之有无来观察患者卫（正）气的强弱。②发于阳者，为感受风邪为主；发于阴者，为感受寒邪为主。因风为阳邪，寒为阴邪。

2.历代医家对病发于阳、发于阴有种种不同的看法。以尤在泾及张路玉为代表者，认为阴阳代表三阴与三阳，病发于阳是发于阳经，病发于阴是发于阴经；以《医宗金鉴》及喻嘉言为代表者，则认为阴阳代表风寒之邪与营阴卫阳，病发于阳是指太阳中风，风邪伤卫；病发于阴指太阳伤寒，寒邪伤营。然而结合临床来看，还是应以从判断人体正气强弱及感受外邪之属性为宜。前贤之论宜客观看待，不可过于拘泥。

3.七为奇数阳气偏旺，六为偶数阴气偏旺。但在本条中无大意义，可能来于古人经验之谈。

4.从本条可以看出，外感必有“恶寒”一症。此与第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”在辨证上是彼此呼应的。

5.张隐庵：“此言太阳、少阴之标阳、标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳，故发热恶寒，而发于太阳也；以寒邪而病少阴之标阴，故无热恶寒，而发于少阴也。”（《伤寒论集注》）

【原文】

太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）

【笔记】

1.行其经尽：指邪已入侵太阳本经至一定程度，入侵时间、程度已告一段落，既可能将深入传至他经（如阳明、少阳之属），亦可邪在太阳被体表之卫阳逐渐消除，邪尽而正复。

2.再经：发生传经之变。此为风寒之邪偏胜或卫气不足而致邪气向内入传阳明或少阳经脉。

3.指出太阳病自愈之机制与可能，与针足阳明使经不传之法。本条首先指出太阳病有不药而愈的机转，但亦有邪盛传入他经之可能，同时也假设如欲入传，则也可用针法调治使之不传之可能，但这只是一种假设。根据古人经验之消退或入传在时间上大约须七天，但何以说“七日以上自愈者，以行其经尽故也”，这与第7条之“发于阳，七日愈”的说法是一脉相承的。现在看来亦是古人临床经验之言，可作参考而已。至于文中仅举出头痛一证，一来是省略之笔，二来也受《黄帝内经》“七日巨阳病衰，头痛少愈”的影响。临床当与发热、恶寒、项强、脉浮等证合参，方不致犯片面的错误。太阳病虽有自愈之机转，但也有正不胜邪，病情非但不愈，反而进一步向里发展的趋势。

【原文】

太阳病欲解时，从巳至未上。（9）

【笔记】

1.太阳病正胜邪微，在将解未解之际，预计将解于巳至未上。这段时间日丽中天、阳光普照，是一日之中阳气隆盛之时。太阳病欲解于此时，是因人体阳气得天地之阳气的资助（或服麻桂之剂之后），故病可向愈。证之临床，确有应验。特别是大病久病，与时辰及气候之变化关系更密切。刘渡舟教授曾言：“我年幼时学中医，就见过老大夫诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈，有一定预见性。说明这些理论还是比较科学的。”

2.欲解时：指病证可能得到缓解之时，非病必愈之时。从巳至未上：指巳、午、未3个时辰。巳，9～11时；午，11～13时；未，13～15时。从巳至未上，即从9时至15时这段时间内。

3.根据天人相应的理论，推测太阳病欲解的有利时辰。其实，此为古人对疾病愈后的估计，本条是从人体在自然界（天时）变化时阳气的盛衰对人体正气的影响来判断疾病发展的走向，人与自然界息息相关，自然界的六淫之邪可伤人致病，自然界的阴阳消长又可以对人的机体发生好的影响而有助于抗邪，因此六经病欲解都各有一定的时间。太阳将要解除的时间是从巳至未上，这是一日中阳气最隆盛的时候，此时人体的阳气随自然界的阳气而充盛于外，有助于驱散表邪，这也是古人对于天人相应的一种认识。

4.太阳病解，虽与自然界阳气的盛衰有关，但这只是一个外部影响，只提供了一种有利的条件而已，并不是起决定作用的因素。因为病解与否，取决于邪正进退的情况，还必须有其内在因素，即患者自身的正气是否充实，有无痼疾与兼夹病证等。同时也还有其他外在因素，如是否重复感邪，调护得当与否，等等。基于上述理由，我们对此条所言，必须灵活看待，不可过分拘执。

【原文】

风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）

【笔记】

1.风家：一指太阳中风之患者，一指太阳病（包括伤寒、中风）之患者，指常因正虚表卫失守而感受风邪者。从临床经验来讲，此处当为前者，即喻嘉言所言“风家表解，已用桂枝汤之互词也”，实指太阳中风证之患者。

2.不了了：了，了结、清楚。不了了，就是未了结、不清楚之意。在此指表证已解，而患者身体仍有不清爽的感觉，即邪已去、正未复之状态。

3.本条论述表证解后，尚觉身体不爽快，却可待其自愈，此后不必再服药，只需好好将息调养，待到正气渐复，邪气渐去，便可痊愈。十二日者，约略之词，不可拘泥，只是提示外感病缓解之后尚需调养，以防“差后劳复”。

4.方有执：“风家，谓中风之病也。表，外证也。解，罢也。了了，犹惺惺也。言中风之病，外证俱罢，大势已除，余邪未尽，犹未复初也。十二日，经尽之时也。言至此时，则余邪当悉去而初当复也。盖晓人当静养以待，勿多事反扰之意。《素问》曰：食养尽之，毋使过之，伤其正也，此之谓也。”（《伤寒论条辨》）

【原文】

病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮，热在骨髓也。（11）

【笔记】

1.太：通“大”。

2.皮肤：指在表，在外。骨髓：指在里，在内。

3.从临床患者之喜恶，来辨别真寒假热、真热假寒证。

4.历代注家中，成无己首先将本条的皮肤与骨髓，解释为表里，程郊倩进一步把表热里寒、表寒里热的含义引申为真寒假热与真热假寒。他们能从大处着眼，领会其精神，用以指导辨证，从患者的喜恶来辨别寒热的真假，这是十分可取的。

5.成无己：“皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲得衣者，表热里寒也；身寒不欲衣者，表寒里热也。”（《注解伤寒论》）

【原文】

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。（13）

【笔记】

1.以上两条原文生动而简明地描述了桂枝汤证（太阳中风证）的主要症状、病因病机，以及《伤寒论》的第一首方剂——桂枝汤。以“太阳病”三字冠首，并直述桂枝汤4个主症，着重在辨证，示人运用桂枝汤应以证候为审证要点，即凡见发热、恶风、头痛、汗出者，皆可运用桂枝汤。这4个主症，即柯韵伯谓之“桂枝汤本证”。

2.以上两条原文所述尚缺脉缓一症，可与第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”之脉缓互参。

3.桂枝汤证的眼目在“汗出”一症上，体现为表虚中风。如无汗出，则为表实之伤寒。这也体现了《伤寒论》的辨证思维。

4.欲更加全面地认识太阳中风证，还应与第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”和第2条“发热，汗出，恶风，脉缓”互相参看。

5.“阳浮而阴弱”既指脉象为浮缓之脉，又指病机为卫强营弱（营卫不和），即卫阳浮盛而失固，导致营阴失守。在正常生理情况下，卫气的主要职能是“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，《灵枢·本脏》言及营气的主要职能是营养、滋润人体脏腑及各部组织。营行脉中，卫行脉外，卫阳为营阴之使，营阴为卫阳之守，营卫调和，各司其职。当人体在卫阳不足的情况下，风寒外袭于皮毛腠理，则体表的营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，表现为卫阳浮盛（并非卫气强盛），卫阳与邪相争出现发热、脉浮等亢奋的现象，故称卫强；卫属阳，故“阳浮者，热自发”。因卫阳浮盛于外，而失于固密，则营阴不能内守，故使汗出。营阴相对不足，故“阴弱者，汗自出”。

6.恶风、发热、头痛为太阳病证的共有症状（包括太阳中风、太阳伤寒），唯汗出是桂枝汤证的特征性症状，并以此区分中风与伤寒二证。

7.太阳病之恶风、恶寒二症在临床上并无本质区别，只是有轻重之分，且可以时重时轻而并见，喻嘉言告诫：“后人相传，谓伤风恶风，伤寒恶寒，苟简率易，误人多矣。”由此可见太阳中风证与太阳伤寒证并不从恶风、恶寒上辨别。桂枝汤之四个主症中为何言证而遗脉？因为太阳中风证，其脉固多浮缓，但桂枝汤主治证却不一定全是浮缓之脉，如57条“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。所以必须脉证合参，全面分析，方能辨证准确。

8.“阳浮而阴弱”，当包括三个方面：一指卫营之变化，卫阳营阴，盖中风之脉已在中风条中言明。此处阳浮，言卫阳浮盛于外而见发热，阴弱，言营阴不守而汗出。二指脉象之变化，脉象轻按明显，故称阳浮；重按见弱，故称阴弱；阳浮而阴弱，指脉象浮缓。三言病机者，阳浮代表卫阳浮盛，阴弱代表营阴不能内守。既指脉象，又言病机，阳浮阴弱提示桂枝汤证卫强营弱的病机所在。

9.第12条实言太阳中风桂枝汤证的病理机制，即卫营二气的变化：风邪外犯于表，卫气充卫于外，故脉是阳浮，其症表现为热自发，桂枝汤证为表虚，营分不足，故脉见阴弱不守而汗自出。这里的“阳浮而阴弱”，即古人所谓的“卫强营弱”，但卫强为病态之卫气壅盛，故见强而不能密，而易招致外邪入侵。

10.啬啬恶寒：啬（sè，音色），悭吝畏怯状，形容怕冷畏缩之态；淅淅：淅（音息），淅淅，风声，洒淅不宣，如冷雨寒风入侵肌肤之感。

11.淅淅恶风：淅淅（xī，音息），风雨声，如寒风冷雨侵入肌肤的感觉。淅淅恶风，形容恶风。方有执说：“淅淅言恶风由于外体疏，犹惊恨雨水，卒然淅沥其身，而恶之切之意。”

12.翕翕发热：翕翕（xī，音息），聚合貌。翕翕发热，以鸟之合羽状形容发热之轻浅。此处啬啬、淅淅、翕翕均为营卫不和，表之阴阳失态之貌，引申为怕冷畏缩貌。

13.鼻鸣：由于鼻塞，呼吸时发出鸣响。

14.桂枝汤以桂枝为主药而得名，后人誉为“群方之首”。方中桂枝辛温，温通卫阳而解肌祛风；芍药苦酸微寒，益阴和营，桂枝、芍药等量配伍，具有调和营卫之功。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳，且能降逆止呕。因脾胃为营卫生化之本，故用大枣味甘，益脾和胃，助芍药益阴以和营。炙甘草味甘性温，补益中气，调和诸药，伍桂、姜可化阳；配芍、枣而能化阴。诸药配伍，共成解肌祛风、调和营卫之剂，主治太阳中风证。桂枝汤为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，此外还有调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功效，凡营卫不和之病证皆可选用，绝非局限于太阳中风证。

桂枝汤的煎服法与药后护理，叙述甚详，亦多精义，历来为注家所重视。特别是服药后喝热稀粥、温覆以取微汗，既益取汗之源，又防过汗伤正，颇有深意，不可忽视。

15.历代注家都十分重视对“阳浮阴弱”的分析，提示正确理解其意义是掌握桂枝汤证的关键所在。注家对“阳浮阴弱”的分析，大多以脉象分析卫强营弱的病机及发热汗出的关系，无疑是正确的，在临床具体应用上《伤寒论》全书中已有诸多的叙述，可作临床之参考和运用：主治太阳中风证，见12条、13条；用于营卫不和常自汗出证，见53条；用于脏无他病，时发热自汗出而不愈者，见54条；用于伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，见57条；用于太阳病虽经误下而表证不罢者，见15条、164条；用于太阳病外证未解，脉浮弱者，见42条；用于太阴病表未解者，见276条；脾肾阳气大虚兼表证，以四逆汤先温其里，里和而表未解者，用桂枝汤，见91条、372条、387条；阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒，表未解者，仲景仍以桂枝汤治之，见208条。《金匮要略》将桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐，一用于产后中风。

【临床体会】

桂枝汤的关键在于“桂枝本为解肌”。脾主肌肉，解肌亦可理解为调理中焦脾土。营卫者，皆生于水谷，源于脾胃。营行脉中，则“和调于五脏，洒陈于六腑”，卫行脉外，则“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，营卫“阴阳相随，外内相贯”。故此，通过桂枝汤的滋阴和阳达到调理脾胃之功，以协理全身的阴阳气血。临床上常用本方加减调理人体营卫变化，除了用于伤寒中风之表虚外，笔者常用其治疗气血不足之月经失调、痛经等妇科病症，如见偏于血虚者，参当归四逆汤并重用当归；如见偏于阳虚气弱者，则参入黄芪桂枝五物汤变化，并重用黄芪。在治疗女性更年期之经断前后诸症时，常可见患者潮热汗出，如患者平时偏于虚寒，而兼形寒身冷者，即可用桂枝汤以调和营卫。

【案例】

案1：

林某，女，32岁，农场职工。体素健壮。农场夏季工作繁忙，炎日下，经常汗出吹风，自感甚为痛快，新疆夏季白天较长，晚上11点天尚未全黑，所以工作时间较长，由于天热汗出较多，所以每晚下班后即以凉水冲澡，日以为常，但近年来自感平时易于汗出，稍一活动即汗多湿衣，一年四季不论冬夏，常因汗出而影响工作，多次寻医问药，处方多为固表敛汗、清热滋阴，但效果不显。遂来余处诊治，查患者身体尚可，诊脉时可见其手背五指如被水浸，用纸吸干后少顷又见湿润，自觉四肢乏力、头晕，唯饮食尚可，脉浮缓重按无力，稍一劳作即神倦困乏，其他体检一如常人。结合病况，辨证为经年劳作热盛于表，复又以凉水冲澡，劳作热盛腠理开泄之际，骤然受凉水冲洗，开泄之营卫突因受凉而闭束，致使开阖失常、营卫失和所致。治以调和营卫为宜。处方：桂枝汤加减，桂枝12g，杭白芍15g，炙甘草6g，大枣10枚，生姜9g，太子参20g，生黄芪20g。每日1剂，7剂，水煎，每日3次，温服，服后一刻喝热稀粥一碗许，服后避风。7天后患者自来复诊，言服药后无不适，身有暖感，汗出明显减少。再处方如下：桂枝12g，杭白芍20g，炙甘草6g，大枣10枚，生姜9g，太子参20g，生黄芪20g，土炒白术15g，但不啜粥，再服5剂后汗出已止。停药后自我调养，言以后再不敢用凉水冲澡。

案2：

张某，26岁，初诊于1990年5月12日。婚后3年未孕，月经初潮14岁，周期一直先期，20～25天一行，经期长达7～9天，色质稀，基础体温双相，性激素六项：LH 4.5mIU/ml，FSH 5.8mIU/ml，P 4.2nmol/L。月经周期12天B超显示子宫大小正常（44mm×45mm×43mm），内膜厚度6mm，周期第14天血孕酮6.8nmol/L，显示卵泡期短，黄体功能不健。检查：身体瘦弱，神疲乏力。肤色苍黄少华，多年来时觉畏风，形冷汗多，但体温正常，脉浮濡少力，舌淡红、苔薄白腻，腹诊无特殊。拟以气血不足、营卫失和调治，方用桂枝汤合当归补血汤加减，调和营卫、温摄经血。处方：桂枝12g，生白芍12g，黄芪20g，当归12g，炙甘草10g，大枣7枚，生姜5片。5剂，水煎，每日3次，温服。药后恶风稍减，自汗略敛，脉浮濡不数。再以上方加当归10g、川芎6g，继服7剂。当月月经超前4天来潮，量中，色暗红，偶有恶风自汗。继修改处方：桂枝12g，生白芍12g，黄芪12g，当归12g，柴胡12g，地骨皮15g，黄芩12g，炙甘草10g，大枣5枚，生姜5片。嘱患者每于月经周期第12天起连服两周为一周期，并指导性生活日期，4个月后见停经40天，做血HCG检查，示已怀孕，第二年足月产一健康男婴。

【原文】

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

【笔记】

1.几（jǐn，紧）：紧固拘牵不柔和貌。

2.本条为太阳中风兼太阳经脉不利的证治。反汗出恶风者，点明项背强几几一症常多见于无汗者，今反汗出者，一则指出在特定情况之表虚证时，亦可使用，但须加减变化；二则为桂枝汤使用变化的具体说明。

3.本条其实是桂枝汤证兼有项背强几几症候，颈项为太阳经脉循行之地，经气被风寒所束，则颈项强而不舒，但患者体质不同，故在实际使用中有所加减变化，表实用麻黄，表虚用桂枝，这也是诊治过程中共性与个性的用药辨证。

4.从本条文来看，本症应为太阳病。无汗兼有项背强几几，故应以葛根汤治疗，今因表虚反见汗出，故改以桂枝汤加葛根，由此可见：太阳病（共性）+项背强几几（特征），如见表实患者，则以麻黄汤加葛根；如见表虚患者，则以桂枝汤加葛根。这种具体体征，具体加减用药变化，正是学习《伤寒论》辨证方法的关键。

5.桂枝加葛根汤，《伤寒论》原方中有麻黄三两（去节），但从条文中看有“反汗出”一症，应为有误，当去之。

6.《医宗金鉴》：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。”

7.《伤寒论》中，凡不应见而见或少见的症状前多用“反”字，以示警醒，说明本证的辨证关键，在于汗出。汗出恶风是太阳中风证的主证，故用桂枝汤，太阳经脉不利，故加葛根以宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。

8.本方即桂枝汤中但加葛根一味，桂枝汤解肌祛风，调和营卫，葛根味甘性平，其作用有三：一则升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；二则舒筋通络，解经脉气血之凝滞；三则起阴气而润燥，以缓解经脉之拘挛。煎服法中，仲景强调先煮葛根，近代煎药不取其法，但仲景用药处方必有深意，故其煮法尚待研究，方中虽有桂枝汤组成，却不须啜粥，因葛根能生津以助胃气。

9.王晋三在其著作《绛雪园古方选注》中言及本证是邪入太阳并能欲传阳明之际，而于桂枝汤中另加葛根一味，此有先走一步之法，在临床治疗上确有实用之处。其原文曰：“桂枝加葛根汤，治邪从太阳来，才及阳明，即于方中加葛根，先于其所往，以伐阳明之邪。因太阳未罢，故仍用桂枝汤以截其后，但于桂枝芍药各减一两，既不使葛根留滞太阳，又可使桂枝芍药并入阳明，以监其发汗太过，其宣阳益阴之功，可谓周到者矣。”

【临床体会】

“项背强几几”是太阳中风导致经脉中经气不舒利所致的体征，临床上笔者常将其借用于妇科气血不畅而致的少腹挛急，如气滞瘀阻的痛经、附件炎导致的不孕等。以桂枝汤调和营卫（气血），并重用葛根以舒解、疏通经脉，柔挛止痛，处方时应加大葛根与桂枝的用量。临床上，葛根配桂枝通络止痛效果明显。

【原文】

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）

【笔记】

1.太阳病误以下法，邪气将欲内陷，但患者体质较好，或用下法较轻，故正气虽一度受挫，但随即上冲，复祛邪于表，而仍见“热自发”之桂枝汤证，故仍可用桂枝汤治疗。

2.卫气上冲与邪之内陷是相对而言，有邪还于表之义，上冲为正气奋发的表现。

3.从疾病的变化来看，太阳病，误下伤正，邪气乘下内陷，则可出现胸满、成痞、结胸等症，其时在治法上当从误治变证处理，即“知犯何逆，随症治之”。如下后正气随复外达祛邪于表，并与之相争（上冲），则如仍为桂枝汤证者，以桂枝汤治疗；如见麻黄汤证者，可以麻黄汤治之：如祛邪于表而又兼他证者，则可随证加减变化，不可拘泥。

4.气上冲：指患者自觉胸中有气上逆，此为误治后邪正相争之状。亦可解为太阳病应以汗法或调和营卫之法，现误治以下法，邪气欲随下法伤气而内陷，但可因患者体质偏好，虽因下法邪欲内陷，但正气尚充沛，随即恢复而上冲祛邪，使邪仍回表证，故仍可用桂枝汤解表。

5.方用前法：指仍用桂枝汤的治疗方法和服法。

6.柯韵伯：“气上冲者，阳气有余也。故外虽不解，亦不内陷，仍与桂枝汤汗之，上冲者因而外解矣。用前法是啜稀热粥法，与后文依前法、如前法同。若谓汤中加下药，大谬。”（《伤寒来苏集》）

【原文】

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。（16）

【笔记】

1.本条指出太阳病误治发生变证的治疗原则，以及坏病形成的原因、概念、治则。坏病的特征是原有证候已不复存在，病情复杂多变，难以六经证候称其名。其病因病机是由于误治、失治，体质及病邪等因素使疾病恶化。治疗原则为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此原则也逐渐演变为中医辨证论治上的一种手段，而不单指《伤寒论》之坏病。

2.本条提出“坏病”概念，所谓坏病，是指误治后，症状变化无规可循而不能定其名者。

3.提出太阳病脉浮紧，无汗为伤寒，有汗为中风，中风用桂枝汤解肌，此为常识的观点。桂枝本为解肌，而不可用以发汗。解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同。

4.本条的演变过程为：太阳病三日（言病程），如见有汗者，可与桂枝汤解肌，如无汗则不可与之，此为常识；但如发汗太过，汗不如法，或误用他法治疗而出现多种变证，则为治疗的失误，其所见诸证，即是坏病的表现，此时已不能按常规方法治疗，只能具体问题具体分析，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。通条贯彻了辨证论治的思想，值得后世医者学习玩味。“桂枝不中与之也”，不中（zhòng，音仲）即不适合，《论语·子路》中有“刑罚不中，则民无所措手足”；“仍不解者”，指病仍未愈，非指表证未解。

5.解肌：解除肌表营卫不和之义，与麻黄汤之发汗完全不同。

6.温针：针刺法之一，是针刺与艾灸合并使用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，使热气透入。

7.太阳病，运用汗法本是正确的，但由于选方不当，或未遵服药宜忌，或由于体质因素与病邪相互作用而难解，或医者失察，错误地使用汗、吐、下法及温针等治疗手段，其病不但不愈，且进一步恶化，以致病情严重而复杂，不能用六经正名者，即为“坏病”。由于病已不属太阳表证范畴，故不能再用桂枝汤解表。唯其如此，故处治坏病无六经定法可循，而须详细收集病情资料，即仔细诊察全部脉证，认真地分析其病因病机、病位病性、邪正盛衰等，然后加以准确判断，并拟定因人、因地、因时、因病制宜的治疗方案，此即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此实为张氏于临床实践中在大量误治发生变证的现象中归纳出来的经验总结，其对后世医者有着深远的指导意义。

【原文】

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

【笔记】

1.从“不可与桂枝汤”句反得出酒客所病为太阳中风证，故《医宗金鉴》谓饮酒而病者，不妥。

2.酒客：平素喜饮酒之人。

3.酒客不喜甘故也，此处之不喜，非指酒客本人喜爱与否，而是从病理上讲酒客常多有湿热。不喜者，不宜之谓，甘者，温之谓，即湿热内蕴之酒家，一旦外感，不宜用甘温之药调治（包括桂枝汤），甘温化热，更易引起胃气失降而致呕吐，但此是病机的一个方面，假如酒客无明显内热者，则外感风邪桂枝汤用之亦无不宜。

4.此为桂枝汤用方禁忌。酒性偏热，酒家者多饮嗜酒，日久而生湿热内蕴，即内有湿热之客过饮而病，虽言之成理，但恐不符本条原文精神，当以嗜酒之人又患太阳中风者为妥。

5.本条提示服用桂枝汤时除注意方证相应外，尚需了解患者体质因素及平时嗜好，故本条以酒客不喜甘为例，阐明禁用桂枝汤的另一种机制。嗜酒之人，恒多湿热内蕴。桂枝汤为辛甘温剂，辛温助阳，味甘助湿，故里蕴湿热之人，虽患太阳中风证，亦当禁用（慎用），误服则湿热壅滞，胃气上逆而呕吐。本条之禁，虽以酒客为名，而旨在湿热，或外受湿热，或内蕴湿热，故不得以患者是否嗜酒为辨。湿热内蕴之人患太阳病需汗解者，可选用辛凉透解，或兼化湿之法。

【原文】

喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）

【笔记】

1.本条为宿疾复感新邪者，喘家：指素有宿疾咳喘，今又复感风寒，更致肺气不宣之喘咳患者。作：《说文》中“作，起也”，此处指又复感中风新邪而发病。杏子：即指杏仁。

2.本条喘家不用麻黄汤加厚朴杏子，从药测证，可知本条之患者为表虚外感而有汗出之患者，如无汗表实之喘家复兼表邪者，当从大小青龙或麻黄汤之属。

3.本条为原有肺气不肃之宿疾，又复感中风表证，新感引动伏邪，故除表证外，又见宿疾喘咳，所以按中医急则治标的原则，先与桂枝汤调和营卫，解除表证，又兼治旧疾，加入厚朴、杏子以平喘止咳，这也是桂枝汤证在治疗上的灵活变化。“加厚朴杏子佳”，也只是张仲景的经验之谈，在临床上完全可以按照患者之具体证候而辨证加减，不可非用此二味而拘泥不化。学习《伤寒论》的一个重要方法就是活学活用。

4.本条论述原有喘病宿疾，又复外受风寒而引发喘病。故本证应除具有桂枝汤证外，还有气逆作喘的表现。分析太阳中风与发喘的关系，是宿疾在先，今逢外感，风寒迫肺，则肺气必然不利，在无宿喘之人，不过鼻鸣干呕而已，若有宿喘之人，则肺寒气逆必然明显，是新感引动宿疾，内外相迫所致。《素问·至真要大论》曰：“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”本条之喘由太阳中风引发，当是从外于内；而喘证明显，当是盛于内，故以治表为主，用桂枝汤治其外，加厚朴、杏仁以降逆下气为佳。这也是“知犯何逆，随证治之”的具体手段，即后人钱天来于《伤寒溯源集》言：“此示人以用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。”

【原文】

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

【笔记】

1.本条从另一个侧面指出凡有内热的患者，不宜服用桂枝汤，这一点与17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”同义，两条均以内有湿热者，不宜服用桂枝汤，至于服用以后，必吐脓血，也不能一概而论，此为张氏推测或个人经验之谈。总的来讲，任何疾病，凡用药时，不可以热治热、以寒治寒，以犯《黄帝内经》所谓“虚虚实实”之戒。

2.以病机测证，本条之吐，应包括内热心烦、懊恼不宁及呕恶等症。

【原文】

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

【笔记】

1.漏：指汗出淋漓不止。小便难：小便量少且不通畅。急：拘急，屈伸运动不得自如。

2.本条为太阳病汗法太过，而致阳虚液脱，属于误治范畴。

3.本条病机变化为太阳病，当以汗法或调和营卫（视其表实表虚而定），本条从“桂枝加附子汤主之”推测，当属太阳中风证，但汗出太过，或桂枝汤用不如法，没有达到微汗而出，而致大汗淋漓，甚则汗出不止如漏，时表邪因治法不妥而未解（所以其人仍恶寒），但因汗大出而致阴津已伤（故见小便难），同时阴伤及阳，而见“小便难，四肢微急”，故急用桂枝加附子汤温经固表治疗，如再进一步演变，而见恶寒之类，则可参22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，以桂枝去芍药加附子汤治疗。

4.汗为人身之阴液受阳气之化而生成，阳加于阴则汗出。

5.“恶风，小便难，四肢微急、难以屈伸”三症均有阴伤兼有阳虚的二重性。其中恶风一症更有表邪未净、阳虚恶风的二重性。

6.柯韵伯谓此证为“离中阳虚不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣，坎中阳虚不能行水，必加附子以回阳，阳回则小便自利矣”。此处用此解释有些勉强，因此条客观地讲，虽有阳虚，但未深及心肾之虚所致。

7.观本条表证用汗法，原为太阳病正治之法，这里所出现的病变的原因，一则可能为服药不如法；但另一原因亦可能为患者本素阳虚，腠理不密、不耐汗法之故，这主要是医者在临床诊治上，要注意理论和实践的结合问题。

8.太阳病，本当治以发汗，但须微汗，始得邪去表解，若服药后大汗淋漓，不但病不能除，反而伤阳损液而生诸种变证。“其人恶风”指恶风寒程度较原来的中风证恶风寒更重。四肢为诸阳之本，阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳虚液伤，四肢失于温煦滋养，故觉拘急而活动不能自如。本证漏汗恶风，而脉不沉微，手足尚温，以卫阳虚为主，所以加熟附子，目的在于温卫阳以固表，不一定是温少阴肾阳，用桂枝汤只加附子一味，以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，是以小便难、四肢拘急诸症自愈。

9.此条实与第12条“不可令如水流漓，病必不除”之训相对应，并补出治疗方法。一般来说，桂枝汤发汗，不至于“遂漏不止”。故此条所谓“太阳病，发汗”，盖指本为桂枝汤证，却用了麻黄汤类峻汗之剂所造成的后果。

10.尤在泾：“发汗伤阳，外风复袭，汗遂不止，《活人》所谓漏风是也。夫阳者，所以实腠理、行津液、运肢体者也。今阳已虚，不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难。而邪风之气，方外淫而旁溢，则恶风，四肢微急，难以屈伸，是宜桂枝汤解散风邪兼和营卫，加附子补助阳气，并御虚风也。”（《伤寒贯珠集》）

【临床体会】

笔者在妇科临床经常遇到感受风寒之患者，原想以温药解表祛寒，但考虑到如下原因，遣方用药时则会非常谨慎：一则可因病轻药重、发汗太过；二则可因患者本身体质较差，表卫不固，女性体质一般不如男性，所以，一旦辛温解表稍一过量，即会表卫失守，或辛温之药助阳而迫阴津外泄，致大汗淋漓，甚至阴伤及阳而有亡阳之虑。所以我们治疗妇科风寒犯表的患者，在使用辛温解表药时一定要控制剂量，并随时观察有无寒郁化热证候，如出现寒轻而热重的变化，用药即须从辛温转向辛凉，这中间种种变化的运用，就要考验临床医师的功力了，其中关键就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

临床上，本方我们亦常用于产后体虚，不慎感受风寒所致汗出身痛之症，效果亦好。

【原文】

太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

【笔记】

1.本条为太阳表证，应用汗法，仅以误下而致伤及胸阳。即太阳病误下，致胸阳受损并兼有表证不解的临床特点与治疗。

2.脉促：脉象急促有力，不是脉来数而时一止者。一为误下之后，正气受损，邪气乘机内陷，但正气随即与之相抗而见脉促，此点与15条之“其气上冲”机制相似；一则也从另一侧面反映了此时正气及胸中之阳气相对被内陷之邪所遏阻，故见脉促。

3.胸满：即下后伤及胸中阳气所致胸闷之谓。然胸阳虽伤，但邪并非全陷，仍有欲求伸展之势，其脉势急促即是明证。34条有“脉促者，表未解也”，140条有“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”。本证之脉促，一方面反映邪气由表入胸，人体阳气尚能抗邪；另一方面也反映胸阳之抗邪能力受挫。以上两条病因大体相同，由于体质差异，本证有两种情况：其一，邪陷胸中，胸阳不振，出现胸满，脉促有力；其二，胸阳损伤，兼阳气不足，表现为胸满，脉微，恶寒加重。

4.去芍药者，因此时已呈阴偏盛而阳偏衰之病态，芍药酸甘助阴，故宜去之。

【原文】

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

【笔记】

1.本条为前条病机之进一步发展，前条误下伤正，邪陷于胸，邪正相争而见脉促；此条为其进一步变化，正损伤阳，而见微寒。

2.微寒，不是恶寒，而为阳虚所生之寒，为寒从内生之寒。微寒之微亦可理解为脉之微，与上条之脉促对比。微寒，为脉微而寒，为误下伤阳之故，与陈修园“若脉不见促而见微，身复恶寒者”之义同。另如刘昆湘只分析恶寒为肺卫气虚，肺卫之气皆根于肾，而当温肾阳，由此理解加附子的理由，以桂枝去芍药加附子调治。

3.误治伤及阳气，20条、21条及本条当参合互看，病机相似，治法各异，三条对比，以本条为重。陈古愚：“《伤寒论》大旨，以得阳则生，上节言汗之遂漏，虑其亡阳，此节言下后脉促胸满，亦恐亡阳。盖太阳之气，由至阴而上于胸膈，今因下后而伤胸膈之阳，斯下焦浊阴之气僭居阳位而为满，脉亦数中一止而为促，治宜急散阴霾。于桂枝汤去芍药者，恐其留恋阴邪也。若见恶寒，为阳虚已极，徒抑其阴无益，必加熟附以壮其阳，方能有济。”

4.桂枝汤一旦去芍药，则一改其调和营卫之专长，而成为桂枝配附子之辛甘化阳之法则，临床用药，对此三条的变化组方之机巧，尤须格外留意。

【临床体会】

桂枝去芍药加附子汤，笔者常用其加减治疗肾虚宫寒导致的子宫发育不良、子宫偏小及不孕症，取桂枝汤甘温能调和营卫，因营属血、卫主气，故调营卫即调气血，加熟附片更能补肾暖宫；亦可治疗青春期宫寒性痛经、月经过少，常参入仙灵脾、巴戟天、杜仲、菟丝子等；还可与四物汤去白芍改用赤芍合用，取其温肾补血暖宫之效。

【原文】

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少。其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

【笔记】

1.本条言得太阳病多日不愈之几种转归变化，及治法禁宜。

2.太阳病寒郁，正治为麻黄汤。但在实际治疗中，由于患者的体质情况、邪气强弱和治法之得宜与否，均有多种不同的变化，这里只是举例从一个侧面来讲述病机变化、辨证和用药。“脉微缓者”，为邪轻正强，则可不治自愈，如第5条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”（不传里自解于表），第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，第37条“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……”。如见“脉微而恶寒”者，则为阳虚阴弱之先兆，一般在太阳病见此症，多为误治所致，如因误中、误下、误吐所致而伤及阴阳者，则宜随证治之（不可更发汗、更下、更吐也）。常见变化有如第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”（误汗阳虚液脱），第21条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”，第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”（误下伤阳），第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”（误汗伤及气阴），等等，可参看误下、误吐等有关条文。如“面色反有热色者”，则为汗不如法，虽汗而表邪未解，寒邪不能从小汗出而散之，仍留于表面致表卫被郁所致，故可再以小汗发之，但此时前已用麻黄汤，故改为桂麻各半汤，小其发汗之力。此处如用法不妥，寒邪进一步化热，而见烦躁者，则可用大青龙汤法调治。

3.如疟状：言其寒热似疟。由此可见非真疟状，此为寒热相争，以热多（正旺）寒少为主，此时病有自愈（人身正气自行祛邪外出）之可能，故曰“为欲愈也”。

4.身必痒：卫气郁拂于肌肤，化热为痒也。

5.本条之“面色反有热色者”，当与阳明病之面色缘缘正赤（阳邪为重）和少阴病之戴阳相区别。

【临床体会】

桂枝麻黄各半汤，笔者常用于外感风寒、营卫不和的女性风疹、皮肤瘙痒及因体质因素引起的荨麻疹等疾病，也可用在产后体虚感受风寒所致身痛、无汗、头痛等症。

【原文】

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝则愈。（24）

【笔记】

1.初服：当初即服，治法不算错，但病重药轻。本病如开始为无汗者，则宜以麻黄汤，但如表虚有汗（汗不多）则用桂枝汤是对的，只是邪重药轻而已。

2.“反烦不解者”为用桂枝汤而表证欲解未解之貌，此即徐灵胎《伤寒论类方》所言：“此非误治，因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故刺之以解其结。盖风邪太甚，不仅在卫，而在经，刺之以泄经气。”烦：烦闷不安之意，与阳明里热之热烦完全不同，故急刺风池、风府泄邪以助正。此条开针药并用之先河，对后世治疗疾病采用多种疗法具有重要的指导作用。

3.同为太阳病，如为表虚汗出中风者，用桂枝汤调和营卫为正治。但却反烦而不解者，应是病重药轻之故，则仍可以桂枝汤法治之，即本条之“却与桂枝则愈”。只需调整用量和服法，亦可如本条所言，邪气较重时，当针药并举：“先刺风池、风府”。

4.本为伤寒证，却误用桂枝汤法，应有无汗、恶风诸症，当从麻黄汤例调治。如兼具无汗烦躁者，则应考虑从大青龙汤例调治；兼见无汗而喘者，则可从麻杏石甘汤例调治。或病情发生传变，或药证不符，如第4条“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。它们虽都具太阳病主证，但因患者体质强弱、病邪轻重、邪正发展变化等不同，而表现、治疗各异。临床上应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

5.却：此处作“再”讲。李商隐诗“何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”，却话：再言之谓。

6.至于邪重药轻的内涵，仍可理解为：用药之量不够；或服药不如法；或本为麻黄汤证而用桂枝汤之误治。

【原文】

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

【笔记】

1.大汗出：

指服桂枝汤不如法，脉变洪大而证未变的治法。

2.脉洪大：

为正气被桂枝汤大汗而引发于外，其病因病机是太阳病发汗太过，病邪不解，阳气浮盛于外。原文未列太阳中风证，只提“脉洪大”，从仍用桂枝汤，可知应具有太阳中风证，此即以汤代证的笔法。脉浮缓是桂枝汤证之常有脉象，脉洪大是桂枝汤证之变，仲景通过桂枝汤证的不同脉象举例，示人临证贵在知常达变，异中求同，把握病机。治法仍用桂枝汤解肌祛风。洪大指正气而言，与白虎汤论之洪大有别。

3.形似疟：

言似疟而实非疟。这里为汗不得法，汗大出而邪不得去，邪与正相争之状，故改以小发汗，须与少阳证之往来寒热相鉴别。

4.与桂枝汤：

言再与桂枝汤，反推为表邪未净，从本条条文来看，开条言服桂枝汤者，则此条为太阳中风证。

5.如前法：

言仍用桂枝汤以调和营卫之法。前法，指桂枝汤的特殊服法（见12条桂枝汤后三服法）。

6.“若形似疟……汗出必解”：

本段其病理变化，实与23条相同，指出了几种转归变化，二条可互参。

7.尤在泾：

“服桂枝汤，汗虽大出而邪不去，所谓如水淋漓，病必不除也。若脉洪大，则邪犹甚，故宜更与桂枝汤取汗。如前法者，如啜热稀粥，温覆取汗之法也。”（《伤寒贯珠集》）

【临床体会】

桂枝二麻黄一汤，笔者临床应用与桂枝麻黄各半汤相同，但因患者体质因素及所感受风寒之轻重，桂枝二麻黄一汤则常用于体质偏虚及以受风邪为主者，在具体用药上侧重在祛风，同时药量也比桂枝麻黄各半汤轻。桂枝二麻黄一汤常用来治疗产后表虚，感受风寒所致外感者，但用量上宜轻，取其微汗即可。

【原文】

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

【笔记】

1.本条对比前条而设。前条为中风证，桂枝汤服不如法，而致大汗出，脉洪大，但邪仍在表者，故仍以桂枝汤；本条为服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明的证治。大汗伤津，寒邪入里转热，故改用白虎加人参汤。可知其表证已解，邪入阳明。

2.本条重点在于大汗伤津，津伤化热而见“大烦渴不解”。烦是心烦，渴是口渴。大烦渴不解，是说心烦口渴严重，不因大量饮水而解。

3.既用白虎加人参汤，则可知本条之脉洪大，已有虚意。

4.太阳中风服桂枝汤发汗，应遍身微似汗出为宜，不可令如水淋漓，否则不仅病不除，且常易发生传变。今服桂枝汤而大汗出，汗后伤津助热，致使邪热转属阳明，两证鉴别的关键在于烦渴之是否出现及表证之有无。

5.本条与25条前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”文字近似，而病机、治法相去甚远。25条是服桂枝汤，汗不如法；本条为阳明里热蒸腾，且伴随“大烦渴不解”之证，脉证俱变，为里热灼蒸，病入阳明，故以白虎加人参汤治疗。

【临床体会】

白虎加人参汤在妇科临床常用于外感热病日久伤及阴津，或感受风寒，寒郁化热，热盛伤阴；亦用于妇科感染性疾病，高热未清、气阴已伤的患者。偏于热盛则常配合银翘散（银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、生甘草、牛蒡子、豆豉），但在使用时常去豆豉；偏于伤津者则常参入沙参麦冬饮，亦可加入生脉散。对女性热病日久、热邪大体已清而余热未除均可以本方调理。最终常参入397条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”之竹叶石膏汤（竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、生甘草、粳米）固本善后。

【原文】

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27）

【笔记】

1.本条“宜桂枝二越婢一汤”一句应接在“热多寒少”之下。即章虚谷《伤寒论本旨》所言：“此条经文宜作两截看，宜桂枝二越婢一汤句，是接热多寒少句来，今为煞句，是‘汉文兜转法’也。若脉微弱者，此无阳也，何得再行发汗？仲景所以禁示人曰，不可发汗，宜作煞句读。经文了了，毫无纷论矣。”此论足见章氏学识之深厚。

2.本条见证为治疗失当，而致在外寒邪不解，内已化热之候，与大青龙汤证颇相似，但为轻。

3.发热恶寒，热指里热，为阳气怫郁之故；寒指外寒，为表寒未尽之象。热多寒少，为本条之特点，其在辨证上指出里热甚于外感。

4.本条之病理病机可兼参看23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少。其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”和38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也”。它们之间的变化为：太阳病，治不如法而致“如疟状，发热恶寒，热多寒少”（23）；“发热恶寒，热多寒少”（27）；“若形似疟，一日再发”（25）；“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”（38）。以上4条均为太阳病失治导致的邪正相争变化。具体可有如下几种情况：①如正胜邪去者，则自愈（23）；②如寒邪化热，不得小汗出而面色反有热，此为化热之轻者，治以汗法，泄其内热，用桂麻各半汤（23）；③如相持不去，里热渐盛于外寒者，则可以桂枝二越婢一汤治之（27），此化热之较甚者；④如外寒内热不解，不汗出而烦躁者，此为化热之甚者，则与大青龙汤以开泄清热法（38）。

5.“脉微弱者，此无阳也”，指太阳病误治（包括误汗、误吐、误下），伤及阳气，而见脉微弱，故曰“不可发汗”。无阳：尤在泾认为“无阳与亡阳不同，亡阳者，阳外亡而不守也，其根在肾；无阳者阳内竭而不用也，其源在胃”。徐灵胎：“此无阳与亡阳不同，并与他处之阳虚亦别。盖其人本非壮盛，而邪气亦轻，故身有寒热而脉微弱，若发其汗，必至有叉手冒心、脐下悸等症，故以此汤清疏营卫，令得似汗而解，况热多寒少，热在气分，尤与石膏为宜，古圣用药之审如此。”（《伤寒论类方》）

6.从辨证上看，本条与大青龙汤证关系密切，为大青龙汤证之轻者，故未见烦躁。

7.本方取桂枝汤四分之一、越婢汤八分之一合为一方，为轻疏微散之小剂，微发于不发之中，故曰“不可发汗”。

【原文】

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心中满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

【笔记】

1.本条之眼目在“仍”一字，仍者，原有之谓。即原先有之，今仍然不去者。前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为桂枝汤可汗证，故以桂枝汤发汗；又认为“心下满微痛”是可下之证，而施下法。然汗下后，前述证仍在，其故为何？此乃诸证既非桂枝汤证，又非里实可下之证，实乃水气内停，太阳经气不利所为。

2.本条在辨证上可以从两个方面来体会：①本证可以看作患者本有停饮，又兼太阳表证者，一旦外感，则水饮与外邪搏结不化，反致太阳经气不利，而致表邪难去，里饮难化之候；②本证原为太阳证，但汗不如法，再以误下而致一伤再伤，损及阳气，故虽然表证仍在，但内部阳气已虚，不能化水生津，而导致外则经气不畅而无汗，内则腑气不畅而小便不利，在治疗上则宜温阳解表化饮。

3.本条可直接作为太阳病误治之坏病来看待，即误治后三焦经气不畅，在表则无汗，在里则小便不利，已属坏病范畴，可参阅16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不中与之也……”

4.桂枝去桂加茯苓白术汤主之：从条文内容及相关辨证来看，均不宜去桂。因如外有表邪，内夹饮邪之经气不利之证用桂枝既可解表，又可通阳，使经府二证兼可通利；如即坏病，知犯何道，随证治之，则本条也为误治伤阳，水气不利，还须用桂枝。故去桂当为加桂之误，其义为加强温经通阳之力以内外兼治之法。同时本方如去桂，则不能再称之以桂枝汤加减了。

5.前人有误去桂为去芍药之说（《医宗金鉴》），亦妥。因本证阳气已损，芍药敛阴，不利温阳。

6.“小便不利”是本条辨证的关键，因小便不利，为气化不利、水邪内停的反映。水邪内留，导致太阳腑气不利，膀胱气化失司，出现小便不利；若水邪郁遏太阳经脉，阳气不畅，则见头项强痛、翕翕发热之证；若水邪凝结，致里气不和，则可见心下满微痛之证。从“小便不利”一证得知水饮内停为本证病本所在。

7.唐容川：“此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达；而头痛发热等证，自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也，此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也，实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”（《伤寒论浅注补正》）

【原文】

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作甘草芍药汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

【笔记】

1.本条为阳虚误汗而致虚人外感，误用桂枝汤致阴阳两虚证的救误方法，及可能出现的其他两种变证与治疗。误治后致阴阳两虚证，系为变证，本条以举例形式，设法御变，详尽地论述了虚人外感误治后的种种变化，如虚实并见、寒热互呈、阴阳转化等，处处示人“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神。

2.本条外有太阳表证（脉浮、自汗出），里为阳气素虚（微恶寒、脚挛急、小便数），故应为里虚伤寒证，治疗上当以温经固表为主，其理与20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”同。《伤寒论》在讲到里虚（阳虚或阴虚）兼有表证时，均指出不可发汗，如“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”。但另一方面，《伤寒论》又强调凡为表证，当以汗法，如42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，这其实是一个问题的两种不同表现，学习《伤寒论》，主要就是要学习同一问题多种变化的辨证方法。本条即是阳虚表证，而只认表证当汗，而不具体分析其变化，单以汗法，故谓“此误也”。

3.本条之自汗出，一指表虚，其实亦有阳虚阴液不守之义。

4.作甘草干姜汤与之：其表之义是先复其阳，合辛甘化阳之法，但这里不用附子而专用干姜者，其中亦有温中焦阳气之义，中阳一复，则力能四布而厥自愈，继用酸甘化阴之法，以芍药甘草汤以复其阴，真是面面俱到，丝丝入扣。

5.若邪气从燥化热入阳明，则以调胃承气法，但从条文来看，可能性不大，即使有可能，其化燥化热之证候也不会太甚，故又曰“少与”之。

6.若重发汗：指汗后不解，再发汗，或再加烧针迫汗，则有亡阳之可能，故可予四逆汤来调治。以上这些变化，都是循守“知犯何逆，随证治之”之法的举例运用。

7.谵语：寐而语也，见《集韵》。即神昏妄言。

8.陈修园：“伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此与桂枝证相近，但脚挛急不似。考少阴之脉斜走足心，上股内廉，凡辨证当于所同处得其所独，今据此挛急之一证，但知太阳之标热合少阴之本热，为阴阳热化之病，热盛灼筋，故脚挛急。并可悟脉浮，自汗，小便数皆系热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，则里之郁热渐盛，其与桂枝证貌虽相似，而实悬殊，医者仅与桂枝汤，以攻其表，此误也。病人阳盛于内得此辛热之药，《周易》谓”亢龙有悔“，阳亦外脱而亡，便见厥证。”（《伤寒论浅注》）

【临床体会】

笔者临床常用甘草芍药汤治疗女性拘挛性腹痛及痛经，有舒经止痛之效，亦可配合八珍汤治疗女性体虚或孕妇缺钙所引起的下肢拘挛不舒之证候。

【原文】

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）

【笔记】

1.阳旦：

桂枝汤的别名。

2.胫：

小腿，从膝盖到脚跟的一段。

3.本条应结合29条互参。

上述一系列证候像桂枝汤证而实为阳虚液亏、正虚寒胜所致。阴阳俱虚，则两胫部拘挛，此证属阳虚液亏，本宜桂枝加附子汤，温经复阳，固表之阴液，却反而用桂枝汤并增桂枝用量，辛温发散，致汗多阳虚更甚而厥逆、咽干、烦躁不安。若阴伤燥结，则邪内入转属阳明。

4.由于本条文字有费解之处，注家有歧义。

古今研究《伤寒论》的学者均视本条为29条注脚。由于内容有所重复，文义有不易理解之处，舍而不取。程郊倩将本条与29条的对应部分，作排比与注释，有助于把握全条精神实质。

5.陈逊斋：

“因加附子参其间，‘因’字下应加‘未’字，‘附子温经’四字应删去。”

6.尤在泾：

“此即前条之意，而设为问答，以明所以增剧，及所以病愈之故。然中间语意，殊无伦次，此岂后人之文耶？昔人读《考工记》，谓不类于周官，余于此条亦云。成氏云：阳旦，桂枝汤别名。”（《伤寒贯珠集》）

【原文】

太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）

【笔记】

1.本条重点在项背强几几，因无汗恶风，乃麻黄汤证，此处因寒伤太阳而致经脉失养，故以葛根为主药，生津柔经，但无汗恶风为太阳表实，故用麻黄汤法以解表发汗，而不用桂枝汤。本条所言太阳病，为“无汗恶风”，而所用方剂为葛根汤，故知其证为太阳伤寒之属。

2.本条项背强几几重于其他表证，故以葛根汤，如伤寒兼有项背强几几，但寒证重于项背强几几者，想来亦可以麻黄加葛根汤治之。

3.葛根汤，即桂枝汤加麻葛二味，但煎法不同，先煮麻葛者，取其重在发汗解肌。

4.本条与14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”相比较，两条同中有异，两者均为太阳风寒表证，均有发热恶风寒，头痛，脉浮，项背强等。但桂枝加葛根汤证是太阳中风证，而见项背强，故脉浮而兼缓，并有自汗之体征；而本证是太阳伤寒证，兼见项背强，故“无汗恶风”，其脉必为浮紧，此为二者之区别。

5.成无己在本条注中言“中风表实也”，当为“伤寒表实”之误。

6.葛根汤由桂枝汤减轻桂、芍剂量，加麻黄、葛根而成。其方以葛根为主药，性味甘辛微凉，有解肌退热之功，常与解表剂发挥协同效应，能升津液，舒经脉，以疗项背拘急。王晋三曰：“葛根汤即桂枝汤加麻黄、倍葛根以去营实，小变麻桂之法也。独是葛根、麻黄治营卫实，桂枝、芍药治营卫虚，方中虚实互复者，其微妙在法。先煮麻黄、葛根，减二升，后纳诸药，则是发营卫之汗为先，而固表收阴袭于后，不使热邪传入阳明也。故仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路，若阳明正病中，未尝有葛根之方。”（《绛雪园古方选注》）

7.张隐庵：“自此以下凡四节，皆论太阳分部之表阳，邪薄之而循经下入也。夫邪薄于太阳之表而为太阳病，项背强几几，则循于太阳之分部矣。邪拒于表，故无汗；从表而入于肌，故恶风。葛根汤主之。”（《伤寒论集注》）

【临床应用】

葛根汤，笔者在妇科临床常用于产后外感初起、风寒犯表尚未化热之际，前提是风寒客表、营卫失和。其中，如偏于表虚汗出，则以桂枝汤为主；如偏于表实无汗，则以麻黄汤为主；如风寒客表、营卫失和，兼有太阳经脉被风寒所束，而见颈项强几几、周身紧束不舒者，以葛根汤为主，如兼有表虚自汗者则去麻黄或减其量用之。

【原文】

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

【笔记】

1.合病：二经俱受邪而相合为病，谓之合病。此处指太阳与阳明合病下利或不下利但呕的证治。

2.本条为外为寒束，水寒之气不能外解，迫走阳明大肠，而致清浊不别、下利，其中亦可体会肺主皮毛，肺与大肠相表里，寒郁于表，玄府闭塞，邪不得泄而走于表里之腑——大肠，而致下利。

3.本条的治疗侧重在解表，清里止利为辅，故以葛根汤解表宣郁，外寒去而下利自消，此攘外安内之法，同时葛根本身即有止利之功。

4.“必自下利”：并非言太阳阳明合病必有下利一症，《伤寒论》中涉及太阳阳明合病的有关条文中均无下利一症。如36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，均未见有下利。“必”字恐为“如”之误。本条自利之因，则为风寒之邪束于肌表而不能外解，内迫于阳明胃与大肠，传导太过所致，而下利之性质仍由表证引起，是从属于表，故其治疗当以发汗解表为先，使表解里自和。况葛根一味，既可辛散解表，又可升津止利。

【原文】

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

【笔记】

1.此条病机变化同上条可互参，即外感寒邪无从散越，迫走阳明，前条为走于手阳明大肠经，而本条为迫走足阳明胃经，故见胃气不降，上逆为呕，用葛根加半夏汤者，其治疗侧重仍在表寒。

2.本条与上条，虽曰合病，但列具体证候只有下利与呕两个症状。这里仲景只是突出邪气走向的动态变化而已，其实此二条的侧重在太阳病，所以必有寒犯太阳诸般变化。

3.本条承32条而来，此与前述以太阳伤寒为主，同时影响胃肠之证候、病机大体一致。所不同者，33条为外感风寒之邪不解，内犯胃腑，使胃气上逆，故兼呕逆。可见太阳阳明合病，风寒之邪兼犯胃肠，有重在胃、重在肠之区分，前者重在肠，故兼下利；后者重在胃。

4.尤在泾在注解本条时引《素问·至真要大论》“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内”，以释上两条之治法，颇为精要。

5.《伤寒论》中有关合病原文共七条，其中太阳阳明合病者为第32、33、36条；太阳少阳合病者为第172条；阳明少阳合病者为第256条；三阳合病者为第219、268条。并病者为第48、142、150、171、220条等五条。对伤寒合病并病之含义，成无己说：“伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病；二经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。”

6.成无己：“太阳阳明合病者，与太阳少阳合病、阳明少阳合病，皆言必自下利。有以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪……邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕，里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。”（《注解伤寒论》）

【原文】

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

【笔记】

1.本条为太阳病误下，表证虽未去，而邪已化热内陷之证。

2.从条中变化看，本条里热重于表证，故治疗上以葛根治表、黄芩黄连治里，亦称表里双解之法，但侧重在里。

3.“脉促”为误下后表证未解，正气已伤，郁而旋即欲伸之状；亦为正气受损、祛邪外出之状。

4.“喘而汗出”，非表寒迫肺之故，而是热陷于里迫肺之故，肺主皮毛，故喘而汗出。

5.“太阳病，桂枝证”，本当解肌祛风，调和营卫，若用攻下之法，是为误治，故曰“反”。误用下法，易损伤脾胃，且易诱邪深入。此条论脉象由“桂枝证”浮缓变为急促，知下后胃肠虽伤，但正气仍能抗邪，外邪尚未全部入里，原有桂枝汤证仍在，故曰“表未解也”。因表邪未解，误下之后，表邪顺势由表入里化热内迫大肠则下利不止；肺与大肠相表里，经络相连，里热循经上攻于肺，肺失肃降，肺气上逆则喘；肺外合皮毛，邪热迫津外泄则汗出。此外还可见大便臭秽，肛门灼热，小便短赤等证。治用葛根黄芩黄连汤苦寒清热燥湿止利，兼以解表散邪。

6.本条下利，与32条葛根汤证之下利有所不同：①彼证未经误治，而起病便是太阳伤寒，因外受之风寒同时内犯肠道而下利，故曰“太阳与阳明合病”；此证乃表证误下后，外邪入里化热，热逼大肠而下利。②彼为太阳表实无汗；此为热邪在里，喘而汗出，其下利仍以表证为主，治法当以解表为要，结合治里。

7.葛根黄芩黄连汤由葛根、黄芩、黄连、甘草组成。其中，葛根轻清升发，既能升清降浊，生津止利，又能透邪外出，表解则里和；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿止利；炙甘草益气和中，缓急止痛，亦可调和诸药。诸药合用既能解表，又能清解肠腑邪热而止利。

8.葛根芩连汤乃治热利之名方，本方以清热坚阴止利为主，兼以透表，为表里双解之剂。陆九芝言：“阳明之有葛根芩连，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；阳明以葛根解表，黄连清里。表里各不同，而解表清里之法一也。”

【临床体会】

笔者在诊治妇科疾病时，如非由外感风寒所致，一般不用六经辨证；如非由外感温邪所致，一般不用卫气营血辨证，但《伤寒论》及《温病条辨》二书中有关方药却为妇科疾病所常用。葛根黄芩黄连汤常用于年轻女性平时饮食不节（洁），脾胃已伤而复感风寒者；亦用于产后体虚，将养失宜，加之饮食不节所致外感风寒、内伤脾胃之腹痛下利、便溏水泄等症。处方中葛根因升清而用量宜大。

【原文】

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

【笔记】

1.本条为伤寒证，故其脉当“浮而紧”，同时必有“恶寒”一症。

2.本条为伤寒表实证的正治法。

3.喘为肺主皮毛，寒邪束表，气机闭郁而致肺气不利，上逆为喘。

4.条中所列诸痛病，均为太阳病，寒邪束于表，卫气被郁，血行不利，气血为寒气所束，不通则痛，故见身疼腰痛，骨节疼痛诸症。

5.学习本条可参看第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”与第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，几条互参。

6.本条之脉浮当为脉浮紧。因本条为伤寒表实证，其病机为风寒外束，但正气壮盛有力与外邪相争，所以脉见紧实，同时邪正相争之地在太阳经之表，故见浮象，合为呈见浮紧。此为太阳表实证之典型脉象。

7.头痛多为头项强痛，恶风必与恶寒共见，其程度一般应重于桂枝汤证。其病机为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞所致。

8.肺主气，外合皮毛而主表，风寒外侵束表，卫气不宣而迫肺，致肺气不能肃降，因之上逆而喘。此为太阳伤寒的主要特征之一。

9.太阳中风与太阳伤寒，同为表证，其区别要点在于有汗、无汗，脉浮缓或浮紧。

10.柯韵伯：“太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼；太阳脉抵腰中，故腰痛。大阳主筋所生病，诸筋者，皆属于节，故骨节疼痛。从风寒得，故恶风。风寒客于人则皮毛闭塞，故无汗。太阳为诸阳主气，阳气闭郁于内，故喘。太阳为开，立麻黄汤以开之，诸症悉除矣。麻黄八证，头痛，发热，恶风，同桂枝证，无汗，身疼，同大青龙证，本证重在发热，身疼，无汗而喘。”（《伤寒来苏集》）

11.麻黄汤以4味药成方，而配伍谨严，效速功卓。麻黄为君，以其辛温发汗，解散风寒之力独胜，更有宣肺平喘之功，故为主病之药。桂枝辛温，为解肌祛风之要药，能协同麻黄增强发汗解表之力，是为臣药。杏仁宣肺平喘，协同麻黄，功力显著，故为佐药。炙甘草益中焦，意在顾护汗源，更能调和诸药，故为使。

【临床体会】

麻黄汤为《伤寒论》中著名方剂，以开泄郁闭的太阳经气，治疗寒郁表卫、无汗发热的伤寒表实证。目前在临床上也是治疗外感束表、体实无汗的风寒实证之常用基本方。

【原文】

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

【笔记】

1.本条与32、33两条之病机大同小异，均为太阳阳明合病，表证风寒未解，里有郁热，相交为病。其中，邪走大肠而自下利（32），则以葛根汤；不下利，但呕，邪上逆于胃者，则以葛根加半夏汤（33）；迫于肺者，喘而胸满，则用麻黄汤，用药变化，全以证候变化而异。

2.本条之喘而胸满，说明邪迫于胸肺，其中既有太阳寒束，又有阳明邪热上干肺卫所致，但都是邪气迫肺而喘满，故以麻黄汤即可，既可透发风寒，又可泄达里邪。此为上开之法。所谓“郁而发之”，李时珍谓：“麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药。”确是至言。

3.本条重点在太阳寒束，故以麻黄汤解表，佐以开泄郁热。

4.既言太阳阳明合病，则必有阳明病之体征，只是较轻，故略而不提，但从喘而言，想来当与208条“阳明病，腹满喘”之喘有一定的相似之处，此条曰“宜麻黄汤”，“宜”则有斟酌取舍之意，是二阳合病，欲入而未成实故也，如已成实便结者，则应以下法下之。

5.“不可下”则强调病邪在表，虽有阳明之郁热，但尚未过盛，故无须以下法清泄，只需开泄肺气透热即可。胸为肺之廓，喘既因肺气不利，故胸满亦随之。

6.在表里同病的情况下，应先解表，后治里，此仲景一贯之法。但是，仲景还有表里兼治之变法，如后文第38条之大青龙汤证、第40条之小青龙汤证等，均强调按其脉症、随证施治在临床上的实用价值。

7.《医宗金鉴》：“太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。”

【原文】

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）

【笔记】

1.本条分析太阳病有关三种假设：第一种为发病已有一段时间，未用药而见脉浮细而嗜卧，此为邪退正虚之自愈，故曰“外已解也”；二为如表邪转入少阳经而见胸满胁痛者，则以和解少阳，与小柴胡汤加减；第三种为如仍见表证脉浮，则不管迁延日久，太阳病虽十日以上，未见其他变化，是“脉若静者，为不传”，病既未传，故不论时日久暂，仍可与麻黄汤发汗解表。

2.本条的几种设想变化，其实都是以辨证为前提，以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法以变通。

3.设：假设之义。

4.脉浮细：是对浮紧或浮缓而言，指出为邪去正虚之状。嗜卧：即是邪去正虚，形容病情初愈，精神疲乏而喜安舒静卧，是恢复的现象。

5.《黄帝内经》“一日太阳，二日阳明，三日少阳”之说，殊不足以为训。若本条所言“太阳病，十日以去”，而麻黄汤证依然存在，仍可投以麻黄汤。

6.十日：约数，多日之谓。

7.钱天来：“十日以去，言十日已过也。伤寒之脉浮紧，浮则邪气在表，紧则寒邪固闭，至十日已去而脉见浮细，浮则按之无力，细则邪解正虚也。同一浮脉，浮紧则为寒邪在表，以浮而紧也，紧则有力，故为邪气实；浮细则为邪退正虚者，以浮而细也，细则弱小，故为正气虚，仲景所谓浮为在表，浮则为虚之别也。且嗜卧则正虚而倦怠，邪退而安静矣，故为外已解也。设或胸满胁痛者，是太阳虽罢，而邪已转入少阳矣，故与小柴胡汤以和解半表半里之邪。若其脉但浮而不细，又无胸满胁痛之少阳见证，则是寒邪独在太阳之表，故当以麻黄汤发汗也。成氏谓脉浮细而嗜卧，表已罢也，病虽已，和解之，并不言设胸满胁痛者，与小柴胡汤之义，岂太阳病虽已，无故而又治以少阳之小柴胡汤和之，是毫不知太少之传变，病情之进退，方法之各殊而混解之，其何以阐发仲景立法之旨乎？”（《伤寒溯源集》）

【原文】

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38）

【笔记】

1.太阳中风之中风二字，非中风之表虚证，而是感受于风寒之谓。刘渡舟注38条云：“太阳中风，概括风寒之邪言，非指中风一证。”

2.本条为大青龙汤证，其理为外有表寒外束，内有郁热，故外见发热恶寒，身疼痛（外寒束表），内见烦躁（里有郁热）。

3.大青龙汤之特点，在于不汗出而烦躁，与麻黄汤证相同之处为同是寒郁于表；不同之处在于本条寒郁虽盛，但里已有化热之状。可参看46条。

4.用本方者，尤须注意“不汗出而烦躁”六字。给合用药看，大青龙汤中的麻黄用量为麻黄汤中的两倍，可见本证表寒之重，亦可见本汤是重在开表取汗以解表而透里热。

5.大青龙汤之内热从何而来？大致为两种情况：一为寒郁化热；二为患者的体质之特异性，如阳刚内热之偏性等。

6.本条因大青龙汤为峻剂，所以特地指出其禁例：汗出表虚恶风者，不可使用，用之则易导致大汗，筋惕肉等液脱亡阳体征。

【原文】

伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

【笔记】

1.本条为大青龙汤证的一种非主流体征，不可当作其主要适应证。在大青龙汤证的病理变化中，有可能会见到“脉浮缓，身不疼”等证候，则亦可考虑使用大青龙汤来开发之，但不管如何讲，本条当有无汗、烦躁二证。

2.乍有轻时：乍，忽也，猝也，这里作偶然讲。“乍有轻时”言偶见体征减轻，身又不疼，而见身重，仍为少阴阳虚之证，故须侧重加以区别。这里体征虽偶然见轻，身又不疼，但无汗、烦躁必有，脉浮缓而有力，而非少阴证之脉微细无力可比。

3.本条用“大青龙汤发之”，而非前条之“主之”，可见本条只是大青龙汤证之旁支变局而已；发之，轻发而已，在用药量上当应比前条为轻。

4.其实本条是以汤测证，单从条文中所列体征来看，似是表虚证，但本条以大青龙汤发之为眼目来点明，本条之脉浮缓非中风证，所以学习《伤寒论》条文的经验之一即是对条文的前后参看，以体会仲景的本意。

5.《医宗金鉴》注释此2条，从风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之学术观点出发，认为38条是中风而兼伤寒之脉证，39条是伤寒而兼中风之脉证，故“合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤”，读之总感牵强机械而不可取。

6.本方由麻黄汤倍重麻黄，减杏仁剂量，加石膏、姜、枣而成。本方麻黄六两，与桂枝成三与一之比例，更有生姜为伍，为《伤寒论》中用量最大者，可见其发汗之力峻猛，独盖群方。

【临床体会】

大青龙汤证的病因和体征在发病之初与麻黄汤证相似，同为风寒束表，太阳经经气被郁闭不宣，故均可见到发热无汗、身疼、甚则喘咳等体征，但大青龙汤证是麻黄汤证的进一步演变：即在伤寒寒郁的基础上转而化热，“不汗出而烦躁”是其寒郁化热的最主要病机变化，即从寒郁太阳经脉的风寒实证逐渐转化为寒束热郁的寒化热证，且其化热的程度会随着病情的演变而加重，甚则可向麻杏石甘汤证、三承气汤证发展。

临床上凡见肺热喘咳无汗（或汗出不明显）的呼吸系统疾病，只要体质尚可者，均可用本方加减变化。在使用要点上，主要是掌握好麻黄与石膏的用量。

【原文】

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

【笔记】

1.本条为外有寒邪，内有水饮的小青龙汤证的主证主方。

2.小青龙汤证是外有表寒郁束，内有停饮，表里同病之证，其病理为外有风寒束表，肺主皮毛，寒郁于肺，宣肃失常，津液停于心下（实指肺胃）为饮（亦可原有痰饮宿疾，寒邪客之，肺气失肃，三焦水气不利，则更为水停饮聚），故在肺则见喘咳，在胃则饮停致胃气上逆而见呕、噎等证，宣肃失常，三焦不利则见小便不利，津气不利则渴。

3.噎：指咽喉部位有气逆阻塞感。

4.本条如属原有停饮，再招致风寒外束者，则患者大都为阳虚之体，故用小青龙汤解表化饮，但从临床来看，表寒易去，停饮难化，所以一旦外寒已解，还宜以温阳化饮法善后，方从苓桂术甘汤法变化。

5.小青龙汤由麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子和半夏组成。本方用药，极具巧思，方从药物组成来看，是由麻黄汤、桂枝汤合方（剂量与原方小异，与桂枝麻黄各半汤相去甚远）去杏仁、生姜、大枣，加干姜、细辛、半夏、五味子而成，意在辛温解表，以散外感之风寒；辛散温化，而祛内停之水饮。麻黄为本方主药，有发汗、平喘、利水之功，是一物而三任也。又与桂枝为伍，则增强通阳宣化之效。桂枝与芍药相配，调和营卫。干姜、细辛，大辛大热，散寒宣肺，化痰涤饮。五味子敛肺止咳，而不使麻桂姜辛等升散太过。用麻桂芍药等调和营卫以解表邪，干姜、半夏、细辛行水而止喘呕，五味子收肺气，甘草以及诸药，暗合《黄帝内经》辛散、酸收、甘缓之旨。

6.本条与大青龙汤同属表里两解之剂，但大青龙汤证为热闭于里，表证为多，里证较少；小青龙汤证为寒饮伏于内，里证较多，表证较少；大青龙汤证为外寒内热，小青龙汤证则为表里尽寒。

7.尤在泾：“表寒不解，而心下有水饮，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出小青龙汤一法。”（《伤寒贯珠集》）

【临床体会】

小青龙汤，笔者亦用于经前期紧张综合征、更年期综合征引起的肢脸胀滞水肿，取其宣肺利水、通调水道之功，效果也不错。

【原文】

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）

【笔记】

1.“小青龙汤主之”当在“发热不渴”句之下。

2.本条证治为上条之补充。内饮外寒，相得不解，气凌于肺，为咳而微喘，发热不渴，应以小青龙外解寒邪，内消水饮。若服汤已渴者，是寒外解而饮内行的征象，故为欲解。

3.本条以渴之有无，来推测体内之寒饮之解与未解。

4.寒饮内留故不渴，服小青龙汤，饮去阳旺，故渴，故谓“此寒去欲解也”。

5.小青龙汤为温剂，《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。”

6.本条之渴，为停饮已化，水津四布之际，但停饮刚化，津液一时不能承转，改求水而解渴，其实里本无大热，待津液正常宣布后即不渴，故此时不宜过多饮水，只可少少与饮之，以免津液复停成饮也。

7.《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者，仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味子收肺气，以敛耗伤之气。”

【原文】

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

【笔记】

1.本条应读作“太阳病，外证未解，当以汗解，脉浮弱者，宜桂枝汤”。太阳病，当以汗法，首推麻黄汤，今特指出脉为浮弱，则为太阳中风证未净，故以桂枝汤。

2.外证：即表证，外，表也。

3.“宜桂枝汤”而不直言桂枝汤主之，恐其一则确为表虚，二则亦可能本为表实，经用药（或不当，或虽经发汗而邪未去）而致正虚而表邪尚留，故权宜以桂枝汤调和营卫之法，小发其汗以除余邪。

【原文】

太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）

【笔记】

1.本条为太阳病误治之证，太阳病只宜汗解，今用下法，是属误治。为误下后，表证未去，邪气欲陷，正气相争而迫肺气上逆作喘的证治。

2.本条之“下之，微喘”，为太阳证误下，邪气欲陷于肺（肺主皮毛，皮毛主表，表邪入里首先犯肺），肺气失宣，为之喘。但除此辨证外，亦应考虑为邪气误下欲陷于肺，正气为之抗争，而见微喘，即与15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”同理。喘即为其气上冲之表现。

3.本条的特点是太阳病，虽误用下法，但邪仍在表，只是肺之宣肃，因误下邪陷而略见上逆，故见微喘，故仍以桂枝汤解表，酌用厚朴、杏子以除喘（利肺降气）。从“桂枝加厚朴杏子汤主之”分析，可推论其表证当属表虚自汗，本条与18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳”，病证治法大体相同，而成因不一；彼为新感引动宿疾，即宿有喘疾之人，因感受风寒，而使喘疾发作。此为太阳病误下，致肺寒气逆而喘。成因虽异，而太阳中风兼喘则同，故法一致。

4.陈修园：“在表之邪未解，尚见太阳头项强痛等病，医者误下之，犹幸里气未夺，反上逆与表邪交错于胸中而为微喘者，表未解故也。盖肌也，表也，气原相通，邪从表而入肌，亦从肌而出表，故仍用桂枝加厚朴杏仁汤主之。盖杏仁降气，厚朴宽胸，方中加此二味，令表邪交错者，从肌腠出于皮毛而解矣。”（《伤寒论浅注》）

【临床体会】

桂枝加厚朴杏子汤，笔者常用于表虚外感之风寒感冒，并伴有肺虚不降之喘咳者，一般来讲，患者病程较长、体质较差、病情时见反复。老年体虚，正气不足，反复遭受风寒的喘咳也常用之。

与小青龙汤证相比，虽同为外感风寒所致肺失宣肃引起的喘咳，桂枝加厚朴杏子汤证一般为轻，病程偏长；小青龙汤证则为重，偏于实。

【原文】

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）

【笔记】

1.此条为太阳病治则之一，凡太阳病，外证未去，均宜先以治表，不可误下，此为太阳病宜汗忌下的治疗原则。病在表，当用汗法；若表证尚在，虽有里证，亦不可下，当先用桂枝汤解表；若误用下法，必致邪气内陷，引起变证。故强调曰“不可下也”。言“下之为逆”，误下则为逆，即90条所谓“本发汗，而复下之，此为逆也”。

2.太阳病表证，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，不管中风、伤寒，用药后表证仍未去者，以《伤寒论》用方规则，大都用桂枝汤来调和营卫以解表邪，本条即是如此。又如57条“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。这主要是考虑到汗法以后，正气必损，再以汗法，则宜减其剂治之，故选择桂枝汤。从这点来讲，桂枝汤正如柯韵伯所说是“伤寒中风解外之总方”。

3.“太阳病，外证未解”，而不单言“太阳病”者，究其因则考虑，一为太阳病已成，虽经治疗而表证未解。二为起病之后，却未经治疗，病程迁延致表证仍在。表证既未解除，则当谨察病邪深入与否，及里证之有无。从本条而论，是病邪尚未深入，亦不兼里证（即令兼轻微里证，亦可先表后里），故仍可从表论治。

4.钱天来：“夫太阳中风，其头痛项强、发热恶寒自汗等表证未除，理宜汗解，慎不可下，下之于理为不顺，于法为逆，逆则变生而邪气乘虚内陷，结胸痞硬、下利喘汗、脉促胸满等证作矣，故必先解外邪，欲解外者，宜以桂枝汤主之，无他法也。”（《伤寒溯源集》）

【原文】

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）

【笔记】

1.本条为太阳病，表证未除，误用下法，但邪气未内陷，邪仍在表（以脉测证），故仍可用解表法，按《伤寒论》惯例，以桂枝汤解其外。

2.本条之病理过程为：太阳病，法当汗法解表，但或药轻邪重，或汗不如法，表邪未解，此时仍宜解表，但误用下法，此时如邪气乘机下陷，则有成痞、结胸或坏病等种种变化，但可能患者身体壮实，所以虽误下而邪未下陷，仍滞留在表，则仍可按《伤寒论》治疗原则：在表者当须解其外，故宜用桂枝汤。此即徐灵胎《伤寒论类方》所言：“脉浮而下，此为误下，下后仍浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳，不得因已汗下而不复用桂枝也”。

3.本条可与第15条、24条、25条互参。

4.本条之“宜桂枝汤”句，仍宜接在“脉浮者不愈”句之下，从“浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈”似为后人注文而误入经文之中。

5.此条是仲景示人表证禁下之意，太阳病，治以辛温解表，原属正治，但如药轻病重，或正虚体弱，治法不当，而见药后病证不解，则未可轻率改用他法，必明辨表里出入、病机进退、兼证有无等，而妥善处治。综观本条，是汗后表证犹在，而医者不加分析，见发汗不解，便贸然以下法继之，是属误治，本条表证误下，所幸尚未发生变证（以脉浮故知），表证仍在，下后其脉仍浮，外邪尚未下陷入里，故仍须解表。唯前治以用汗法，故仍宜以桂枝汤调和营卫，解肌祛邪。

6.程郊倩在《伤寒论后条辨》中言“从前之误，不必计较，只据目前；目前之证，不必计较，只据其脉”，确是临床经验之谈。

【原文】

太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。（47）

【笔记】

1.此二条为伤寒寒郁于表，经气不宣，虽日久，仍宜以麻黄汤汗解之，此为正治之法。46条补述伤寒的证治及服麻黄汤后的两种反应。47条释太阳伤寒得自衄而病愈的机转。

2.目瞑：瞑，《集韵》：“目不明也。”《尚书·说命上》：“若药弗瞑眩，厥疾弗廖。”以此预示，正邪相争之结果，必然汗出病解，此为反应之轻者。衄（nǜ）：指鼻出血。阳气重：指外邪束缚，阳气受其郁闭较重。

3.46条从“八九日不解”句指出外因寒邪束表日久，虽用汗法，恐邪重药轻，寒邪未能因汗出而散，仍外束体表而致经气闭塞，导致寒郁化热，轻则可见发烦目瞑，热重则可扰及血络而致衄。

4.一般而言，“郁热之处，必有伏阳”，即是对46条病机的最好体会。

5.“发烦目瞑”句，即已指出外有寒束，内则阳气化热，此时轻则可以桂枝汤调治：“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”（57）；重则宜大青龙汤法。

6.“剧者必衄，衄乃解”，此为阳气过重，窜入阳络，阳络损伤则血外溢为衄，衄则邪热随之而去，故病解，此机制与47条相似。

7.“所以然者，阳气重故也”一句，应是仲景之自注文字。

8.“麻黄汤主之”句当接在“此当发其汗”句之下。此为古人之倒装文法。

9.第47条病机同上条，为太阳表证，由衄自解，只是本条未用汗法，乃为机体自行调节，以衄血的方式代汗泄邪。

10.从47条“脉浮紧”句看，本条当为伤寒麻黄汤论治，“身无汗”也是伤寒主论之一，所以如治疗及时，完全可用麻黄汤解表发汗，不必等其自衄而愈。

11.“表证无汗，自衄者愈”的观点，也只是张仲景从理论上的一种推测而已，也可能是他本人的经验。但在实际临床上，外感表证而鼻衄者常可见到，但因此而自愈者却不多见。这一点张仲景当时可能也有所察觉，所以他又提出“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”（55），再用麻黄汤来发汗解表的治法。这样看来，张氏在辨证上是非常尊重临床实践的。

12.太阳伤寒，本当发汗解表，或因失治，外邪束缚，阳气郁闭较重，而鼓荡于体表，损伤阳络，亦可鼻衄，使邪从血解，故曰“自衄者，愈”。表证当以汗解为正法，衄解只为变法，亦即邪解的另一途径，医者切不可用作常规治法，见表寒证不以汗法而待其自衄。

13.尤在泾：“脉浮紧，无汗发热，身疼痛，太阳麻黄汤证也。至八九日之久而不解，表证仍在者，仍宜以麻黄汤发之。所谓治伤寒不可拘于日数，但见表证脉浮者，虽数日犹宜汗之是也。乃服药已，病虽微除，而其人发烦目瞑者，卫中之邪得解，而营中之热未除也。剧者血为热搏，势必成衄，则营中之热亦除，而病乃解。所以然者，阳气太重，营卫俱实，故须汗血并出，而后邪气乃解耳。阳气，阳中之邪气也。”（《伤寒贯珠集》）

【临床体会】

本条之衄为伤于寒，阳气被束郁，化热伤络所致，有一定的体质原因，所以不是普遍情况。此与临床妇科疾病中的经期鼻衄（倒经）相似，皆为热郁伤络所致，此条用麻黄汤疏泄太阳之经热，临床妇科则常用芩连四物汤或丹栀逍遥散调治，由此可以看出同一相似体征，在具体治疗上是完全不同的。

【原文】

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。（48）

【笔记】

1.本条为太阳表证，虽用汗法，但因药轻邪重，而致发汗不彻，表邪未去，部分邪气已转属阳明的机转。转属：病邪由太阳转入阳明。

2.并病：一经之证未罢，另一经之证又起称之为并病。二阳并病，指太阳表证未净而阳明证又起，二经先后致病者。

3.虽为太阳阳明二经并病，但在治疗上，仍应以先表后里的原则，故不可下，下之为逆，而给予再解表为治，因前已发过汗，故此处为“小发汗”来治表，如桂枝麻黄各半汤之类，可参照23条。若阳气在表，邪郁过盛，而见面色不断发红，则单以小汗法恐怕亦不能解除，更应加以外熏之法。

4.从“若发汗不彻，不足言”至“以汗出不彻故也”，主要讲因发汗不彻底，表邪郁于肌表，致营卫不畅而疼痛的一系列表现，其“短气，但坐”也是表闭肺气不宣之状。

5.缘：形容词，作不断讲。面色缘缘正赤，持续满脸通红。

6.不可下：下，当作治里讲。

7.涩：紧涩之涩，非血虚之脉。

8.怫郁：怫，抑郁之意。怫郁，双声同义，指郁遏或抑郁之意。解之熏之：解之，指发汗解表；熏之，指以药熏蒸取汗。

9.坐：此处可理解为“责”或“归咎”。

10.凡此种种，唯归咎于汗出不彻。末句“何以知汗出不彻？以脉涩故知也”，是作者自注，其脉涩当为涩而有力，是由外邪郁闭，阳气不能宣达所致。《素问·脉要精微论》曰：“诸过者切之，涩者，阳气有余也……阳气有余为身热无汗。”正与此合。

11.本条其实是着重论述太阳病发汗不彻而出现的两种转归。其一是太阳病转属阳明，即由于初得太阳病时，虽发其汗，但汗出不彻，太阳病邪不得外解而入里化热，“因转属阳明”。仲景特别提出了“续自微汗出，不恶寒”这两个反映邪入阳明的症状特点。其二是因汗出不彻，病邪仍在太阳的处理方法。

12.《医宗金鉴》：“一经未罢，又传一经，同病而后归并一经自病者，名曰并病。二阳者，太阳、阳明也。太阳初得病时发汗，汗出不彻，未尽之邪，因而转属阳明。若续自微微汗出，不恶寒反恶热，始为阳明可下之证。若不微微汗出，而恶寒者，则是太阳之表犹未罢，不可下也，下之为逆矣。如已经发汗，尚有未尽之表，宜仍与桂麻各半汤，或桂枝二越婢一汤，小小发汗，以和其表，自可解也。缘缘，接连不已也。正赤，不染他色也，谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻，故阳气怫郁不得宣越，所以其人烦躁短气，脉涩，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经，漫无出路，但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤，发其汗则愈矣。”

【原文】

脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）

【笔记】

1.本条为表证误下致里虚的证候变化及处理。“不可发汗”者，为因下已伤津液，故禁用之。此即尤在泾所言：“脉浮数者，其病在表，法当汗出而愈。所谓脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤是也。若下之，邪入里而身重，气内虚而心悸者，表虽不解，不可以药发汗，当俟其自汗出邪乃解。所以然者，尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫而散亡随之矣。故必候其表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可以药强迫之哉（《伤寒贯珠集》）。”

2.表证误下，如邪仍在表者，则仍以解表，入里者，则知犯何逆，随证治之，但如误下至里虚，则不论表证去之与否，汗法均应慎重考虑；如表证不急，可先用一些益气、养血方药如小建中之类。其治法重点在于补其不足，使正气来复，气血充沛，阳气温煦，津液自和，则表里正气充实。待身体恢复，再酌情用药。

3.自汗出乃愈，指表里和谐，津液自和之汗出，可参看58条“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。

4.刘渡舟教授曾言，在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之法，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地攻病逐邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方用药，还有立足于调养之法，寄希望于正复。这是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。

【原文】

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）

【笔记】

1.本条为49条之补充，再一次强调伤寒无汗但兼里虚，营血不足，尺脉迟者，虽有表证，禁用汗法，不可发汗之意。

2.假令：连词，表示假设，即假使、如果。本条应理解为仲景对表寒实证又见营血不足而里虚者，在具体治疗上的注意事项和处理方法。本条证候，重在表证脉浮紧、身疼痛而兼尺脉迟，有营血不足之象，故治法总应从养营益血解表中求变化。

3.尺中迟：脉一息不足四至为迟。这里是指血少而见脉迟滞无力。本条与前条提及尺中迟、尺中脉微，应泛指里虚讲。

4.不可发汗，宜作活看，虚人外感，养血解表，滋阴解表，益气解表，后人多有发挥，不可简单论治。

5.“脉浮紧，身疼痛”为风寒在表之脉证，当属太阳伤寒，故在治法上宜发汗解表，方用麻黄汤之属。但如又见患者脉于浮紧中兼尺部沉滞无力，则须考虑为营血亏虚之证，故虽有表证存在，亦不可强发其汗，以犯虚虚之戒。

6.“何以知然？以荣气不足，血少故也”，应为仲景自注。

7.伤寒兼里虚，治法可参照102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”例变化。

8.郭雍：“此一证与前证（49条）略相似，宜小建中汤，次则柴胡桂枝汤，又不若待其别见证而治之。盖前证（49条）是下后证，当无别证出，故仲景不用药，此证是汗前证，须别有证出，故不若少待之。既知血少，不可便用柴胡汤也。”（《伤寒补亡论》）

【临床体会】

笔者在临床上常可见到因体虚、月经过多、产后调理不当引起营血不足、经脉失于涵养而致身痛的患者，其疼痛多为关节肌肉酸楚困痛，一旦遇寒受凉则加重并缠绵不愈。此即“何以知然？以荣气不足，血少故也”。此类患者虽有表证，一般均不注重汗法，故曰“不可发汗”，当以温煦养血为主，佐以祛风散寒，常用方剂多为黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、人参荆芥散等加减变化。

【原文】

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

【笔记】

1.脉浮者，为邪在表，但不一定是用麻黄汤，如用麻黄汤者，此两条之浮，当为浮紧。

2.可发汗，指出本证为无汗，即麻黄汤证。外感风寒之初，寒邪束表，必见恶寒、体痛、无汗、脉浮紧等，详见第3条、35条所述。此时正气奋起抗邪，势必发热，脉象由浮紧变成浮紧而数，麻黄汤则为首选之方。若舌苔由白变微黄，并见烦躁者，则已渐有化热之兆，只宜考虑从大青龙汤入手变化；若表邪未解，肺热已盛，则宜麻杏甘石汤；若脉洪数，舌苔黄，则为太阳病转属阳明，则应予白虎汤之属。

3.此两条提示，凡表证，当以汗法为主。

4.浮而数：即脉浮紧之意。一般而言，伤寒之浮紧脉常偏数意，所以本条之数应兼有紧数之意，而以紧为主。

5.此两条以脉测证，提示脉浮、脉浮数者，可按邪在表论治，以汗解之。两条均详脉象而略体征，即借脉浮、脉浮数，以代表太阳表实证，属借代笔法。

【原文】

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

【笔记】

1.本条非太阳中风之桂枝汤证，而是杂病之表虚自汗证。故首句不言太阳病而单提“病”常自汗出，泛指其他杂病之类，为病致自汗出者。

2.共：《说文》：“共，同也。”此指营（无病）与卫（不谐）不相协调的病理改变。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也。”本条所谓“外不谐”，即卫气司开阖功能失调，是“病常自汗”的主要原因。

3.对“荣气和”句亦须活看，试想患者自汗出则阴津必亏，营阴必然不足，哪有自和之理？

4.本证的病机关键在于营卫不和，而营卫不和的关键在于卫强营弱。《素问·阴阳应象大论》谓：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”卫阳营阴，卫固守于表，营营守于里，阴阳和合，则营卫协调无病，今卫强营弱，迫阴外出为汗，卫之自身，亦因过强而不能密，无固表之力，而致营卫不和。体征则为表虚自汗，表虚为卫不守，自汗为营外出，故以桂枝汤调和营卫之法使营卫和而汗自止。在临床上，以桂枝汤来治疗因自身营卫不和所致的多种杂病，其效果是很好的。

5.桂枝汤有调和营卫之功，并通过发汗之手段，达到止汗之目的。唯其自汗止，可测知营卫重新调和，故曰“荣卫和则愈，宜桂枝汤”。“复发其汗”，并非已发汗而再发其汗，而是对常自汗出之汗而言，故仍可用桂枝汤解肌发汗。

6.复发其汗，即再以桂枝汤来发汗协调营卫，所谓以汗止汗之法，服桂枝汤取汗是促使营卫相调和而遍身微似有汗而解。

7.徐灵胎：“荣气和者，言荣气不病，非调和之和……自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗祛邪。复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而汗反止矣。”（《伤寒论类方》）

【原文】

病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

【笔记】

1.本条与上条之病机无多大差别，本条所述“病人”与上条一样，是指杂病。具体来说，是一个病不在里而在表的患者，其发热自汗出的病机和治法。同为营卫不和，卫强营弱之自汗，但本条卫气之强尤胜于上条，故有时热之证，产生这种情况，可能一为体质因素，素本阳旺之体；二则招致风邪，此点可对照95条“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”。

2.脏无他病：脏，里之谓，指无里证。卫气敷布于体表，卫外而能固密，今卫气不和，即《黄帝内经》所谓“阳强不能密”而导致开阖失常，固密无权，于是营阴不及内守，此即“时发热，自汗出”之所由来，而非必因风寒外感所致。

3.第53条“荣气和”，此条曰“卫气不和”，是从两个侧面探讨营卫不和的病机，并无原则差异，所不同的是53条主证为“常自汗出”，54条为“时发热，自汗出”，主证不同，而病机一致，故均可予桂枝汤，发汗解肌，调和营卫。“先其时发汗”是指在发热汗出之前，予桂枝汤取汗，令营卫调和而愈，亦防汗出太过。

4.近人有专著言张路玉将本条误作为太阳中风证，但从张氏之“表中风邪”而言，应理解为体表感受风邪而已，非指太阳中风证也。

5.程郊倩：“知桂枝汤之功力，在于和营卫，而不专治风，则人病不止于太阳中风，而凡有涉于营卫之病，皆得准太阳中风之一法，为之绳墨矣。如病人脏无他病，属之里分者，只发热自汗出，时作时止，缠绵日久而不休，此较之太阳中风证之发无止时不同矣。既无风邪，则卫不必强，营不必弱，只是卫气不和，致闭固之令有乖，病既在卫，自当治卫，虽药同于中风，服法稍不同，先其时发汗，使功专于固卫，则汗自敛，热自退而病愈，此不必为太阳中风，而桂枝汤可主者一也。”（《伤寒论后条辨》）

【临床体会】

桂枝汤虽为太阳中风而设，但在妇科临床中常将其用于体虚、营卫不和的自汗患者，及更年期之潮热汗出患者，用此方的目的还是取桂枝汤之本意：以“调和营卫”而致“阴阳自和”。桂枝汤在临床上的使用范围远大于麻黄汤。

【原文】

伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

【笔记】

1.本条与46条“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”，及47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈”之机制相同，唯受寒邪之程度不一，此条为重，故衄后依然不解，而再以汗法祛邪。本条也是前两条之补充，反映了辨证是用药的灵魂。

2.本条“伤寒，脉浮紧”，言仍为太阳伤寒证，法当汗解，使风寒外散，营卫和调，其病可愈。若治疗不当或病重药轻，外邪不能解除，依然卫遏营滞，则可导致寒郁化热，热盛伤及阳络，而致鼻衄。此时须仔细观察，若血量不多，而太阳伤寒脉证未解，是邪不能随之而解，故仍以麻黄汤，使汗出邪透而解；但如热重者，则可投以麻杏石甘汤或大青龙汤之属；如见血量多，更兼身热夜甚、烦躁不安、舌绛等，即使表证尚存，而热邪已波及营血，则须以凉营宣透为治，不可再以麻黄汤发汗。

3.本条与46条、47条均为太阳伤寒证兼衄，但病因、病机、转归有所不同。46条是已服麻黄汤，病邪成减轻之势（服药已微除），但外邪仍在，又郁于经脉，损伤阳络，但随即血溢而热泄，邪热因衄而解，故称“自衄者，愈”，这与患者体质及邪正相争之变化有关，并非必然发生；47条是未经服药，失于发汗，在表之阳气重，损伤络脉，病邪随此而解；而本条虽亦为当汗失汗而衄，然衄后病邪不解，表实证仍在，亦无内热烦躁等，故仍以麻黄汤发汗解表。可见对太阳伤寒证而见衄血者，必须分辨原因，辨证论治。

4.这几条对血证的论述已有后世所言的卫气营血的病理走向。

5.《医宗金鉴》：“伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于营，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄。其或如上条（指47条）之自衄而解，亦无须药也。”

6.陈修园：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之，俾玄府通，衄乃止，不得以衄家不可发汗为辞，谓汗后有额上陷，脉紧，目直视不能眴，不得眠之变也。盖彼为虚脱，此为盛盈，彼此判然，且衄家是素衄之家，为内因致衄，此是有因而致，为外因。”（《伤寒论浅注》）

【原文】

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄。宜桂枝汤。（56）

【笔记】

1.本条是在伤寒证的基础上，分析病情或表或里的可能，其中头痛有热，可认作邪在表；不大便六七日，头痛有热则可认作邪已入阳明，所以提出辨别二者的关键在于“其小便清者”，根据小便清否，辨表里证治，“其小便清者”则知无里热，邪仍在表。这种思考方法，也在于教导后人重视辨病辨证而已，其实本条都是假设之词。

2.外感病不大便六七日之久，且头痛发热，仍须仔细辨别邪属表属里。若不大便而伴腹满疼痛，头痛潮热，或蒸蒸发热，濈然汗出，小便黄等，则为外邪传里，阳明燥热结实之候。其头痛必因阳明灼热之气上扰清窍所致，故病已入阳明而可与下之，属承气汤证例。若外感病虽不大便六七日，而头痛发热，但见小便清长者，则病不在里，而知其邪仍在太阳之表，故仍可考虑以桂枝汤和解之。

3.头痛者，必衄：其理与上述46条、47条、55条同。伤寒头痛，寒气壅盛，经气闭塞，当须以汗法，若衄，则由于病程日久，热郁于经，伤及阳络而衄血。或可自解，轻者仍可与麻桂之法；重则当考虑麻杏石甘汤之属。

4.观本条之证，为太阳伤寒证，故宜麻黄汤（参阅第55条），除非前已用麻黄汤后仍见头痛或衄而不解者，改用桂枝汤小发汗。

5.“宜桂枝汤”句当接在“当须发汗”之后，本条“宜桂枝汤”，知有斟酌之意，与“桂枝汤主之”之确定语气应不相同。

6.程郊倩：“伤寒不大便六七日，宜属里也，而其人却头痛，欲攻里则有头痛之表证可疑，欲解表则有不大便之里证可疑，表里之间，何从辨之？以热辨之而已。热之有无，何从辨之？以小便辨之而已，有热者，小便必短赤，热已入里，头痛只属热壅，可以攻里……其小便清者，无热可知，热未入里，不大便只属风秘，仍须发汗。”（《伤寒论后条辨》）

【原文】

伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

【笔记】

1.本条为伤寒表证，以汗法祛邪，汗后表邪未能尽去，余邪复聚与正相争而烦，因邪在表，故复治其表，因已用麻黄汤，故再次发汗改用桂枝汤兼以调和营卫，以免过汗伤正。

2.发汗已解，当指以麻黄汤法。太阳伤寒服麻黄汤后，若未曾出汗，病证未变者，多是病重药轻，故仍可使用麻黄汤。若服汤后，汗已出而病未解，或汗解未久，表证再次出现者，则不可再用麻黄汤重发其汗，因恐其汗多伤正，或酿成他变，而只宜桂枝汤解肌祛风，调和营卫。可见太阳伤寒固应宜用麻黄汤，而汗后不解者则不宜再用，只宜以桂枝汤和之。此见临床辨证用药的灵活性。

3.更：非是再发汗之义，而是更改发汗之法。《说文》：“更，改也。”以桂枝汤小发汗，以散其余邪。此与52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”稍有不同，52条用麻黄汤者，为前未经发汗，本条脉浮数而用桂枝汤者，前已用过汗法，学习辨证用药，尤宜学习此处的精确之处。

4.复烦：烦，《说文》释为“热头痛”，引申为烦热、烦躁。这里概言在表的烦热征象再次出现。

5.程郊倩：“如伤寒服麻黄汤发汗，已经热退身凉而解矣。半日许复烦，脉见浮数，终是寒邪退而复集，与自汗脉浮缓之中风无涉。然汗后见此，则阳虚更妨阴弱，盖烦因心扰，数属阴虚，此际宁堪再任麻黄？改前发汗之法为解肌，则虽主桂枝，不为犯伤寒之禁也。”（《伤寒论后条辨》）

【原文】

凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）

【笔记】

1.本条侧重指出，虽因误治，但人身之阴阳若能自和者，则病可自愈，此也强调人体本身有调整阴阳平衡的自愈能力。其调整的机制即调理阴阳之平衡，以此达到阴平阳秘、精神乃治、阴阳自和的目的。此亦可见“阴阳自和”是中医治疗学上的一个重要学术观点。《伤寒论》许多条文（如58、59、93、94、287、360条等）均讲到，病治到一定程度，需靠患者自身的调节功能而达到“自愈”目的。这种思想发人深思，应当继承与发挥。

2.“凡病”其所指范围甚广，即指诸病而言，非独指伤寒、中风。

3.汗、吐、下是治有余之病，连用4个“若”字，作“或”字解，为不定之词。即以汗、吐、下等诸多治法而言。

4.柯韵伯：“其人亡血亡津液，阴阳安能自和？欲其阴阳自和，必先调其阴阳之所自。阴自亡血，阳自亡津，益血生津，阴阳自和矣。”（《伤寒来苏集》）

5.《医宗金鉴》：“凡病，谓不论中风、伤寒一切病也，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不致变诸坏逆，则其邪正皆衰，可不必施治。”

【原文】

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（59）

【笔记】

1.勿治之，言勿再发汗，恐其重伤津液之故，其他益气、生津、调和阴阳之法如属需要，恐仍应按辨证而调治。

2.得小便利，一指津液已复，二指阴阳自和，三焦通利，故小便利，为愈矣。

3.以上为“津液虽已受伤，而病邪亦去”之处治方法，若津液受伤，而病邪尚在者，则仍应视邪正虚实而妥为处治。此亦阴阳自复的处理方法，待其自身阴阳协调而津液恢复，化源充沛，则水津四布，五津并行，而小便自利，其病可愈。

4.“勿治之”应当视病情之轻重、邪正之变化、体质之强弱等情况，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，灵活处理。

5.程郊倩：“大下之后，复发汗，津液之存于膀胱者有几？此而小便不利，非热结膀胱者比，以亡津液故也。夫膀胱为津液之府，府已告匮，只宜添入，岂容减出！虽具五苓散证，勿以五苓散治之，唯充其津液，得小便利而杂病皆愈。学者欲得利小便之所宜，必明利小便之所禁，而后勿误于利小便也已。”（《伤寒论后条辨》）

【原文】

下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。（60）

【笔记】

1.下后复汗，首为伤阴伤津，阴伤可以及阳，阴津不足则脉细，阳虚则亦脉细，如“少阴之为病，脉微细……”

2.振寒：振，动摇。振寒，即振颤畏寒。

3.内外俱虚：这里指表里俱虚。亦可指阴阳俱虚。

4.先以下法，再复用汗法，即已违反了太阳病的正常治疗规则。不唯病邪不解，反致正气损伤，随即汗下伤阴，阴伤及阳，造成阴损及阳、阳损及阴之阴阳俱虚的格局。

5.脉微细，本条阴阳俱虚，治当阴阳兼顾，然据临床所见，仍当分辨阴阳虚损之孰重孰轻，方能有的放矢。如阳虚偏重者，则以扶阳为主，兼予益阴；阴虚偏重者，则益阴为主，兼予扶阳；阴阳虚损相对均衡者，则治法亦应相对均衡。

6.陆渊雷：“前两条（指第58、59条）是津伤而阳不亡，此条是阳亡而津不继，即太阳误治而成少阴也。振寒，谓振掉而恶寒，与真武汤之身振振摇同，非战汗之谓。振寒脉微为阳亡，脉细为津不继，内外俱虚者，下之虚其内，发汗虚其外也。津伤而阳不亡者，其津自能再生，故前两条皆云必自愈。阳亡而津不继者，其津不能自复，故此条不云自愈。然则姜附四逆之辈，当择用矣。”（《伤寒论今释》）

【原文】

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）

【笔记】

1.本条为上条之病情转重者，误下伤阴，汗出伤阳，但最终都是导致阴伤及阳，阳伤及肾致虚的证治。本条因犯虚虚之戒，阳虚阴盛，以里阳虚为主，盖人与天地相关，昼日阳气旺，阳虚之人，得天时阳气之助，尚能与阴邪相争，故昼日烦躁不得眠。至夜则阳气衰，阴气盛，以阳虚之体，不能与阴邪抗争，故夜而安静，脉沉微，阴盛阳虚之脉，故予干姜附子汤，以姜附回阳治之。

2.不得眠，非指不能眠，而是指眠而不安之谓。阳入于阴则眠，虚阳不足与阴相合，眠时时进时出，故眠而不稳。

3.不呕：指无少阳证；不渴，里无热，指无阳明证，举例而已。

4.本证为误治，既无表证，又无少阳阳明证，而是一派伤阳阳衰征象，故用四逆汤法，温肾振奋阳气为治，更不可再以解表和解或清里为治。

5.本条之烦尚需与118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”相对照，二者同为误治伤阳，但本条为偏于伤及肾阳，而118条偏重于伤及心阳；本条伤阳为重，故烦躁仅见于白天，入夜阴盛阳虚，无力相争，反见安静，而118条则阳虚为轻，故烦躁不分昼夜。

6.干姜附子汤方：本方由四逆汤去炙甘草而成。凡阳气骤虚，阴寒气盛者宜之，不用甘草者，是不欲其缓。本方简捷，药力专著，临床多为急救回阳之用。

7.成无己：“下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚。阳至于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也；身无大热者，表无热也，又无表证，而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气盛，与干姜附子汤，退阴复阳。”（《注解伤寒论》）

【原文】

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

【笔记】

1.本条为太阳病误汗太过，而致气阴两伤，津不足则不能滑利滋涵，气不足则不能温煦，故见脉迟身痛。

2.桂枝新加汤，诸家注均言为营血不足而设，但从方而言，芍药加一两、人参加三两，重在益气，大汗伤阴及气，气衰则脉沉迟，气寒则经脉失于温煦而身疼痛，故重用人参配桂枝温阳益气，再以芍药生津敛阴。

3.本方恐在张氏前即已存在，故此处称之为新加汤。

4.本条太阳病发汗，原属正治，若当汗而过汗，致营阴损伤，筋脉失养，故汗后身痛不减或反增剧。其脉沉迟者，亦为营气不足，脉道失于充盈之证据。方用桂枝汤加味治疗，固然重在营气不足、筋脉失养之身痛，而患者尚存未尽之表邪，亦难排除。

5.本证与麻黄汤证、大青龙汤证均有身痛，宜加鉴别。如前所述，本证身痛适逢发汗之后，伴见脉沉迟，是为辨证关键；麻黄汤证身痛，见于发汗之先，伴脉浮紧，乃寒束经脉、气机不通而致痛，为太阳表实征象；大青龙汤证身痛，大抵与麻黄汤证同，而兼内热烦躁是其区别。

6.本条为太阳病发汗太过，但外邪大体已去，而营气已伤，故唯以身疼痛、脉沉迟为主证，而桂枝新加汤以温养营血、缓急止痛为特征，以里证为主，里和而表自解。况且本方乃桂枝汤中加芍药、生姜各一两，未失辛甘之性，又加人参协同诸药，有安内攘外之功。

7.陈修园：“发汗后邪已净矣，而身犹痛，为血虚无以营身，且其脉沉迟者，沉则不浮，不浮则非表邪矣；迟则不数紧，不数紧则非表邪之身痛矣。以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，俾血运行，则病愈矣。”（《伤寒论浅注》）

【临床体会】

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，笔者常用于女性失血过多（如月经量多或产后大失血等），伤及营血所致“身疼痛”。因气血同源，血去伤气，而致气血不足，肢体失于温养而身痛。此与第50条之“以荣气不足，血少故也”同理，均为气血不足所致。

本方临床应用范围较广，诸如痛经、月经失调、不孕、产后失养等因虚寒、气血亏损、营卫虚弱所致者，均可以本方加减使用。亦可与黄芪桂枝五物汤、人参养荣汤等配合使用。

【原文】

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

【笔记】

1.“不可更行桂枝汤”句当接在“无大热者”之后，因表证发汗（不论用麻黄汤或桂枝汤），如表邪不去者，仍须解表，此种情况下，大都以桂枝汤调治，如42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，57条“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”等即是。所以此处之“不可更行桂枝汤”，是由于外寒虽未解除，里却已化热迫肺而喘，故宜解表清里之麻杏石甘汤调治。

2.无大热：指表无大热，实热在肺。

3.汗出而喘：此处之汗，主要是里热迫肺，肺主皮毛，肺热而致毛窍开泄所致汗出。

4.本条须与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。麻黄汤证之喘，必表实无汗，身疼腰痛，骨节疼痛；小青龙汤证之喘，亦具备表实无汗特征，但应同时兼有水饮内停，而无里热；桂枝加厚朴杏子汤证之喘，与自汗、恶风、脉浮等并见，亦无内热可言。

5.本条为汗后变证。本方药味乃麻黄汤去桂枝加石膏而成，然剂量有别于前，如麻黄增至四两，杏仁减为五十个，炙甘草增至二两；于麻黄汤中去桂枝而加石膏半斤。不但药味变化，剂量亦变，故立意清新，治法殊异，主证不同。增麻黄之量者，在于侧重宣肺平喘之力，然则麻黄辛温，于肺热不利，故用石膏，以辛甘大寒之品制其辛温之性，是相反而相成也。合方以达清热宣肺平喘之功。本证“汗出”而用麻黄，“无大热”而用石膏，似乎矛盾，然则，麻黄配桂枝，则发汗之效宏，若配石膏，则清热宣肺之力优，肺热得清，其汗自止。

6.黄元御：“下后表寒未解，郁其肺气，肺郁生热，蒸发皮毛而不能透泄，故汗出而喘。表寒里热，宜麻杏甘石双解之可也。下后不可更行桂枝，亦大概言之。他如伤寒医下之，续得下利清谷章（指91条），救表宜桂枝汤；又，伤寒大下后复发汗，心下痞章（指164条），解表宜桂枝汤；太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者，不愈章（指45条），当须解外则愈，桂枝汤主之，未尝必禁桂枝也。”（《伤寒悬解》）

【临床体会】

麻黄杏仁甘草石膏汤为临床常用方，主治风寒犯肺化热，肺失宣肃，上逆发为喘咳之证。亦可用于热邪直接犯及上焦肺金，即《温病条辨》“温邪上受，首先犯肺”。肺属金，其性凉，为清旷之地，今被热邪壅滞而不能肃降，故逆于上而为咳为喘。常伴有高热、痰黄浊、咽痛等肺热体征。临床常与银翘散、桑菊饮等清宣上焦方剂配合运用，其中石膏的用量宜偏重，在30～80g，轻则效果不显。

【原文】

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

【笔记】

1.本条为误汗太过，伤及心阳的证治。也属于阴伤及阳的范畴。

2.心下悸：指心下悸动不宁之状，为汗出过多所致。汗乃心之液，为阳气所化生，今发汗过多，则心阳随汗液外泄而致心阳受损，心阳虚损，若无所倚而呈悸动不安之状。

3.叉手自冒心：冒，按掩覆盖之状；叉手，双手交叉；叉手自冒心，即双手自护其心之状，亦即虚则喜按之义。

4.本条与下条均为心阳受损，但本条为轻。

5.本条心阳受损，但未到亡阳的地步，故用桂枝甘草汤，而不用参附之类。

6.本方的配伍特点是桂枝倍重于炙甘草，使温通心阳之力更为专纯，甘守而无壅滞之弊。服法犹有特点，即一剂药煎汁顿服，意在速效，是为温通心阳之祖方，临床常可随证加味。

7.王晋三：“桂枝汤中取二味成方，便另有精蕴，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草，是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气，仍寓一表一里之义，故得以外止汗而内除烦。”（《绛雪园古方选注》）

8.徐灵胎：“发汗不误，误在汗多，多则心气虚。二味扶阳补中。此为阳虚之轻者，甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一证而轻重不同，用方迥异，其义精矣。”（《伤寒论类方》）

【原文】

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

【笔记】

1.奔豚：病名。豚，即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。

2.本条病理同上条，均为误汗太过，心阳受损。轻则叉手自卫，重则如本条下焦肾之浊水上逆，水气偏胜，欲作奔豚之状。欲作奔豚，言尚未发作，而是欲发未发之状，故水气冲逆于脐下而自止，其有别于奔豚。奔豚一证见117条。

3.茯苓桂枝甘草大枣汤，即在桂枝甘草汤基础上，重用茯苓以祛水邪，用大枣以助桂枝、甘草培守中土，此亦培土制水之法。方中茯苓用至半斤，倍重于桂枝，其组方原理，实异于桂枝甘草汤。盖以本证，心阳虚，而下焦水气欲上逆凌心，以见脐下悸动不安为主，而非心悸，故必重用茯苓为君，补脾而淡渗利水，以抑肾中浊阴之上冲。桂枝辛温通阳，合茯苓则化气行水之力更强，且能温养心阳；合甘草则为辛甘合化，扶助心阳，不受水气之凌伐。大枣配甘草，又能补土制水。药虽四味，配伍严谨，主以行水，辅以通阳、化气、培土，水去阳复，则脐下悸动可愈。

4.《医宗金鉴》：“发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸而安矣。”

【原文】

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）

【笔记】

1.本条为发汗过多损伤脾阳，脾虚气滞腹胀的证治。素来中虚之人，虽欲发汗，然必预护中气，若率用汗法，最易损伤脾阳。脾司运化转输，见中焦虚气壅滞而致腹胀满者，此处之腹胀满当为虚胀，应兼见喜温喜按诸证。本证虚实相兼，且当以气滞为主。

2.64、65、66三条，均为误汗伤阳，只是所伤部位不同，故用药各异，桂枝甘草汤治在上焦，茯苓桂枝甘草大枣汤重在下焦，而厚朴生姜半夏甘草人参汤则侧重于中焦。

3.本证除由误汗伤及脾阳外，亦有中焦失运之气滞的一面，故本证为虚中夹实之证，治法亦当补中带消，升中带降兼用之。

4.腹胀一证，当辨虚实，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》有“病有腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”“腹满不减，减不足言，当须下之”等记载，则辨析本证虚实，可得其要领。

5.厚朴生姜半夏甘草人参汤方：厚朴行气消满，燥湿而温中行气；生姜辛温宣散，走而不守；半夏和胃降逆，三者合用，则能疏通气机，宽中除满。人参、甘草补益脾胃，助其推动健运，是为消补兼施之剂。然则药物剂量大有差异，侧重在祛邪通降除胀，故厚朴、生姜、半夏等用量为重，为方中主药，而人参、甘草则用量偏少，起辅助之用。

6.刘渡舟教授曾言，临床上对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜半夏甘草人参汤。本方确为临床上治疗气滞为主所致中焦脾胃气虚不运之腹胀的常用方。

7.钱天来：“腹胀满者，太阴脾土之本证也。发汗后，阳气虚损，胃气不行，脾弱不运，津液不流，阴气内壅，胃病而脾亦病也，虽非误下成痞，而近于气痞矣，以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”（《伤寒溯源集》）

【临床体会】

厚朴生姜半夏甘草人参汤为临床常用方，对于饮食不节、食饮生冷，伤及中焦脾阳，致使阳气不振，无力运化水谷，而气滞中脘，不降不运者均可用之。

临床运用本方时，须注意厚朴与人参（目前多用党参）二者间的比例，本条主证是“腹胀满”，所以一般当以厚朴为主药，人参扶正益气，助厚朴推动滞留之气，如过于侧重在人参，则须防中焦已滞之气因人参而更为壅塞不畅。

【原文】

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

【笔记】

1.《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”本条为伤寒误治，若下之后，医者失察，误以脉沉紧为寒盛，而用汗法，则必伤已虚之阳气，以致阳虚更甚，筋脉失于温养，更加水气浸渍，伤及经脉之气，身体为之振振动摇，是由脾虚而致肾阳不足，则非苓桂术甘汤所能主治，当与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”互参。“身动，振振欲擗地者”，是为脾阳虚弱，水饮内停，当以温阳健脾、利水化饮为法，伤及中焦阳气，中土一虚，津液随之内停，加之土虚则水乘，下焦之水邪亦见机而上冲于心，故见心下为逆而满，脾阳虚水气内停，水停中焦，清阳失升降之路，而见头眩诸症，由此而观，本条亦有心下悸一证。

2.发汗则动经，身为振振摇者，此时已属误治伤阳，再以发汗，则一误再误，表里俱虚（阳虚）。发汗则动经，误汗阳气大虚，经络失养，水寒之邪则更为猖獗，冲激经络，致身为振振动摇而不能自控。此时病机治法，则可参考真武汤条，单以茯苓桂枝白术甘草汤调治，恐已病重药轻，与证不合。由此可推断“发汗则动经，身为振振摇”二句，当接在“茯苓桂枝白术甘草汤主之”之后。

3.本条之误治伤阳，侧重在中焦，故治水温阳，亦重在中焦，与65条之下焦水气上冲欲作奔豚和117条之“气从少腹上冲心”是有区别的。

4.本条还宜与72、73、74、77条之五苓散证相区别。五苓散是太阳经气不利，影响膀胱气化，而小便不利，故温阳利水而治在下焦；本条是误损中阳，水气内停，故侧重于温中健脾，治在中焦。

5.动经：伤动经脉之气。

6.丹波元坚：“此条止”脉沉紧“，即此汤所主也，是若吐若下，胃虚饮动致之，倘更发汗，伤其表阳，则变为动经，而身振振摇，是与身动，振振欲擗地（指82条）相同，即真武汤所主也。盖当为两截看，稍与倒装法类似。”（《伤寒论述义》）

7.茯苓桂枝白术甘草汤：本方为温阳健脾、利水化饮之主方，治中阳虚弱，水饮内停诸证。茯苓补消兼行，补益心脾而淡渗水湿，利水之中寓通阳之意；桂枝通阳化气，化气之中而见利水之功；白术健脾燥湿，脾健则运化复常，停饮可行，更与苓桂为伍，则健脾利水之功，相辅相成；炙甘草健脾益气，以助运化而调和诸药。乃崇《金匮要略》之“病痰饮者，当以温药和之”之旨。

【原文】

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。（68）

【笔记】

1.本条为发汗或汗法太过，而致阴阳两虚者。

2.不解：谓汗不得法，汗出太过而表证未解。

3.反恶寒者：表证当有恶寒，但汗之则恶寒必去或减，今反以恶寒一证为明显者，则已非表证之恶寒，而是阳虚之恶寒，此是本条辨证之关键，故结论曰“虚故也”。本处之虚，除阳虚外，亦有汗出伤津之阴虚，所以用芍药甘草附子汤补阴敛液，兼以温阳为治。

4.本方用甘草者，暗合酸甘化阴和辛甘化阳之法。

5.本条表证，治法不当，大汗伤阴及阳，而见阳虚恶寒，所以亦可按坏病治理，以后变化，均可按“观其脉证，知犯何逆，随证治之”处理。

6.芍药甘草附子汤：炮附子温经扶阳，芍药养血敛阴，炙甘草补中益气，调和脾胃。其中，芍药配炙甘草，酸甘化阴；附子配甘草则有辛甘化阳之功，故药虽三味，而为扶阳益阴之名方。故成无己曰：“芍药之酸，收敛津液而益荣；附子之辛温，固阳气而补卫；甘草之甘，调和辛酸而安正气。”

7.成无己：“发汗病解，则不恶寒。发汗病不解，表实者，亦不恶寒。今发汗，病且不解，又反恶寒者，荣卫俱虚也。汗出则荣虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补荣卫。”（《注解伤寒论》）

8.尤在泾：“发汗不解，反加恶寒者，邪气不从汗而出，正气反因汗而虚也。是不可更逐邪气，当先复其正气。”（《伤寒贯珠集》）

【临床体会】

笔者在临床上用芍药甘草附子汤治疗女性虚性痛经、排卵期腹痛及寒性手（指）足拘挛性疼痛，有一定效果。

【原文】

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

【笔记】

1.本条为误治后，以阳虚为主兼有阴虚之阴阳两虚证候。

2.病仍不解，指病阳虚不解，与68条之“发汗，病不解”同理。

3.本条之烦躁，为虚烦。即汗下后，阳气受损，心神不安，而致虚烦不宁，躁动不安。

4.本条与61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”相比，两条的重点均在烦躁，二者之病理也完全相同，但从病情上看，本条似乎比61条为重，这从本条之烦躁已无昼夜之分，可见阴阳俱有虚象，而61条只单以阳虚为主。但从疾病的缓急上看，则本条为缓，61条为急，所以本条是以益气敛阴、温阳生津安神同用，为治本之法；而61条则以回阳救逆来处理。从病情发展来看，本条如再进一步阳虚者则可用干姜附子汤，61条经治疗体征如见减轻稳定者，则可改用茯苓四逆汤。有些学者认为本条轻于61条，茯苓四逆汤重于干姜附子汤，但从方剂角度看，干姜附子汤药简而力专，茯苓四逆汤药多而力散，用于重证还是以干姜附子汤为主，茯苓四逆汤看似药多，但用之则力分散，故其证为缓。

5.茯苓一味，世俗多以健脾淡渗利水为用，但实有益阴宁神之功。《备急千金要方》淡竹茹汤方后注“若有人参入一两，若无人参，纳茯苓一两半亦佳”；《名医别录》亦说茯苓能益阴气、补神气。

【原文】

发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）

【笔记】

1.本条讲述发汗后（包括误汗）的两种转归，一为因汗出而伤阳，甚则伤及少阴，所谓实则太阳，虚则少阴，这和68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”为同一病机；二为汗后，邪内陷阳明化热为实证，其病机为大汗伤津化燥，邪由此内陷阳明之腑，而成腑实燥热之轻证。

2.本条用调胃承气汤治阳明腑实，故可反推，除不恶寒但热者外，当另有其他阳明腑实体征。

3.本条为发汗后之虚实不同的表现和辨证，导致虚实之原因，常与患者体质之强弱和方药用量之多少有关。本条主要是人体阳气的强弱所致不同的病理变化。在虚弱之人，发汗易致伤阳损阴，故变为虚证；在阳旺之体，发汗后，病邪易从热化，而变为阳热实证。本条前段“发汗后恶寒者，虚故也”，是承接68条而来，当彼此互参。

4.在素体阳旺之躯，或加之以辛温发汗，或用药量过大，则易耗损阴津，病邪乘机化燥入里，故有阳明胃实之变。182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”，可与本条互参。

5.“不恶寒，但热者，实也”，乃本条辨证之关键。

6.由于胃家实尚轻，故曰“当和胃气，与调胃承气汤”。本方功能泻热和胃，润燥软坚。参看《伤寒论》中有关调胃承气汤证的原文（如29、70、105、123、207、248、249等7条），便可体会到仲景用该方有两种服法：一是“少少温服之”，意在荡除燥热，调和胃气；一是“顿服之”，重在泄下燥热内结。一轻一重、一快一慢，无处不体现《伤寒论》之辨证精神。

7.陆渊雷：“发汗后，因虚恶寒者，如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证，皆由误治、过治而传少阴者也。若发汗后不虚而实，则不恶寒而热，是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实，皆为机能亢进，太阳实于肌表，阳明实于胃肠，少阳实于胸膈间。实于肌表者，汗之而愈，实于胃肠者，下之而愈，实于胸膈间者，和解之而愈，今实于胃肠，而为实犹轻，故与调胃承气汤。”（《伤寒论今释》）

【原文】

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）

【笔记】

1.消渴：本处之消渴是指口渴明显，即一种症状，非指三消之消渴。胃中干，言胃中津液不足。

2.本条为辨胃津不足与蓄水证的证治，并指出五苓散证与汗出伤及胃津的鉴别。

3.太阳病而使用汗法，总以遍身微汗为佳，如桂枝汤方后云：“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”麻黄汤方后云“覆取微似汗”，如此则玄府宣达，腠理和畅，今发汗而大汗出，则非其法也，本条论述因发汗太过致汗出后的两种情况：其一为胃中虚燥，故口渴饮水，所幸液伤不重，燥热尚轻，更无结实之象，故只需少量频饮汤水，补其不足，滋其干燥即可自解，但不可过量致饮停不化而成蓄水证；二则为太阳病，汗不如法，大汗淋漓，表邪未去，伤及气阴，邪入陷太阳之腑，影响太阳腑气气化功能，而致气化不利，小便不畅，水结下焦，而成蓄水证，故须以五苓散，助膀胱气化以行水，又兼解表，但侧重于里。

4.五苓散证，古人后贤均谓太阳发汗太过，邪陷于腑，水热结于膀胱，但观其证其方，实为大汗伤津，进而伤气，影响人体气化功能，而致气不及州都，小便不利。《黄帝内经》谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，故取桂枝以通阳而助气化，兼以解表，不然如单以水热互结下焦，何须以辛温化热之桂枝？这一点，章虚谷谓“此方在伤寒门为兼治太阳经腑之病，应用桂枝……若无表证，宜用肉桂，则其化气行水之功更胜也”，确为至言。

5.本条与72、73、74共四条，均为五苓散证。

6.口渴与否，表明体内气化功能，能否化气行水布津，不渴则津尚布，消渴则水气已停，气不布津。

7.五苓散证当与67条之苓桂术甘汤证相鉴别，二者同为误治水停，但苓桂术甘汤治水停中脘，而五苓散证为水停下焦；二者同用桂枝温阳，但苓桂术甘汤则配白术健脾制水，五苓散则配苓泽以利下焦之停水。

8.本方中桂枝一味，成注本《伤寒论》用桂，而赵刻本《伤寒论》为桂枝，《金镜内台方议》：“问曰：五苓散中有用桂者，亦用桂枝者，何耶？答曰：此两用也，若兼表者，用桂枝；若专利水饮者，却用桂也。”若然，则上方中当用桂枝无疑也。

9.五苓散方旨在化气行水，兼以解表。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝则通阳化气，带动其他三味行水之力，兼以解表。苓、术、泽泻得桂枝之通导，则利水之效显，桂枝合苓、术、泽泻则增渗利、化气之功。本方中当以茯苓、桂枝为主药。

10.《医宗金鉴》：“太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止而小便利矣。”

【临床体会】

五苓散在中医妇科是常用方剂，与疏肝、健脾、益气类方药配合使用，如逍遥散等，可治疗经前期紧张综合征之肢脸浮肿。妊娠期水肿常配合四君子汤或参苓白术散；更年期浮肿胀滞如兼有肝气郁滞者，可配合逍遥散、四逆散，如兼有肾虚者，可配合苓桂术甘汤、茯苓甘草汤或八味肾气丸。本方亦可用于乳腺增生和经间期乳房胀痛的治疗，但须与疏肝、健脾、温肾等药配合使用。

【原文】

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

【笔记】

1.补充第71条五苓散蓄水证证候，其他体征见前条。本条之脉见浮，为如前条脉证，因其表证未尽之故。

2.“发汗已，脉浮数”，说明本为太阳病，发汗后表邪未清，表证仍在，此病理可参阅57条“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者……”，脉象同义。

3.脉浮数，当是表邪未净而入太阳之腑，影响膀胱气化功能，以致水蓄不化所致。唯其水蓄而不能蒸腾化气，故有心烦口渴之象，但参看上条及从五苓散用药看，当有小便不利一症。

4.此条脉若无浮唯有数象者，则可考虑表邪化热入里，进入阳明之白虎汤范畴。

5.方有执：“已，言发汗毕，非谓病罢也。浮数、烦，与上同（57条），而此多渴，渴者，亡津液而内燥，里证也。以证有里而人燥渴，故用四苓以滋之；以表在而脉浮数，故凭一桂以和之。谓五苓散能两解表里者，此也。”（《伤寒论条辨》）

6.《医宗金鉴》：“‘脉浮数’之下，当有‘小便不利’四字，若无此四字，则为阳明内热口燥之烦渴，白虎汤证也。惟其小便不利而烦渴，斯为太阳水热瘀结之烦渴，始属五苓散证。若非小便不利而用五苓散，则犯重竭津液之禁矣。况太阳上篇类此证者数条，惟水入即吐一条，乃水不下行，故无小便不利之文，余皆有‘小便不利’四字。今此四字，必是传写之遗，当补之。”

【原文】

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

【笔记】

1.关于五苓散证和茯苓甘草汤证二者之间的区别，诸家灼见甚多，但从方药看，二者方义相同，只是在利水上有轻重之分。同为下焦蓄水证，重而急者，以五苓散；轻而缓者，以茯苓甘草汤。其实本条言渴与五苓散，不渴与茯苓甘草汤，张氏之意即在此，渴者津停水气不化而引水自救，故重；不渴者，虽有蓄水，但部分津气仍能上布，故不渴，为轻。

2.五苓散证与茯苓甘草汤证，可从伤寒汗出之后，口渴与否来辨别。五苓散证由汗后表邪循经入腑，影响膀胱气化功能，以致水停下焦，蓄而不行，则津液无以上承，故见口渴。茯苓甘草汤证乃汗后胃之中阳不足，运化力薄，以致水停中焦，而下焦之气化功能尚未受到影响，津液尚能输布，故口不渴。

3.本条叙证虽简，然则以此二方证作鉴别比较，均为化饮行水之方，唯水停有中、下之分。五苓散证为下焦蓄水，故多有小便不利等证，茯苓甘草汤证为水停中焦，水饮最易上逆为患，故可出现肢厥、心下悸、小便通利等。

4.本条为补充前条而设，故文字简略，可二条前后互参。

5.张隐庵：“此释上文之义，而申明助脾调胃之不同也，夫汗出而渴者，乃津液不能上输，用五苓散以助脾；不渴者，津液犹能上达，但调和胃中可也，茯苓甘草汤主之，方中四味，主调中和胃而通利三焦。”（《伤寒论集注》）

6.承淡安：“伤寒汗出之后而渴，小便不利者，五苓散主之；如汗出之后不渴而心下悸者，则以茯苓甘草汤主之。本条仅举出渴与不渴，分别主用二方，实为简略。五苓散衔接上二条而下，固可省文，而茯苓甘草汤不能以汗出不渴四字即可指证用此方，其中必有阙文无疑。柯韵伯云‘当有心下悸二字’，诚是。茯苓甘草汤，原是治水饮之方，有心下悸之证，陈逊斋直接以心下悸三字填入之，条明理清，因从之。”（《伤寒论新注》）

【原文】

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

【笔记】

1.本条进一步阐述五苓散证的应用范围。

2.烦：本处指烦躁，为津伤胃热所致，71条“胃中干，烦躁不得眠”，同此可互参。

3.表里证：指既有太阳表证，即71条中之“脉浮”，又有水蓄下焦之里证，亦即太阳经腑同病。本条为蓄水重证，其证候及病机当与71、72两条合看。因本条与蓄水证之脉证病机基本一致，仅增呕逆一证，故治法与蓄水证相同，主用五苓散。

4.水逆：为五苓散证的重要体征。其机制为水停下焦，影响中焦升降之枢，水气蓄于下而格拒于上，故水入中脘而无法运转，复吐于外。其实亦是三焦气化不利的另一种表现。在此，渴者，津停水气不化而引水自救，故重；不渴者，虽有蓄水，但部分津气仍能上布，故为轻。

5.名曰水逆者，言因水气而逆，非火逆、气逆之谓。故当以五苓散。

6.方有执：“此太阳中风，失于未治，久而入里之证。盖中风发热，必自汗出，六七日不解，出为过多可言也，烦者，汗出过多，亡津液而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属腑言，欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。吐，伏饮内作，故外者不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之曰水逆也。”（《伤寒论条辨》）

7.陆渊雷：“此亦承前数条而言，故不举主证，但举水入则吐之异证也。”（《伤寒论今释》）

【原文】

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。（75）

【笔记】

1.强调望诊与闻诊，以此强调四诊的作用。并言重发汗后因虚致聋的心肾阳虚证候，以及形寒伤肺的证候。

2.本处之耳聋，为发汗太过，气阴两伤，清阳失升，清窍为之虚闭所致，属虚，法当以补剂温养。《伤寒论》全书中耳聋证有两条，除本条外，又见于264条“少阳中风，两耳无所闻”，其证为肝胆风木之火上旋，阻塞清窍所致，属实。

3.本条之喘，为发汗过，汗出伤阳，形寒饮冷则伤肺，水气逆阻于肺，而为之喘。为虚寒饮停之喘。若汗后伤津，见口渴求救于水，宜少少与饮之。如不加节制，饮水过多，则易水停于胃，水寒射肺，故喘。或以水灌洗之，水寒之气外伤皮毛，内侵于肺，肺气不宣，亦喘。

4.手叉自冒心，与64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”之病理相同，为大汗伤及心阳所致。

5.持脉：以手切脉；灌：同“盥”，用凉水洗浴。

【原文】

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）

【笔记】

1.本条讲述两个概念，从“发汗后……必吐下不止”，讲汗后伤阳，中阳式微，胃降无力。浊气上逆而致呕，此机制与75条汗后伤及心阳而叉手自冒心，66条发汗后伤及脾阳而致腹胀满，65条发汗后肾阳不足而脐下悸、欲作奔豚之理同，均为汗多伤阳之故。从“发汗吐下后”至结束，则讲误汗或误吐，或误下后，邪气内陷，化热内扰胸膈，而致烦。

2.此处之余热内扰胸膈，其热来源有二：一为误治，邪气化热内陷，此为主流；二为邪气内陷，胸阳被郁不宣而为热。此处之热应为无形之热。

3.虚烦：“虚”，非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。“虚烦”，虽无实邪，却是残热余邪内郁，故“烦”字，言胸脘烦扰不安也。因本证为热陷胸膈，无形之热内扰，未见有形之邪结，故谓虚烦。虚，空虚无形之状；烦，热扰心神之貌。

4.少气者加甘草，则为中焦之气受损而致少气不足息，故宜以补中益气法，这里加甘草，提示缓中补虚，故在辨证用药上不宜拘泥。用生姜者，胃虚，虚气上逆，故以生姜降逆止呕。

5.钱天来：“五六日，虽为邪当入里之候，然有邪尚在表而未解者极多，总以表证既去无里证者，为邪气已解，表证初罢而随见里证者，为外邪入里，未可以日数拘也。今五六日而身热不去，是表证尚未除也。大下之后，若表邪尽陷，则身不热而为痞结，及协热下利等变证矣。今乃身热不去，是邪气半留于表也；心中结痛，是邪气半入于里也。表里皆有邪，是以谓之未欲解也。然邪入犹浅，初入于上焦心胸之间耳，若用表里两解之法，则邪未入胃，岂宜攻里，无若就近取之，则以高者越之之法为便，故以栀子豉汤吐之，则内邪随涌而上出，外邪又因吐得汗而解矣。”（《伤寒溯源集》）

【原文】

发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）

【笔记】

1.本条补充栀子豉汤的适应证为发汗或攻下之后，邪热内扰，导致烦热，胸中窒。烦热即上条虚烦加重之意，胸中窒为邪热壅滞气机而窒塞不通之感，并无疼痛，为邪热进一步发展的表现。本条所述之病情比上条为重，病机却相同，即无形之热扰于胸中，故亦以栀子豉汤主治。

2.方有执：“窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛而比痛较轻也。心居胸膈，所以同为一治。”（《伤寒论条辨》）

3.张令韶：“窒，窒碍而不通也，热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤，升降上下，而胸中自通矣。”（《伤寒论直解》）

【原文】

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

【笔记】

1.进一步阐述栀子豉汤的使用范围。“伤寒五六日，大下之后，身热不去”，是说感受外邪，邪气在表，误施攻下，表证仍在。

2.心中结痛，则更甚于胸中窒者，从心中懊至胸中窒，再至心中结痛，内陷之热邪渐见加重，但总属无形之热，仍可按“火郁发之”的原则，以栀子豉汤清之、泄之。

3.结痛：气机郁结而痛之感，当与结胸相区别，结胸为误治邪陷，热与水相结，为有形之结，其论“心下痛，按之石硬，痛不可近”，而本处之结痛则为无形之热，郁结不宣而痛，其痛亦不会按之石硬，当按之濡，疼痛程度亦较轻微，并应伴有烦热、懊之证。

【原文】

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）

【笔记】

1.伤寒误下，多致虚寒，然亦有邪热内陷者。本条即为误治后，邪气内陷化热，始于无形之热扰于胸中，或烦热、或懊、或胸中窒、或心中结痛，均为无形之邪热相扰所致，只是程度的轻重而已，但总归为无形之热。但本条则无汗之热深入于腑，而致腑气不畅，并渐有与有形之积相结之趋向，故见心烦腹满而卧起不安等证，病已转重矣。

2.栀子豉汤治邪热于胸，三承气汤治热积于腹，而栀子厚朴汤治热多积少于胸腹。

3.“卧起不安”即第76条“反复颠倒”之互辞，乃“虚烦不得卧”之剧者。故以栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。本方证邪热内陷较栀子豉汤证为深，故不用豆豉之宣透；但尚未形成阳明腑实，故不用大黄之攻下。

4.《医宗金鉴》：“论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一懊欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子、枳、朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去、满自消矣。此亦吐中寓和之意也。”

【原文】

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）

【笔记】

1.本条医以丸药大下之，则误治而致邪热内陷于胸，阳气损伤于中焦，而热邪壅聚于上，为上焦有热、中焦有寒的上热下寒体征，亦为栀子豉汤的变证。

2.汉代丸剂，多取巴豆之类，以取攻下，故曰大下，言其下之猛也。药性猛而专，直趋中焦，伤及中土，造成上有热陷于胸的栀子豉证，下有脾虚损伤之中寒证（汉以前攻下丸剂大都寒凉），故用上清兼温中焦之法。

3.本条与78条同为误下邪陷，但本条为重，已伤中焦，而78条为轻，邪只陷于胸。

4.伤寒表证，医以丸药大下之，误下之后表邪未解而热邪入里内陷而见微烦。治用栀子干姜汤，清胸中之热而温肠胃之寒。因证有微烦，故用栀子；因大下肠胃必冷，故用干姜。此为清上温中、寒热并用的方剂。

5.病因皆由表证误下，何以有不同之变证？此常与误下之法有别或与体质强弱有关。

6.本条过于简略，只为补充前几条而设，但从条文前后对照来看，本条除微烦、身热外，当还有腹痛、便溏、纳差、腹胀之类体征。

【原文】

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81）

【笔记】

1.本条为栀子豉汤的禁忌证。

凡病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服之，以免栀子之类的苦寒药更伤已虚之脾阳。如确须用者，可参考前条（80）加干姜之类变通使用。

2.旧微溏，宿疾也。

谓素有阳虚中寒者，即使有栀子豉汤证，亦须慎用，或者按证变化治疗。《灵枢·病本》有“先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病”。所以在治法上，如病情不急，则可先健脾温中扶本，如病急者，则亦不可拘泥于先治其本，而可标本兼治；如上方栀子加干姜汤法即可。总之运用之妙，存乎一心。

3.程郊倩：

“凡治上焦之病，辄当顾虑中下，栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。栀子之涌，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，固辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。”（《伤寒论后条辨》）

【原文】

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）

【笔记】

1.动：肌肉跳动，《素问·气交变大论》：“肌肉酸。”

2.振振欲擗地：振振，即摇摆不定；振振欲擗地，站立不稳欲倒之状。此句与67条“身为振振摇者”义近。

3.本条为汗出伤及肾阳而致阴水内动的证候，如为发汗太过或误汗伤阳而致本证，但亦不除外本素阳虚之体，又逢外感汗法，治法无误，但因体质因素，亦可导致本证。从本条原文中看，似以阳虚外感发汗所致之可能性为大，因为“太阳病发汗”，亦为常规用法，而非大汗出之谓，一汗即伤阳水动者，体之阳虚可知。

4.本条之心下悸为肾中阳虚，导致水气内动逆上心下之故，故曰心下悸。38条言大青龙汤“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉”，与本条病理大体相似，可以互参。

5.本条与67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”之脾虚饮停证，同中有异。两者皆因阳虚而致不能化水，水饮停蓄。但本条因肾阳虚弱致水停下焦，而泛溢全身，病情较重；67条为饮停中焦，病情较轻，故起则头眩而心下逆满，但如进一步误治失治而致病情加重，则亦可转为本证。

6.本条发汗后，已无表证，病因病机是过汗伤阳，水气泛滥（阳虚水泛）；治法为温阳化气行水，方用真武汤。故此处之发热为阳虚发热。“汗出不解”，非指表不解而重在里证不解。本条之阳虚当与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。

7.《医宗金鉴》：“大汗出，仍热不解者，阳亡于外也；心下悸筑筑然动，阳虚不能内守也；头眩者，头晕眼黑，阳微气不能升也；身动者，蠕蠕然动，阳虚液涸，失养于经也。振，耸动也。振振欲擗地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚气力不能支也。”

8.陆渊雷：“此条言太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗。其人充实者，当汗出复度也。若其人虚弱者，汗出表证罢，而病仍不解，发热，心下悸，头眩，身动欲仆地，此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，虚火炎上之发热，后世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也。头眩者，头中之阳虚也，《灵枢·卫气》篇所谓上虚则眩是也。身欲仆者，经中之阳虚也，茯苓桂枝白术甘草汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候具焉，故与真武汤，以复其阳，以行其水也。”（《伤寒论今释》）

【原文】

咽喉干燥者，不可发汗。（83）

淋家不可发汗，汗出必便血。（84）

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。（85）

衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）

汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（88）

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（89）

【笔记】

1.以上七条为《伤寒论》发汗七禁，为几种不可峻汗的病证及误汗后的变证，但虽曰禁忌，也须灵活对待。从七条条文来看，阴虚血亏者占其六，阳虚、中寒者各占其一，因汗为阴液，阴津气血所化，得阳气鼓动而出，故凡阴亏津伤血虚者，发汗尤宜慎用，过汗也可伤阳，故阳虚寒者亦慎用，但并非绝对禁忌不用。

2.从现在的中医辨证治法来看，早已有益气解表、温阳解表、养血解表、滋阴解表等治法，这亦是后人胜于前人之实例。

3.七条中有些提法，亦须酌情而看，如淋家汗出必便血，淋家发汗，则伤阴而津更少，小便更为短少，但“必便血”似较武断。除此以外，又如衄家发汗则额上陷脉急紧；阳虚有寒者，发汗必吐蛔等，均不可死看，只能灵活对待。

4.家：此数条之言家者均指久患某症（病）之人。其中淋家即指久患淋证之人，余同此。

5.痓（chì，音赤）：筋脉拘急、项背强直之病证。《正字通》云：“五痓之总名，其证卒口噤，背反张而瘛疭。”《脉经》《金匮玉函经》（简称《玉函经》）作“痉”，可从。

6.额上陷脉急紧：当指额部两旁（相当于太阳穴）凹陷处动脉拘急。

7.咽喉干燥者，指阴虚不宜用汗法，恐更伤其阴；淋家有内热，故慎用发汗，恐汗去伤阴，阴伤化热，热盛伤络，迫血妄行而见出血，然但言便血也；亡血伤阴日久，阴伤及阳，故形寒身冷而振寒也；吐蛔者，胃中虚冷，若肠中有虫寄生，必因其寒而逆动，而发吐蛔之症。

8.尤在泾：“病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。”（《伤寒贯珠集》）

9.曹颖甫：“若夫衄家，则未病时已屡见衄，不因失表而见，与不发汗而致衄者不同。故与淋家、疮家，并有发汗之戒。脉紧急者，阳气以发汗而愈张；目直视不能眴，津液亡而目系燥也（此与温病误下直视同）。”（《伤寒发微》）

【临床体会】

汗为心液，阴津随卫气宣发而外出为汗，即“腠理发泄，汗出溱溱”之谓，其可宣通肺卫之气，润泽肌肤，但如汗出过多，则易伤津、伤阴，甚则伤气。

在临床上，汗出偏多者并不少见，除一般体质偏虚、卫气失于固守的自汗外，特异性汗出症常为女性产后伤气，卫气失守，不能固摄阴津所致。此类患者稍一活动或平时饮食起居即汗出湿衣，并伴有形寒身冷、困乏、乳汁减少等气虚体征，治宜固卫益气、养血敛汗为主，用方多从黄芪桂枝五物汤、玉屏风散、八珍汤、人参养荣汤、桑螵蛸散等加减变化。另外，多汗也常见于女性更年期患者，症见潮热汗出，一日多次出现，汗出后有冷感。此为阴阳失衡、心肾失交、心肝火旺所致，治宜平调阴阳、交通心肾，兼以养阴清心、交通心肾、清泻相火之法，方常用知柏地黄丸配玉屏风散、交泰丸、酸枣仁汤。阴虚火旺偏盛者，则以当归六黄汤配合六味地黄汤变化。

【原文】

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）

【笔记】

1.从文字上看，本条讲汗下先后之原则，其实是讲表里证的治疗原则：审其属表证者，则以解表为先，不宜治里，先治里则为误治；审其为里证者，则先宜治里，不宜治表，先治其表，则为误治。这仅是原则而言，具体问题，仍须灵活对待。

2.从文中“本先下之，而反汗之，为逆”看，句首“本发汗，而复下之”之“复”字，当为“反”字之误。

3.从文中有“若先下之”看，本条又可认为是对表里同病的治疗原则，即在表里同病的情况下，如表证为重的，则宜发汗治其表（“先发汗”），然后再治其里；如以里证为重的，则宜治里为先（“先下之”），然后再治其表。如此理解，亦通。

4.“本发汗，而复下之”之“下之”，并不专指攻下（如清热、泻火、逐痰、利水、祛瘀、涌吐等），而是针对发汗之“汗”，泛指治里而言，即本应用解表之法以治表证，但反（复）以治里证的方法来处理则是误治，误治则为逆。

5.虽然本条讲述了表证兼里实热的汗下先后治疗原则，但以表里先后之法，贵在审时度势，灵活运用。总的精神是应以“表急救表、里急救里”为原则，不可一味拘泥。

6.曹颖甫：“伤寒成例，先解其表，而后攻其里。所以然者，为其水液未尽而遽下之，不病结胸，必有利下不止之变也。至于温病，有时与伤寒相反，太阳未解，肠胃已化热化燥。若更先行发汗，表里燥热，甚有燔灼而死者……盖温病本当先下，而先发其汗为逆，先下之反不为逆也。此伤寒、温病论治之不同也。”（《伤寒发微》）

【临床体会】

在对疾病的治疗先后上，仲景先表后里的原则，只是常规手段。其实，在临床治疗中，先里后表或表里兼治并不少见。

【原文】

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）

病发热头痛，脉反沉。若不差，身体疼痛，当救其里。（92）

【笔记】

1.本二条亦是论述临床治疗应贯彻“急则治其标，缓则治其本”的原则。表证急重者宜先解表，里证急重者宜先救里；表寒里热者多先攻表，表里俱寒者多先温里。若表里寒热虚实互异，且互为掣制，攻表救里两难者，每宜表里同治，以图双解。此伤寒表里同病的一般治疗规律。

2.伤寒表证，当治表发汗，医以误下伤里，或因药重，或素为阳虚，而致里气大伤，并有致脱之虑，此时里证已明显重于表证，故急须治里，待里证得缓，而表证未去者，当再以解表。但临床上亦有表里双解之法，见表证而伴见里虚寒证，可予表里双解，如少阴病篇麻附细辛汤之类。

3.在表里证的轻重变化治疗上，一般应遵循下列原则，即急则治标，缓则治本；表里俱实，则先表后里；表里俱虚，则先里后表。临床治疗，千变万化，但不能偏离这个原则。

4.下利清谷：指泻下未经消化的食物。

5.此二条说明虽为表里同病，并论及太阳少阴同病用双解不效而径予救里的治法方药。但须看以何方为急，今以里急，阳气虚衰不振，病邪已侧重在里，故宜先里后表，急以四逆汤回阳救逆，温补脾肾。如阳回利止而表犹未解者，则仍可以桂枝汤调和营卫，解肌发表。注意治表用药须掌握分寸。

6.92条强调脉诊的重要性，头痛发热、身体疼痛均为表证，但必要时可舍证从脉。

7.92条和301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”有一定的内在联系。二者均为表里同病（两感），且都表现在太阳、少阴同病，但不同的是92条为急救其里，侧重在里；301条为发表温经，表里同治。92条体征为先有太阳证，后有少阴证；301条则为先有少阴证，后有太阳证。故虽均为表里同病，但在发病机制上仍有区别。

8.92条从文意语气而言，似有脱漏，《医宗金鉴》认为“身体疼痛”之后，当补入“下利清谷”四字，方合“当温其里”的治法，有理。

9.四逆汤为温里散寒、回阳救逆之代表方剂，此方有申发阳气，却散阴寒之功。吕震名：“四逆者，手足厥冷也。方以四逆名，用治三阴经吐利厥逆之寒证也。”主治恶寒身疼、吐利肢冷、脉微神疲等症。本方生用附子为主药，直走心肾，大辛大热，温壮阳气。干姜辛温，守而不走，擅温脾胃，与附子相伍，动静结合，能提高温里壮阳之功效。甘草性味甘温，功擅益气补中，与干姜相合，温中益气；与附子相配，既增其温壮之效，亦制其辛热之毒。三药合用，相互协同，且相互制约，共奏温里散寒、回阳救逆之功。

10.尤在泾：“发热身疼痛，邪在表也，而脉反沉，则脉与病左矣。不差者，谓以汗药发之而不差也。以其里气虚寒，无以为发汗散邪之地，故与四逆汤，舍其表而救其里，如下利身疼痛之例也。”（《伤寒贯珠集》）

11.周学海：“表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛，下利清谷，先温其里，后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里发表，一时并用，正不必分先后也。”（《读医随笔》）

【原文】

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（93）

【笔记】

1.本条论述太阳病误治，先下后汗，而致表里俱虚之冒家，及其处理方法。

2.本条总的内涵为误治所致表里俱虚证候，如无危急情况，还可先以治表，汗出祛邪为宜，待表解后，再治里证。其实，太阳病误治之后，对表里证的治疗先后，仍应视实际体征而定，表急者先治表，里急者先治里，表里俱急者，两治之，表里俱缓者，先治其表。本条即是误治后表里两虚，因体征较缓而先治其表。

3.冒家：冒，头目如有物冒复不清之状；冒家，头目昏冒之人。《金匮要略》有“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒……亡血复汗，寒多，故令郁冒”，同此。

4.尤在泾：“下之则伤其里，汗之则伤其表，既下复汗，表里俱虚而邪仍不解，其人则因而为冒。冒，昏冒也，以邪气蔽其外，阳气被郁，欲出不能，则时自昏冒，如有物蒙蔽之也。若得汗出，则邪散阳出，而冒自愈。《金匮》云：冒家欲解，必大汗出也。然亦正气得复，而后汗自出耳，岂可以药强发之哉？若汗出冒解，而里未和者，然后复下之，以和其里，所谓里病表和，下之而愈是也。”（《伤寒贯珠集》）

【原文】

太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）

【笔记】

1.本条论太阳病战汗而解的脉诊及机制。

2.本条讲太阳病，或未治，或已除，或误治而致不从外解，邪气与正气相持搏结，正气一时不能外达，而见脉伏不显，此时如能振栗汗出，则为邪正相争，正气乘此祛邪外出而愈。

3.本条所见之脉阳微或阴微，并非为微弱正虚之微，而是邪正相争，搏结不透，相持不下之故。如正气祛邪外出，病机向外透越，故阳脉（即寸脉）渐见明显；如邪盛入里，则阴脉（即尺脉）渐见明显。此处以寸尺脉的变化来说明邪气的趋向。微者，独微之谓。

4.尤在泾：“然本论云：尺中脉微者，不可下。此又云：但阴脉微者，下之而解。盖彼为正虚而微，此为邪退而微也。脉微则同，而辨之于邪与正之间，亦未易言之矣。”（《伤寒贯珠集》）

【原文】

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）

【笔记】

1.本条补充说明桂枝汤证自汗的病理机制，强调自汗的产生是荣弱卫强。

2.荣弱卫强，即12条之“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，此处之卫强，非真以卫气强盛，而是一种病态的亢奋。卫强即阳强，过强反致腠理不能固密，阴津外泄为汗。

3.《金匮玉函经》《脉经》《千金翼方》均将本条列于太阳上篇桂枝汤后，它们之间确有一定的相关性。

4.此条应与1、2、12等条合看，揭示太阳中风的基本证候是发热汗出，基本病机则是荣弱卫强。所谓卫强，指风寒欲入，而卫气浮盛于外，与之相争，呈现发热等亢奋征象，亦即12条“阳浮者，热自发”之意；所谓营弱，亦非营阴真有虚损，而是指邪正相争之际，阳气相对偏盛，导致营阴不能内守而外出为汗，此即“阳强不能密”之谓，亦即12条“阴弱者，汗自出”之意。

5.欲救邪风：救，作救治、解除之意；邪风，即风邪。

【原文】

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

【笔记】

1.本条为小柴胡汤证的主证主方，本应在少阳病中，误入太阳病篇内。“或胸中烦而不呕”证之前为少阳病小柴胡汤之主证，后则为或见证。

2.或：虚指代词，这里作“有些人有什么”讲。

3.往来寒热：少阳为枢，半表半里，邪主少阳，出可达表，入可趋里，邪正交争于少阳，正腾则热，邪胜则寒。恶寒时不知热，发热时不知寒，寒热交替出现，为少阳病的典型热型。

4.伤寒五六日中风：言太阳病，或为伤寒，或为中风，非指伤寒五六日之后再患中风，其实此处中风、伤寒均为泛指表证而已。

5.胸胁苦满：苦，用作动词。胸胁苦满，即患者苦于胸胁满闷不适。嘿嘿：音义同默默，即情绪抑郁，不欲语言。这里更有不想进食无食欲的状态。喜呕：喜，爱好，此处引申为易讲；喜呕，即易欲呕吐。

6.如欲求全面认识小柴胡汤证，可结合少阳病篇263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸”；266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”等条加以理解。由此可知，小柴胡汤证的主要表现是往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、嘿嘿不欲食、口苦、咽干、目眩、目赤耳聋、脉弦等；病因病机是邪入少阳，胆火内郁，枢机不利，正邪分争；治疗大法是和解少阳，宣达枢机；主方为小柴胡汤。

7.在外感热病的发展演化进程中，少阳病证属于太阳表证向阳明里证转化的过渡阶段，故其病理性质既与阳明燥热亢盛之里实热证不同，亦与太阳营卫失调之风寒表证有别。

8.太阳表证发热恶寒同时并见，阳明里证但热不寒，本证寒热往来，交替而作，意味着病邪已离太阳之表，渐行化热内传，然亦未入阳明之里，而在少阳半表半里之地，寒热转化之状，故见往来寒热。

9.至于7个或然症，或为4大主症之变化，或为他经病证之兼证，或为痰饮水气之夹杂反应，然皆基于胆火内郁、枢机升降表里不利之病机变化，凡此皆为举例而已，其他兼证千变万化，切不可拘泥于此七症而已。

10.小柴胡汤为和解少阳之代表方。方中柴胡味苦而气质轻清，可疏少阳之郁，畅达气机；黄芩苦寒，气味较重，能内泄少阳胆腑邪热。柴芩合用，外透内泄，和解表里。半夏、生姜共用，和胃降逆止呕。人参、炙甘草、大枣甘温益气和中，扶正祛邪。本方寒温并用，升降协调，攻补兼施，有和解少阳，疏利三焦，条达上下，宣通内外，和畅气机之功，融祛邪扶正、木土同治于一体，为和解之良方。本方当用“去滓再煎”之法，乃因方中药性有寒温之别，味有苦、辛、甘之异，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于和解少阳。

11.对于小柴胡汤，柯韵伯亦言：“此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。”《医宗金鉴》：“邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法。既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热，犹恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。”

【临床体会】

小柴胡汤在《伤寒论》中为治疗邪入少阳的主方，其主证为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”诸症，性质为邪正相争于少阳的种种变化，其方的用药目的是在“和解”二字上，用小柴胡汤来调和表里、和解邪正相争，最终以和而化之的方法，达到表里阴阳的协调。

正因为小柴胡汤具有调和表里的功能，目前临床上常将其用来治疗阴阳不和、寒热失调、脏腑失调等诸多妇科疾病，如月经不调、经前期紧张综合征、更年期综合征，以及肝脾失调之乳癖、痛泻等。历代名家也在小柴胡汤的基础上创造了诸如四逆散、逍遥散等名方。

【原文】

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）

【笔记】

1.本条为对上条小柴胡汤证病理机制的进一步分析。

2.本条所论为外邪不解，乘虚入于少阳，同时导致木旺乘土，并进一步发展，可转入阳明的病机过程。其中，前三句讲邪气入侵的原因，“结于胁下”讲入侵之部位（胁下为少阳之募），以后则讲邪入少阳而出现的体征和变化，最终讲治法和转归。

3.脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也：盖肝胆相连，脾胃相关，肝胆之邪，多犯脾胃。若肝木乘脾，脾络不和，则为腹痛；若胆热犯胃，胃失和降，则为呕逆。从部位来看，胆与两胁之位高，腹与脾胃之位下；从病机而言，少阳之病为本，脾胃之病为标，病从少阳而来，故云邪高；病及脾胃，故云痛下。尤在泾云：“邪高，谓病所以来处；痛下，谓病所结处。”

4.渴者属阳明：言邪气深入化燥入阳明，故见口渴，此条与26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”之病理有相似之处。本条为从少阳转入阳明化燥，26条为从太阳转化阳明。

5.对于往来寒热之形成与变化，大体分为以下观点：①邪出于表则寒，邪入于里则热，以成无己、吴谦为代表；②邪入并于阴则寒，邪出并于阳则热，以方有执、尤在泾为代表；③邪出与阳争则寒，邪入与阴争则热，如刘完素、唐容川；④邪正相争，邪胜则寒，正胜则热，如汪苓友；⑤阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热，如朱肱、张介宾。可供参考。

【原文】

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98）

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

【笔记】

1.98条为小柴胡汤的禁例。

2.98条为太阳表虚未解而内传，但因正虚邪气内传，不走阳明而入太阴（实则阳明，虚则太阴），医者误治阳明，多次误下，致使脾胃更虚，寒湿内生，运化乏力，湿遏肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢于周身，故在胃则不能食，在胆则面目及身黄，水湿内停则呕。小柴胡汤偏于苦寒，服之更伤脾胃而见哕，故不中与也。此种情况当首先健脾温中行水，继则如仍见有表证（颈项强），则再可以治表。从本条而言，虽表里同病，当以里证为急。

3.98条内传太阴的依据为“手足温”。187条有“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，“手足温”为太阴病所独有之证。

4.下重：指里急后重。

5.病在太阳宜汗，病在阳明宜下，而病在少阳唯宜和解，汗下诸法皆属其禁，此三阳病证治疗常规也。99条为三阳证同病，独治少阳之法。其中“伤寒四五日，身热恶风”为太阳证；“颈项强，胁下满”为少阳证（少阳之脉循颈）；“手足温而渴”为阳明证。三阳同病，独以和解表里之法，盖少阳为枢机，表里进出之门户，可调解表里之气以通表里。

6.仲景对以柴胡汤法调治表里极为重视，101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，即是明训。在具体运用上，更有偏于表者以柴胡桂枝汤法；偏于里者，则以大柴胡汤法等加减变化。

【原文】

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）

【笔记】

1.本条论述少阳伤寒兼里虚的治则。

2.邪在少阳，脉当见弦，但今见阳脉为涩，阴脉为弦，阳脉为浮取，见涩者为阳气不足，沉取而弦，为木旺乘里，故在治法上，如以里虚为主者，先以小建中汤甘温缓急止痛；如已愈而小柴胡汤证不去者，再以小柴胡汤和解之。

3.吕震名：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛者，先与小建中汤。盖阳脉涩，则中土已虚；阴脉弦，则木来贼土之象；腹中急痛，是脾阳下陷。此时若用小柴胡制木，其如中土先已虚馁何？夫中土虚馁，非甘不补；木受土克，非酸不安。必先以小建中汤，扶植中土，土气即实。若不差，再以小柴胡，疏土中之木。用药自有先后，非先以小建中姑为尝试也。”（《伤寒寻源》）

【临床体会】

小建中汤为临床名方，功擅缓中补虚、温中止痛，妇科中常用于治疗气血不足、经脉失养之月经失调、痛经，及虚寒性胃脘痛、腹痛等病症。

【原文】

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）

【笔记】

1.本条强调少阳为枢在治疗上的重要性。表证，凡邪有入里之势，只要一出现少阳证，即可以和法调之；或已是少阳证而误治以下法，但见仍有少阳证者，仍可以和法调之。以此类推，凡邪气入里，不论进入何经，凡有少阳证者，均可先以和解少阳。

2.本条的“一证便是”，应指少阳证的主要证候，包括往来寒热、胸胁苦满等。

3.蒸蒸而振：误治后正气得柴胡汤调和之助，奋力祛邪外出状。这种误治后正气上冲祛邪的情况，在太阳篇15、19条中即可见到，如“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……”这里的“气上冲”和本条之“蒸蒸而振”，其理相同。

4.《医宗金鉴》：“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟太阴脉也，浮弱太阳脉也，恶风寒太阳证也，手足温太阴证也。医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也；小便难者，数下夺津之候也。此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴。其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡不中与也。”

【原文】

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）

【笔记】

1.本条为素有里虚，气血不足、中焦虚寒的证治。

2.伤寒二三日：言其时间之短，未见误治而即见心中悸而烦，即素有里虚，本虚标实之证，急则治里，待里缓后再治表。

3.心中悸而烦：心虚则悸，神虚为烦。

4.本条之烦与栀子豉汤证之烦，有着虚实之别。

5.小建中汤，即桂枝汤倍芍药加胶饴而成。如此变化，则将外和营卫之剂变为内调中焦之方。方中胶饴甘温入脾，补益中焦。桂枝、芍药配胶饴，以辛温甘守酸敛之性，健脾补中，以助气血生化之源，又有缓急止痛之功。炙甘草、大枣助胶饴甘温守中；助芍药酸甘滋阴。生姜辛温散寒，助桂枝振奋阳气。本方有温中健脾，补虚缓中，平调阴阳，调和气血之功。

6.本条须与64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”相对比。在病理上，二条均为心阳虚，但有轻重之分，本条为重。64条为心下悸，本条为心中悸而烦，为神气两虚之候，但二者因病理相似，故均以桂枝汤化裁变化治疗。

7.本条须与118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”相对比，三条俱为心阳虚而致心神不宁，但以118和112条为重。联系此三条，心阳虚而致心神不安的演变为：烦→烦躁→惊狂，故在治疗侧重上也各有不同。

8.伤寒二三日，当表证仍在而见心中悸烦，里虚证已现，重心当已偏里，未见往来寒热之少阳证，又无口渴、高热、便坚之阳明证，但见心中悸而烦，可见证在中焦，乃里虚所致。但当此之时表邪尚未全去，所以在处方设计上选择以桂枝汤为基，以此调和营卫而解表，然倍芍药而重用饴糖，则在解表之中参入建中之功，全方以甘温建中为主，侧重治里兼以解表。

9.对小建中，《医宗金鉴》曾言：“是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加胶饴，调建中州，而不啜稀粥温覆令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也。”至言也。

10.本条若以心虚为主，表现为“脉结代，心动悸”者，治法亦应如后文第177条，以炙甘草汤主之。

11.尤在泾：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正虚不足，而邪欲入内也。是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气。中气立则邪自解，即不解，而攻取之法，亦可因而施矣。”（《伤寒贯珠集》）

【原文】

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）

【笔记】

1.过经：指邪气已离本经而传入另一经。此为邪经太阳之经而入少阳之经。

2.太阳病，邪已转入少阳，而误用下法，邪当乘势传里，但如见少阳证未罢者，则仍可以小柴胡汤和之；如邪部分已入里化热成实而部分仍在少阳者，则可以大柴胡汤和解通下。

3.心下急，郁郁微烦：心下，指胃脘部；急，拘急窘迫之感，心下急而伴见郁郁微烦者，应理解为部分邪已入阳明化热成积之兆。

4.结合149和264条来看，少阳证误下后转归为：①柴胡证仍在之小柴胡汤证；②大陷胸汤证；③半夏泻心汤证；④大柴胡汤证；⑤耗气伤血成悸惊证。

5.若求全面认识本条，宜结合后文136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”，及165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。由此可见，大柴胡汤证的主要病机是邪郁滞于少阳并兼现阳明里实证；临床表现为往来寒热或发热，呕吐明显，心下急或胸中痞硬，烦躁不安，下利（热结旁流）等；治疗大法为和解少阳，通下里实；用方为大柴胡汤。

6.从本条病邪变化来看，病邪虽尚未脱离少阳，但邪气之侧重已渐入里，所以当此之际如仍具少阳证者（不必悉俱，但见一证便是），可用小柴胡和解透邪而外解，但外邪渐见入里，重心偏向内伴少阳证未尽者，则须在和解少阳之中佐以通下之法，以大柴胡汤调治。

7.本条之“呕不止，心下急，郁郁微烦”诸症，皆为小柴胡汤证“心烦喜呕”“胸胁苦满”之病情轻重变化而已，并未完全脱离少阳证之范畴，病情变化还是侧重在少阳，而阳明里实征象并不明显。

8.大柴胡汤是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而成。方中柴胡配黄芩和解少阳，清泄郁火；半夏、生姜、大枣和胃降逆止呕；去人参、炙甘草防止补中恋邪。加芍药缓急止痛；大黄、枳实泻热荡实，导滞行气；诸药相合，共奏和解少阳，通下阳明之功，属少阳阳明双解之剂，适用于少阳病兼有阳明里实者。大柴胡汤与小柴胡汤皆属于和解少阳之方，但有兼用下法与否之别。本方有芍药、枳实、大黄，而无人参、炙甘草，故其清热泻火、疏解破滞之力远胜于小柴胡汤。宋版《伤寒论》原本所载本方内无大黄。但方后云：“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”与《金匮要略》《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》等书勘校，所载大柴胡汤均有大黄，再观原文103条有“下之则愈”，故而得出本方中当有大黄。

9.黄竹斋曾在《伤寒论集注》中言“心中悸而烦者，虚也；此节言心下急而烦者，实也。上言不可以病日浅而为实，此言不可以病日久而为虚也”，与尤在泾于《伤寒贯珠集》中言及“大柴胡以下里热则愈……大柴胡有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之剂。而此云大柴胡下之者，谓病兼表里，故先与小柴胡解之，而后以大柴胡下之耳。盖分言之，则大小柴胡各有表里，合言之，则小柴胡主表，而大柴胡主里，古人之言，当以意，逆往往如此”。均为至言。

【临床体会】

妇科感染性疾病初起兼发热恶寒（并非一定有往来寒热），伴里有瘀热（常见于腹部手术后），见腑气不通、腹部胀痛、大便干结者，用本方调和清解少阳兼通降泄热，实为表里并用之方。如偏于外感热盛者，可与小柴胡汤、银翘散、麻杏石甘汤配合使用；如偏于里实积热者，可参三承气汤加减。

【原文】

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（104）

【笔记】

1.日晡所：晡，即申时，下午3～5时；所，左右之意，不定数词，这里作前后、左右讲，为约略之辞。日晡所，即大约下午3～5时之意。

2.潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。

3.汉代民间常用丸药，大都辛温燥热。

4.本条为大柴胡汤证而误用辛燥药物攻下，而致少阳证未去，邪气趋向之重心已转至阳明燥结，故治以柴胡加芒硝汤，在和解少阳的基础上兼泻热结。此为少阳阳病并病。

5.邪虽尚在少阳，但已经攻下，邪完全有可能入阳明成燥，在此表里之际，先以小柴胡和解法以观其变化，如已偏向于里，且有成燥之虑，则加芒硝，但误下成虚，而方中又酌加人参。这也是此时此境不用大柴胡汤而用本方的原因，为一虚一实故也。

6.本条“宜服小柴胡汤以解外”之“解外”，是针对阳明燥结之里而言，实则为半表半里。

7.已而微利：本条本为大柴胡汤证，应无微利一证，微利之所以形成，乃虽为大柴胡汤证，但误用辛燥之药攻下，邪不得去，徒引热邪内陷而下利，此属医用药之过也。

【原文】

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）

【笔记】

1.脉当微厥：一作“脉微肢厥”，如张隐庵曰“其脉当微，手足当厥”；一作单纯脉象解，即《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》所言“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也”，主里虚有寒。二说可并存。但当以“脉微肢厥”为妥。

2.本条承上文阐述太阳表邪有内传阳明而未涉少阳者，二者之病程、病情相似，故宜仔细辨别。太阳表证不解，日久必致邪气内传，而内传之途，或入少阳，或犯阳明，甚则直至三阴，可每因人体之阴阳盛衰、邪气轻重及性质差异，以及医护措施当否而定。

3.病已十余日，而见潮热谵语、小便自利等症，并未出现胸胁苦满、往来寒热等象，表明邪气内传阳明，而与少阳枢机无关。阳明内实，当有大便硬结、闭塞不通之症，却反见下利，是与病机不合，此必有所因。进一步辨证探讨，则可发现此与前条下利之因相同，仍属下法用之不当所致。若下利属里虚寒，脉象应随之而变为微弱无力，并伴肢厥恶寒等症。今虽下利，而脉象仍沉实有力，且谵语潮热，是误下而病机未变，治宜缓下热结，主以调胃承气汤。

4.两条所论皆是太阳表证日久内传，而见潮热之证，皆因误下而见下利之象；唯104条是病在少阳而兼涉阳明，105条是病转阳明而与少阳无关，病象相似而病机有异，是以治法方药各自不同，必须细心鉴别，方不致误。

【原文】

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，仍可攻之，宜桃核承气汤。（106）

【笔记】

1.本条为太阳病治不得法，邪化热入其腑（膀胱），与血相结于下焦之证。即成无己所谓“太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱”。若兼表邪未尽者，宜先解表而后攻里。若血结轻浅，亦可于机体阴阳自调之际，邪热随其瘀血而下，则病有自愈之机。设若外邪内传而表证仍存，以致表里同病，如此则当遵循先表后里之原则，先解其表，乃攻其里。攻里则宜桃核承气汤以活血化瘀，通下热结。

2.热结膀胱：膀胱，此处泛指下焦，非特指膀胱之腑。热结膀胱，即言邪热结聚在少腹下焦部位。

3.血自下，下者愈：血下而热随之去，故自愈，此点与47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈”之病机相似，均为邪热随血去而散解。

4.“血自下”之血，从条文而言，范围应包括尿血、便血、经血等。

5.其外不解者，尚未可攻，当解其外：一般来讲，表里证互见者，当先解表，即90条所谓“本发汗，而复下之，此为逆也……”本条与124条抵当汤证，同为下焦蓄血而表证仍在，但本条较缓，故有表证，当先解表；而抵当汤证则因较重，故虽“表证仍在”，仍应先从里治。

6.如狂：指似狂而非实狂，神志异常之轻者，只是精神躁动，言语不似正常而言，因瘀热互结于下焦，上扰心神所致，故有“血自下，下者愈”的转机。

7.少腹急结：指自觉下腹部拘急结硬。

8.本条为太阳蓄血证，当与太阳蓄水证相鉴别，二者均为太阳经热循经入于下焦，但一与血结于下焦，一与水结于膀胱。

9.桃核承气汤由调胃承气汤减芒硝之量加桂枝、桃仁而成，意在借通下之法而泻热逐瘀。方中桃仁辛润以活血化瘀；桂枝辛温以宣阳行气，温通经脉，辛散血结，助桃仁活血之功；再得苦寒泻热逐瘀之大黄，咸寒润燥、清热散结之芒硝；佐以炙甘草调和诸药，共成泻热逐瘀之轻剂。

10.吕震名：“与三承气之攻阳明胃实者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太阳随经之热……此与五苓散同为太阳腑病立治法，膀胱为太阳之腑，热伤膀胱气分则蓄溺，当导其热从小便而解；热伤膀胱血分则蓄血，当导其热从大便而解。”（《伤寒寻源》）

【临床体会】

桃核承气汤，笔者在临床上常配合桃红四物汤、琥珀散等治疗女性月经过少、闭经、痛经等症，取其治血通络之功；也可用于妇科炎性包块、宫外孕保守治疗，宫外孕术后调养，但常须与清热解毒、软坚散结之中药协用。

【原文】

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）

【笔记】

1.本条为伤寒误下，邪气内陷，弥漫一身，观其脉证，实属坏病，宜遵“随证治之”的原则。

2.从条中内容来看，邪气的趋势，偏重于少阳，升降枢转不利，影响三阳功能及三焦气化；太阳经气不利则小便不利，阳明热壅则谵语，少阳经气不利则胸满烦惊，三焦气机不利则一身尽重，不可转侧。

3.在治疗上，以“随证治之”的原则，因邪陷少阳，枢转不利，故以小柴胡汤法为基本方，再加减变化，以达到开泄少阳之枢而通表里之气机。

4.柴胡加龙骨牡蛎汤是取小柴胡汤之半量，去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。方以小柴胡汤和解少阳，运转枢机，清疏胆火，畅达三焦，益气扶正为主体。加桂枝与柴胡相配，外疏而通达郁阳；加大黄与黄芩相配，内清少阳阳明之热；茯苓渗利水道、宁心安神；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神、理怯定惊。诸药合用，共奏和解少阳，通阳泻热，重镇安神，扶正达邪之功。

5.值得注意的是，本方所用铅丹，虽有镇惊安神之功，但毕竟毒性较大，现多不用。如确须使用，则多以生铁落、磁石、金箔之类替代为佳。

【临床体会】

女性因体质、环境等因素导致精神情绪压抑，出现失眠、多梦、恐惧、情绪低落或烦躁易怒等临床表现者，可用本方治疗。尤其是经前期紧张综合征、更年期综合征中出现的精神症状，常以本方加减治疗。

【原文】

伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（108）

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（109）

【笔记】

1.此二条条文按五行生克原理，讨论了肝邪横逆克脾和上逆侮肺的证治。

2.脉浮而紧：此处浮而紧，应当作脉弦讲。《伤寒论·辨脉法》云：“脉浮而紧者，名曰弦也。”

3.108条为肝旺脾弱，木旺则乘土，腹满谵语为脾失健运，中焦壅滞化热所致。

4.纵：五行顺次相克谓之纵。《伤寒论·平脉法》曰：“水行乘火，金行乘木，名曰纵。”

5.总观第108条之证候，可属杂病范畴。

6.109条为肝旺反侮肺金的证治。

7.肝旺侮肺，肺主皮毛，肺病则皮毛闭塞而见发热；啬啬恶寒，肺为水之上源，主治节，肺病则水气不利，津液不得宣布肃降，而见小便不利于下，大渴欲饮于上。

8.横：五行之逆次反乘，谓之横。《伤寒论·平脉法》云：“火行乘水，木行乘金，名曰横。”

9.此肝乘肺也，当作“此肝侮肺也”，反乘不称乘而作侮。

10.“自汗出，小便利，其病欲解”三句当接在“刺期门”之后，此属倒装文法，谓经刺期门，肝气得泄，侮肺之势缓，肺气得以恢复，故其病欲解。

11.此二条从五行生克关系来讲述少阳之病可影响其他脏腑经脉：谵语者涉及心，腹胀者犯于土。谵语者，木邪化火，上扰心神之兆；恶寒发热，木乘肺也。

【原文】

太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语。十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（110）

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。（111）

伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）

形似伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语，弱者发热脉浮，解之当汗出愈。（113）

太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。（114）

脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。（115）

微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮故知汗出解。（116）

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。（117）

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）

太阳伤寒者，加温针必惊也。（119）

【笔记】

1.凡此十条均为太阳病误以火治后的变证，及其病因病机、临床表现、预后转归、伤阳变证的证治方药。

2.熨：指将药物炒热或砖瓦等物烧热，以布帛包裹温发身体某一部位以祛寒镇痛的一种疗法。

3.太阳病二日反躁，可见表寒未去，里之躁烦（热）已成，随即可演变成大青龙汤证，治法当解表清里，却误以火攻，津液大伤，大汗出，胃中水竭为张氏解释火攻之病理变化。如遇身体壮实之患者，或火攻不甚，则亦可待其体内津液自复，阴阳自和，“振栗自下利”即代表阴复阳和之变化，故“此为欲解也”，但亦有火攻后导致上盛下虚，阳气壅盛于上，而腰以下阳虚无汗，小便不利的状态，此时如能大便下泄，则阳气可透过下焦，则足心必热。头痛者，为原壅盛在上之阳气一旦突然下泄，头部阳气相对空虚而见疼痛也。

4.卓然：突然。

5.火疗一法，以其散寒止痛之功效而盛行一时。但如运用不当，则可引起诸多变症。如若素体阳盛阴虚者，或感受风热温毒邪气，则火法当属禁忌。一旦误用，则可化火伤阴，络伤血溢，而生诸多变证。

6.剂颈而还：“剂”通“齐”。

7.捻衣摸床：患者在神志不清状态下，以两手不自主地抚弄捻搓手边之衣被等物。

8.清血：“清”通“圊”，圊者，厕也。圊血，即便血。

9.火邪：因火成邪之义，指太阳病误以火熏疗法而致的血热变证，属“火逆”范畴。

10.追虚逐实：“虚虚实实”义，即虚其已虚之正气，实其已实之病邪。

11.痹：闭也。此作麻痹不通讲。

12.火逆：指误用烧针、艾灸、熏、熨等火法治疗而致病情逆反之变证。

13.烧针：又名火针。针刺时以火烧红针尖，迅速刺入穴位，旋即拔出，并以手按压穴位。

14.温针：针刺入穴位后，以艾绒裹于针柄点燃，加温留针的方法，功能温经通气。

15.110条言太阳表证误火的两种机转。太阳表证，不应烦躁而反见之，是阳郁而见化热，应先以解表，却误以熨法取汗，以致汗出太过，伤其阴津而助其里热，是以烦躁益甚而发谵语。但如胃中津液能够恢复，则也可正气胜邪而病有自愈之可能。

16.111条论中风证误用火法，两阳相得，风邪夹热入里，灼伤营血，则可致郁结而发黄；阳盛迫血上行而为伤络出血证。

17.113条所论为温病初起误用火法而造成热热之变。其“形似伤寒”，即体征似外感太阳表证而实非伤寒表实。若反误治以火，则火邪更盛并有扰及心神（必谵语）之象。

18.114条与115条则专论表证误火而致的血热证。

19.116条论阴虚内热及表证误火的两种变证及其预后转归。

20.117条则论心阳虚无力温煦肾水，致水寒上逆之奔豚证。118条论心阳虚烦躁证。误用火法，每多伤津化燥，转至内热内实之证，此时法当清下，今反以火法劫其阴、伤其阳，更复误用下法，则虚其所虚，是以呈心阳不足之象，本条较64条之桂枝甘草汤证更为严重。119条简要说明，伤寒表证，若误用火法，可伤及心阳，心主神，邪热扰神不宁则惊悸。

【原文】

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。（120）

太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。（121）

病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。（123）

【笔记】

1.此四条为太阳病误吐所致的几种变证。

2.120条为太阳病，误用吐法，伤及胃中之阳，而致胃中虚寒证候，关上脉细数者，是胃气不足、虚阳内扰之征。吐法，作为一种祛邪方法，适用于痰涎宿食等有形实邪壅塞停留于上中焦，且病邪有上逆而出之势者。

3.关上脉细数：关上候脾胃，脉“细”为因吐伤津致虚之象，“数”为因虚所致，即后面第122条所谓之“数为客热”，必数而少力。

4.小逆：虽因误治引起病变，但不严重，故曰“小逆”。

5.太阳病，当用解表法，吐法虽寓有解表作用，但不是对表证的常规法则，更何况吐法使用不当，极易损伤胃气，所以《黄帝内经》虽有“在上者，因而越之”之训，在使用上，仍宜严格掌握。本条即是使用不当之证，张氏在这里也告知后学，吐法使用不当的副作用。

6.“一二日吐之者”应作吐之轻者看；“三四日吐之者”，应作吐之重者看。

7.121条为吐后伤及胃津，胃中燥热而致心中烦躁证。此条与上条虚实对比，论太阳病误吐转属阳明燥热的证候。

8.误用吐法，由于患者体质情况，及用药的寒热不同，可以产生不同的变化，120条为误吐伤及胃中之阳气，121条则为伤及胃津。

9.内烦：内心（指胃）烦闷不行。

10.122条为胃热消谷而误用汗法，伤及阳气，使中焦由热转寒，胸中之气亦虚，致胃气上逆而呕。此承前（第120条），注解朝食暮吐及数脉病机变化。尤在泾：“脉数为热，乃不能消谷而反吐者，浮热在上，而虚冷在下也。”

11.122条未言太阳病，故知本条当为杂病。

12.阳气微：当为胃中阳气虚寒；膈气虚，指胸中之气虚；数为客热：“数”此处应作“虚数”，“客热”当为“虚热”。

【原文】

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）

【笔记】

1.本条为抵当汤之证因脉治。

2.本条为蓄血证，即太阳病不解化热入太阳之腑，热与血相结于下焦。蓄血重证与前述之蓄血轻证，在病因病机方面，并无差异，唯轻重之别而已，均是太阳表邪不解，随经入腑，邪热深入于下焦血分，引起血热互结而成，以里、实、热、瘀为其病理特征。治宜破血逐瘀，泻热去实。病势急重者，主以抵当汤，病重势缓者，投以抵当丸。蓄血证主要症状有四，即脉沉实、少腹硬满、小便利和如狂。

3.脉微而沉：反映了表证虽未全除，但邪已随经传里，热瘀相结于血分，致脉中气血不畅，结伏于里而见沉微，此为实证，沉微当按之有力。

4.反不结胸：言外邪传里，极易内陷于胸，而与胸中有形之积相结成结胸，今未传于胸中，而直趋于下焦，一反其常见之传变，故谓反不结胸。

5.其人发狂：狂者，血属阴，心主血，瘀热相结，心神为之撼扰，故狂躁不安。

6.所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也：此为仲景对本条之自注，误入经文之中。

7.“抵当汤主之”句当接在“下血乃愈”之后。

8.“太阳病六七日，表证仍在”句，柯韵伯认为根据伤寒中有“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”的论断，而提出在“表证仍在”句下，当有“反而下之”一句，这样与下文“脉微而沉，反不结胸”相互连贯。确为明见。

9.抵当汤：柯氏谓“抵当者，直抵其当攻之处也”，谓其药力之猛。方有执谓“抵，至也。水蛭、虻虫，攻坚而破瘀……至当不易之正治”，谓其使用得当而言抵当。又：古代水蛭，又名至掌，抵当汤又名至掌汤，后人讹作抵当汤：谓其以药物别名作汤名，备考。

【原文】

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）

【笔记】

1.本条以小便之利与不利，来鉴别瘀血发黄与水湿发黄。

2.太阳病，邪热入腑发黄，不外两种病机：一则为热与血相结于下焦，荣气不能敷布而致黄，其黄色为暗黄无华；一则为热与水结，三焦不利，湿热内生而为黄，黄色当鲜明。

3.血证谛也：谛，确实，此为审辨明确之意。

【原文】

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）

【笔记】

1.本条为蓄血证之轻证，故用丸剂缓治。

2.本条与124、125条均为蓄血证辨证的相互补充。

3.从124、125、126三条来看，少腹硬满的变化为主要用药辨证的证候。从这三条看，少腹硬满为重，故以抵当汤；少腹急结为轻，故以桃核承气汤；而少腹满则处于二者之间，故用抵当汤之方而改以丸剂缓治之。

4.蓄血证当与水证相鉴别。

5.方解中有“晬时当下血”句，晬，时满二十四小时称为晬。

【原文】

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）

【笔记】

1.本条以小便之利与不利，区别水停部位。

2.太阳病，由于饮水过多，而致水气不化，如饮停中焦胃腑，则易致心下悸，心下悸实为胃中悸动，为水停中脘的表现；如饮停下焦，则膀胱气化不利而致小便少而里急，苦里急，指小便不利，少腹急迫不舒的感觉。

3.其实水停中脘或水停下焦，当均有小便不利之证，因二者都为多饮伤阳，三焦气化失利所致。

4.水停中脘则悸，即《金匮要略》“食少饮多，水停心下，甚者则悸”，二者病理相同。

5.在治疗方剂上，水停中脘者，宜从苓桂术甘汤中变化；水停下焦者，当从五苓散中求变化。

6.抵当汤（丸）方。本方以水蛭、虻虫、桃仁破血逐瘀，攻坚散结；以大黄泻热导瘀，诸药合用，峻散峻行，其功效之强，非桃核承气所能比肩。

【原文】

问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128）

何为脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。（129）

脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130）

【笔记】

1.结胸：

证候名，指有形之邪结于胸膈，为邪热内陷于胸，与有形之痰水相结，偏为实证。

2.脏结：

证候名，其证与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚衰，阴寒凝结所致。其因一为寒邪入里与脏气相结；一为素本阳虚，脏寒气结，属虚属寒。

3.按之痛：

指胃脘之间按之疼痛。

4.寸脉浮，关脉沉：

结胸一证，多为太阳误下，邪气内陷，与痰水搏结胸中，太阳主表，故寸脉浮，痰水与邪气搏结，气机不畅，故见关脉沉，寸、关，在这里应指表、里而言。

5.129条之“如结胸状”：

从脏结证如结胸状来看，病变部位大都在中焦，一为热邪与痰水相搏结于中脘，侧重为胃；一为阴寒之气相结于中焦，以脾为主，所以脏结证还有“饮食如故，时时下利”等脾阳不运证候。正因为本症为中焦脾阳不振，寒气内结，所以其脉不是沉有力，而是关脉小细沉紧的一派寒痛之候。

6.饮食如故：

指寒气不在胃而在脾，其实寒气结于脾肯定影响中焦纳食，太阴病提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下……”中“食不下”可为佐证。

7.130条提出“脏结无阳证”的论点。

脏结纯为阳虚阴盛，故曰“无阳证”。在本条中，张氏从无太阳证、无少阳证及无阳明证来说明脏结为三阴之虚寒证。虚寒证，当然不可再以攻下，只宜温阳。

8.不往来寒热：

指脏结无少阳证候；其人反静：指阳虚无力与阴盛相争，故反静；舌上苔滑：指虚寒于里、中焦阳虚寒盛之病机。

9.柯韵伯：

“结胸是阳邪下陷，尚有阳症见于外，故脉虽沉紧，有可下之理。脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之苔，虽有硬满之症，慎不可攻，理中四逆辈温之，尚有可生之义。”（《伤寒来苏集》）

【原文】

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。（131）

【笔记】

1.本条提出结胸、痞二者在发病上的区别，以及大结胸证的病机与证治。

2.“病发于阳”“病发于阴”二句中之阴阳，当作虚实寒热讲。阳：指热或实；阴：指虚或寒。结胸与痞证都是因表证误下，表邪内陷所致。在阳旺之体，则内陷之邪热与水饮相搏，结于胸胁而成结胸证；在阳虚寒胜之体，则误下之后，胃阳受损，而致邪气结于心下，使中焦气机升降失常，气滞而成痞证。

3.原文中有“以下之太早故也”句，可知患者原有可下之症因，只是在时间上，下之偏早，如能掌握下之时间，即可中病，此也可见患者体内本有痰水搏结之宿疾。

4.项强一证，当为邪热随经入陷胸中，影响太阳经气不利所致。

5.本条可与273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”参看，其中“若下之”，即属里虚误下，故胸下结硬，其中与无形相结则成痞，与有形相结则成寒实结胸。

6.虽曰“发于阴，而反下之，因作痞也”，但实际上，结胸证为误下所致邪热内陷；而痞证者，多为本身里虚阳气不运所致，无所谓非下之方成，只是下之体征加重而已。

7.痞：此指证候名，即痞证，是无形之邪内阻，中焦升降失常，气机痞塞所致。痞证的特点是心下痞闷不舒，但满而不痛，按之柔软。

8.大结胸证，水热互结于胸胁，以心下硬痛为主症，属热实结胸，治疗以攻下结聚为主。根据结聚的程度缓急及病位，可分别选用大陷胸丸与大陷胸汤。

【原文】

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（132）

结胸证悉具，烦躁者亦死。（133）

【笔记】

1.二条均言结胸证的预后，本处之“死”，作预后差之谓。

2.“其脉浮大者，不可下”：指虽有结胸，但脉见浮大，则邪热尚未全部入里，如大而无力，则更不可下，因前已下之成结胸，今正已虚，如再下，一误再误，则预后尤为不良。

3.结胸证悉具：指具备了结胸证的主要体征，包括脉小细沉紧、心下痛、按之石硬、从心下至少腹疼不可近等。

4.烦躁：此处之烦躁为正虚不能胜邪，而见虚烦不宁，此时更忌下法伤正。

5.此二条亦说明，结胸证在治疗上，既不可下之太早（132条），又不可下之过晚（133条），过早过晚下之均易伤及正气，故均为预后不良。

6.132条结胸证之“不可下”者，一是因为其表邪未解，热结未实，此时应先解表，后逐水饮。二是如正气已虚，病情危重之际，也不可攻下，当此之时，“其脉浮大”必为浮大无力，治应先补其虚，而后用逐水之法，或攻补兼施，不能轻易用攻下法。若误用下法，则犯虚虚之戒。

7.133条则为治疗失常，当下失下，以致邪聚成实而“结胸证悉具”，此时若再见烦躁，则是正气散乱，正不胜邪之状，可致内闭外脱等一系列邪气盛实、病情重笃、预后不良体征，故曰死。

8.方有执：“此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿孟浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下，下必待实。浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表犹有未尽入，而里未全实可知。下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至，如此而命尽，谓非医咎何，是故致戒也。”（《伤寒论条辨》）

【原文】

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）

【笔记】

1.本条为太阳病误下，邪热内陷，造成结胸证或发黄的病变。大陷胸汤证为热与水结，发黄则为热与湿结。

2.原为表证，误以攻下，一则伤及正气，故脉由动数变为迟，二则邪气乘机入里于胸，故膈内拒痛，进而成结胸之证，但邪气内陷成结胸者，病人必先有水湿内停，所以如病人内无痰水搏结，则内陷之邪热在体内郁滞熏蒸不解，则上逆为但头汗出，下则湿热相熏，则势必发黄。

3.心中懊：为邪热内陷中与痰水相结，热扰胸膈，心神不宁而致心中懊躁烦，此与栀子豉汤之心中懊，在病理上有相似之处，均为热扰胸膈所致，但本条为重，其因为热与有形相结为实，而栀子豉汤则为热与无形相结，为虚为轻。

【原文】

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）

【笔记】

1.本条之大陷胸汤证与前数条有所不同，前数条之大陷胸汤证均为太阳病表证误以攻下，为误治之变证，而本条之大陷胸汤证，则为伤寒邪气未经误治而内传，未传少阳或阳明，而入于胸膈，与痰水相结而成。故本条之脉为“沉而紧”，以示表邪全已传里，而由表证误下而成之结胸，其脉都应兼有浮意。

2.“热实”二字，点明结胸性质，并与141条之“寒实结胸”相区别。

3.“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”为大陷胸汤证之三大主证，亦称之为“结胸三证”。其中：脉沉而紧言病在里而主痛；心下痛言疼痛之部位；按之石硬言痛之性质（有形、拒按）。石硬，形容腹壁紧张之甚，如石板状。

4.大陷胸汤为泻热逐水之峻剂。甘遂为泻水逐饮之峻药，大黄泻热荡实，芒硝软坚破结，三药相合，具有泻热逐水破结之功。本方须注意各药煎煮顺序：先煮大黄，去滓后纳芒硝，最后纳入甘遂末。甘遂以末冲服，其峻下逐水之力尤盛，故其用量以1～2g为宜。本方泻下峻猛，应中病即止，不可过服，故方后云“得快利，止后服”，以免损伤正气。

【原文】

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

【笔记】

1.本条言伤寒邪热内传和误下邪陷所致结胸的区别。

伤寒传里，循经不入少阳，即入阳明，此条之热结在里为同时入于阳明、少阳。故既有阳明之热结，又有少阳之往来寒热，在治疗上既不用承气汤，也不用小柴胡汤，而用大柴胡汤和解攻里，此是言传经之变化。鉴别要点：若邪热结于少阳，则以往来寒热为特点，病势偏于半表半里之少阳经，如96条所述之证候，宜小柴胡汤；偏于半里少阳之腑，如103条及165条所述之证候，宜大柴胡汤。若无形邪热与有形水邪结于胸胁、心下或腹部，则为结胸证。

2.本条又指出大柴胡汤证与结胸证二者的区别：

二者均有胸胁不适的体征，但大柴胡汤证有往来寒热之胸胁苦满，结胸证则为心下痛、按之石硬而无寒热（既无少阳证之往来寒热，也无阳明证的蒸蒸发热，又无太阳证之恶寒发热）。

3.但头微汗出：

为水热相结，热不能透越，熏蒸于上而见汗出，此处当与134条之“但头汗出”相鉴别。本条之头微汗出是结胸的一个兼证，证候为轻，同时又无小便不利，故不能熏蒸发黄；而134条则为误下热陷无形，与湿气相结，而致全身发黄。

【原文】

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）

【笔记】

1.本条为误治后邪热内陷，即所谓“太阳阳明俱结”：一则随太阳经气内陷，与痰水结于胸中；一则由太阳而入阳明，结于阳明之腑而成腑实，但以结胸证为主，故仍以大陷胸汤。

2.“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”，实为邪热从太阳内传阳明而成阳明腑实之证，可参考181、220、212、215条等内容，可见本证亦当有腹痛、腹满等腑实体征，只是症状较轻而已。这一点从“日晡所小有潮热”句中，可体会到阳明腑证较轻，不如结胸证“从心下至少腹硬满而痛，不可近”来得剧，故以大陷胸汤调治。

3.有关结胸证的部位，至本条为止，大体可以判断为：结在胸膈（134）；结在心下（135）；结在胸胁（136）；心下至少腹（137）。从中可见，所谓结胸证，其与痰水相结的部位较为广泛。

4.此两条为辨大结胸证、大柴胡汤证及阳明腑实证三者之区别。大结胸证为水热互结于胸胁，结聚部位主要在心下，甚至可发展到全腹，虽有胁痛，但无往来寒热，治疗以逐水为主。大柴胡汤证是少阳兼阳明里实，邪犯少阳、阳明二经，以致枢机不利，阳明燥实，腑气不通，其热结在里，故见大便不通；因少阳之邪犹在，所以可见往来寒热。或伴有呕逆、痞满、胸胁满胀等证。治用大柴胡汤和解少阳，攻下里实。阳明腑实证也有热结在里，但是燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎，结聚于肠胃，腑气通降失和。因此，在大便硬结的同时，有腹满硬痛或绕脐痛及明显的日晡潮热等阳明腑实证之表现，治疗以泻热为主。陷胸者，主水热互结，病在胸胁；承气者，主燥热结聚，病在胃肠。方用三承气汤。

【原文】

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）

【笔记】

1.本条为小结胸证的病机和证治。

小结胸是热实结胸轻证，其成因与大结胸类似，亦多由表邪入里，或表证误下，邪热内陷与痰相结而成。病势轻浅，病位局限。

2.心下：

实指胃脘部，说明病变部位较局限，所以胀满范围应比大结胸小。按之则痛：不按不痛，说明邪热程度较轻，结聚也比大结胸要浅，临证虽也有不按也痛的，但远比大结胸“疼痛拒按、手不可近”要轻。脉浮滑是痰热互结、病势轻浅的反映。浮主阳热之邪，所结部位较浅，滑主痰。

3.小结胸证与大结胸证的区别：

在病理上，小结胸为邪热与痰相结，大结胸证则为邪热与痰水相结；在部位范围上，小结胸证为小而大结胸证为大，小结胸证为浅而轻，大结胸证则深而重；在治疗用药上，小结胸证的豁痰清热，偏重在上中焦，大结胸证则以破结逐水，偏重于中下二焦。在自觉症状上，小结胸为轻，只按之痛，而大结胸证则为剧，痛而不可接近，按之石硬；在脉象上，小结胸证为热与痰结，其脉主浮滑；大结胸证为热与痰水相结，故脉见沉紧。

4.小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味药组成。

黄连苦寒，以泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；瓜蒌实甘寒滑润，既助黄连清热，又协半夏化痰，同时还有润肠导下之功。三药相合，辛开苦降，痰热分消，结滞开散。本方与大陷胸汤均治疗热实结胸证，皆由三味药组成，但用药有别，功效各异。本方以黄连清热，大陷胸汤用大黄峻下实热；本方以半夏化痰散结，大陷胸汤用甘遂攻逐水饮；本方以瓜蒌实清热化痰开结，大陷胸汤用芒硝泻热软坚散结。所以，小陷胸汤为清热化痰之方，大陷胸汤为峻下逐饮之剂。

5.钱天来：

“夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒主之，寒以解其热，苦以开其结，非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮而散其滞结也。栝楼实，李时珍谓其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降，盖亦取其滑润也，亦非比芒硝、甘遂之咸寒逐水之峻也……此方之制，病小则制方亦小，即《内经》所云：有毒无毒，所治为主，适大小为制也。”（《伤寒溯源集》）

【临床体会】

大小陷胸汤为辛开苦降、清热化痰之方，妇科临床用之不多，女性饮食不节，膏粱厚味、痰食之积滞留中焦胃脘，致使胆胃不降，痰热内结而致呕恶兼见胃脘部硬满胀痛，痛不可近等，可用此二方加减调理。虽然名曰结胸，实则为痰热水饮结于中焦胆胃。

【原文】

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。（139）

【笔记】

1.本条为寒实结胸的成因与主证，论述太阳表证兼内有寒饮，误用下法之后，可致寒实结胸或协热下利两种不同的转归。

2.心下必结：即心下有寒邪与水饮之邪互为结滞，一旦睡卧则饮邪上壅而痞塞更甚，故“不能卧”；起则水邪下趋，痞塞由此暂时减轻，故愿“但欲起”，以避免因卧而寒水上逆。

3.脉微弱者：太阳病，脉当见浮，而现见其脉微弱，可知邪已由表入里并内见虚寒。如此时再以“复下之”，则可导致或因下伤阳、寒水相结成结胸，或患者体质壮盛而致协热下利。

4.寒分：指虚寒有饮者；本有寒分，素有寒饮者。

5.太阳病，二三日，本为表证，应无“不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱”等证候。上述体征全因其人素为阳虚，寒饮内停，所以在治疗上，应先分轻重，或侧重解表，或侧重温中化饮，或表里兼治，用法方药不外苓桂术甘汤加减变化。今反误以攻下，则更伤正气，中焦升降失枢而不利，亦可能在表之邪，乘妄用攻下而化热入里，与痰水搏结成结胸。

6.若利止：指正气虽因攻伐而虚，但能自复而利止。

7.协热利：误下伤正，协表热而为利。意即寒饮协同表邪下利。

8.四日：非四日之谓，只是言过数日之意，此时表邪已化热成利。利虽可自止，若内陷之邪与痰水搏结，有可能成为寒实结胸。如果正气较弱，下利不止，则成为协热下利。

9.《医宗金鉴》：“四日复下之”之“之”字，当是“利”字。上文利未止，岂有复下之理乎？当改之。

【临床体会】

本条为寒实结胸，病机为寒与饮相搏所致，“此本有寒分也”，点明病由寒起，寒与痰水相结，滞于中焦，胆胃不降，而致中脘不适，坐卧不安等证候。此类体征在临床上亦可遇到：女性平素将养失宜，感受寒邪或过食生冷，寒邪中伏与痰食水饮相结所致。治疗上则侧重于温中逐寒蠲饮，常用附子理中丸合平胃散、大建中汤等加减变化。目前临床上已很少用“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”等治法。

【原文】

太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。（140）

【笔记】

1.本条以脉证合参，来辨别太阳病误下后，邪热乘机内陷所致的种种变证，不必过于拘泥，临床运用，自须参酌旁证，灵活变通。

2.其脉促，不结胸者，此为欲解：这里的促脉是指脉搏急促。促为阳脉，说明其人阳气偏盛，有抗邪外达之力，故虽经误治以攻下，但邪仍未内陷，故不作结胸，为欲透表外解。

3.脉浮者，必结胸：若下后脉仍浮者，说明表邪虽在，并趁误下伤里而内陷，与痰水互结于胸膈，而成结胸。

4.脉紧者，必咽痛：脉紧为寒，寒邪随下入里，内传直入少阴，足少阴经脉循咽喉，故作咽痛。

5.脉弦者，必两胁拘急：弦为少阳主脉，脉弦表示下后邪传少阳。少阳之脉循两胁，邪郁少阳，经气不利，故两胁拘急。

6.脉细数者，头痛未止：脉细为阴虚，数则为热，阴虚阳浮上亢，扰及清空之地，故见“头痛未止”。

7.脉沉紧者，必欲呕：沉为主里，紧为主寒，寒邪入里，上逆犯胃，故欲呕。

8.脉沉滑者，协热利：沉脉候里，滑脉主热，是误下后，表邪入里化热，热迫大肠，传导失司，故作“协热利”。

9.脉浮滑者，必下血：误下后，脉见浮滑者，为表邪未尽然内陷，而入里之邪已经化热，若热伤血络，则有便脓血之变。

【原文】

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小白散。（141）

【笔记】

1.本条言太阳表证，误用冷水喷洒或灌洗，而致邪热被冷水郁束不透，形成寒束热郁体征，因病变主要部位在表，入里未深，故见肉上起粟，不汗出而烦躁。在治疗上，当解表寒消里之郁热，若表寒郁伏，影响太阳腑气不利而致小便不利者，当以五苓散；如见发热恶寒，身疼烦躁者，则宜大青龙汤法。

2.文蛤散方中，一味文蛤而治本证恐证重药轻，此处恐有误。《金匮要略》有文蛤汤，即大青龙汤去桂枝加文蛤治表寒里热，渴欲饮水不止者，可参考。

3.寒实结胸，无热证：寒实结胸之证候未见，从方测证，必为寒邪入里与内之寒饮水邪相结于胸膈，其体征似结胸而病因不同，故用三物白散辛热温通，逐寒开胸为治。

4.至于寒实结胸之起因，本条虽无明述，但亦不外乎，表证误用寒凉（如本条因冷水潠灌），或饮食生冷，寒邪入里，同时胸中必有寒饮水邪内伏。

5.寒实结胸是结胸证的一种，其病为寒邪入里与痰水相搏于胸。导致寒痰冷饮结聚于胸膈，心胸阳气被遏受阻，故可出现胸胁或心下硬满疼痛等证。

6.《医宗金鉴》：“‘与三物小陷胸汤’，当是‘三物白散’。‘小陷胸汤’四字，当是错简。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相合。小陷胸汤及栝楼、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证耶？‘亦可服’三字，亦衍文也，俱当删之。”

【原文】

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。（142）

【笔记】

1.并病：一经症状未罢，另一经体征又起，谓之并病。本条为先病太阳，后病少阳，二经俱病。头项强痛为太阳经脉受邪，而头目昏眩为少阳为病，胆火沿少阳经脉上干空窍。本条不用汤剂，并提出慎勿汗之，而以针刺来达到太阳、少阳兼治之法。

2.大椎为手足三阳经交会之处，刺之外可泄解太阳经气而治表证；肺俞可以宣透表肌之热；肝俞可和血以泻少阳之火；期门为肝之募穴，刺期门则清肝木之火。

3.时如结胸：如结胸而实非结胸，为邪郁少阳，经气疏泄不利，故心下痞塞，硬满如结胸状。“时如结胸”说明本证与结胸虽有某些相似之处，但实则不同。

4.发汗则谵语，脉弦：此谵语应与阳明谵语有所不同，其鉴别要点是本证见“脉弦”。谵语、脉弦并提，说明少阳之火邪未解，故虽有阳明里证，亦不可下，因少阳亦禁下法。是以刺期门之法、泻肝胆之火而谵语自消。

【原文】

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（143）

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。（145）

【笔记】

1.143条为妇人中风，经水适来，而致热入血室的证治。

2.妇人中风经至，表证未净，邪热乘血海空虚之机入里，热结血室，而致胸胁不舒，热甚则扰及心神而谵语，故针刺期门以泄内热。

3.血室：对血室的认识，历来医家意见不一，大致有三。有认为是子宫的，有认为是肝脏与肝经的，还有认为是冲任二脉的。但从热入血室三条条文内容来看，所述皆为妇人经水适来适断，邪热因之而入。因此，近代多数医家倾向于血室即子宫。若是冲脉或肝，则男女皆有。然而，肝主藏血，冲为血海，皆与血室有密切联系，因此热入血室的证治，又和两者有关，其实这里可泛指热入血分，如论脏腑，则肝、冲脉、胞宫等均应在范围之内。

4.其实这里讲了三种结胸之证因：太阳证结胸为热与水结，少阳证见结胸者为热与气结，而本处所言应为热与血结。因其证为血热郁于血室，状如结胸，故又名“血结胸”。

5.古人在治疗热入血室时，采用刺期门透热的办法，这在临床实际运用时是不够的。其实本证实为妇人中风经来，正气不足，邪气乘虚入内，瘀热相结，扰于血室所致。所以在治疗上，应以清热、化瘀、散结为治。如见表证未解，还宜表里双解，所用方剂多从大柴胡汤为基础加以变化。

6.热入血室“如结胸状”，但并非真结胸。其与结胸证的区别主要有二：一是热入血室必与经水适来适断有关，而结胸证则与经水无关。二是热入血室虽有胸胁下满、谵语等证，但热除身凉或寒热发作有时；结胸证则心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，或日晡所小有潮热。

7.144条妇人中风，初起当有发热恶寒等表证，以其得病之初，经水适来，发病之后，邪热内陷血室，与血相结，而经水适断。血室瘀阻，气血流行不畅，故延及七八日后，正邪分争，寒热发作有时。“如疟状”，言其有似疟疾之寒热，但非疟疾之定时而发。因血属阴分，热入血室，郁极则热，故有时寒热，有时不发或较轻。

8.144条言经水适断者：血出甫停而血海空虚，邪热乘机入陷，血属阴分，热邪与气血相争于阴分，故寒热往来，治以小柴胡汤和解，但在临床上还宜斟酌用药。

9.144条亦可理解为，妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，邪已入少阳，但在发病过程中，妇人经潮，至七八日后少阳证已作而经水甫停，此为少阳之邪热乘机扰及血室之故，故使月经提前停止。此时治疗之法，则须和解少阳即可，无须专门调经。在临床上，常可见女性月经来潮之际因发热而经停者，如见寒热，也常以柴胡汤加减调治而获效。

10.145条妇人伤寒发热，适逢经水来潮，热入血室，上扰神明，故发谵语。因病在血分，血属阴类，故患者白天神志清楚，入暮则神志迷糊，胡言乱语，如有所见。

11.“无犯胃气及上二焦”是言治疗之禁忌，“上二焦”指上焦与中焦。因本证之谵语，非胃实所致，故不可用下法伤其胃气。又因病不在上中二焦，亦不可妄用汗吐等法。

12.145条为伤寒发热而逢经水适来，邪热旋即乘虚陷于血分，血属阴，与心相属而主神，今热盛而扰及神明，除发热外，更见昼日明了，暮则谵语、神志不清等高热扰神症状，所以禁犯上中二焦及胃气以伤正。

13.必自愈：当有误，此为错简。热入血室共三条，以此条为重，岂有不治而待其自愈之理。故还宜从刺期门，及小柴胡汤加入清心安神之法。

【临床体会】

“热入血室”，古人认为是经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪，乘虚而内踞之。笔者认为，此为经期不慎感受外邪化热，扰及胞宫所致，因始为外邪所致，故可见恶寒发热，或邪正相争、往来寒热，甚则高热扰及神志出现“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”等症状，这与妇科经期或产后感染性疾病极为相似。现在临床多从清热解毒、凉血化瘀治疗，较少运用小柴胡汤。

【原文】

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

【笔记】

1.本条实为太阳少阳并病，即太阳证未罢少阳证又起之候，故以表里双解之法，同解二经之邪。

2.柴胡桂枝汤：即柴胡桂枝各半汤，治太阳少阳并病之轻证。

3.伤寒六七日，发热、微恶寒、四肢关节烦疼，可见邪尚在太阳，表证未罢。又见微呕，心下支结，此为表邪未净，但部分已入侵少阳，微呕指邪虽入少阳证，但尚浅。胆热犯胃，少阳经气不利，体征较轻，却已是典型的太阳少阳并病，治宜采用太阳少阳兼顾的方法。

4.本证属太少并病而病情较轻者，故须小制其剂，101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”今用桂枝汤原剂之半治太阳，小柴胡汤原剂之半治少阳，合成柴胡桂枝汤。此亦体现“知犯何逆，随证治之”之精神。

5.王晋三：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可谓表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如支节烦疼，太阳之邪虽轻未尽；呕而支结……不必另用开结之方，佐以桂枝，即为解太阳未尽之邪；仍用人参、白芍、甘草，以安营气，即为轻剂开结之法。”（《伤寒古方通》）

【原文】

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）

【笔记】

1.本条为伤寒误治，邪陷少阳兼有水饮内结的证治。

2.胸胁满而微结为少阳主证之一，但兼有小便不利、渴而不呕等证，则当考虑为三焦气机失利，水气内停。其因可能与汗后复下，影响气机有关。

3.但头汗出：为阳气被“复下”所遏伏，不能发越，只能上冒为汗。阳邪郁遏则化热而心烦。

4.柴胡桂枝干姜汤：为和解化饮之方，柴芩同用以清少阳，桂姜合用以宣化停饮，余则牡蛎、瓜蒌软坚开结散饮以为佐。

5.伤寒五六日，经发汗、攻下等法治疗后，病仍不解，提示已由太阳表证转化为少阳经枢机不利，故见“胸胁满微结”，胸胁满、往来寒热、心烦诸证，均为少阳病主证，因知为邪已入少阳。但又见“小便不利，渴而不呕，但头汗出”，则知非纯属少阳，而是兼有水饮内结，治当和解少阳合温阳化饮兼顾之法，故选用柴胡桂枝干姜汤。

6.本条应与146条相鉴别。柴胡桂枝汤证为“心下支结”，本证为“胸胁满微结”；146条为太阳与少阳并病，本条为伤寒误治，邪陷少阳兼有水饮内结，故在治疗上应有所不同。

【原文】

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）

【笔记】

1.本条指出阳微结的辨证。胃肠实热所致的大便秘结，谓“阳结”，《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉有阳结、阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。”邪热较浅，兼带表邪则称为阳微结，即阳结不甚之轻证。

2.阳微结证既有太阳表证（微恶寒），又有阳明里证（心下满，大便硬），还有阳气被遏不宣之体征（头汗出）。所以，其总的病机应为少阳枢机邪结不畅、表里不和，故不从解表，又不从清里，而以调和少阳之枢为治；如再未解而大便硬者，则宜通便为治，方剂当从大柴胡法变化。

3.纯阴结：因脾肾阳虚衰，阴寒凝结，温运无力所致的大便秘结，谓“阴结”，纯阴结则指没有兼夹证的阴结。《伤寒论·辨脉法》：“……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”

4.本条所列体征虽多，总属气机不畅所致，其病机有所相通，故仍选用小柴胡汤和解枢机。既能通上焦而透在表之外邪，又能解在里之郁结。

5.“必有表，复有里”与“半在里半在外”是相对而言，意在说明阳微结证的病机特点，是在半表半里即少阳之际，热虽结于里但病势尚浅，故汗下之法均非所宜，只宜用小柴胡汤和解少阳枢机。

6.本条更须与结胸作鉴别。阳微结为热结于里但较轻，心下满而无硬痛；结胸则为实邪结聚，心下硬满而痛不可按，甚至满腹硬痛，其证为重。

7.本条更像是仲景在叙述一个病案，讲述其治病过程和辨证变化，后学者可从中体会到仲景辨证的精微之处。

【原文】

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）

【笔记】

1.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具：言太阳病或因未治或因误治而致邪从太阳内传入少阳，此时须和解少阳，治疗原则应予小柴胡汤，但却因以下法误治，但“柴胡证仍在”，当此之时还是可以用小柴胡汤和解之，这也是对101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”治疗原则的强调。

2.本条从条文内容讲，是言少阳病误下后三种变化：①体征未变，少阳证仍在；②误下后，少阳邪热内陷成结胸；③误下后，伤及中焦升降，少阳邪热内陷，心下成痞。

3.以他药下之：少阳病而不用和法，妄用下法，则为误治，下之后少阳证仍具备者，则仍可按少阳证治疗。如已有其他变化者则随证施治，这里举例二则：或为结胸，或为成痞。

4.用大陷胸汤或用半夏泻心汤，均是举例说明而已，实际上当看其具体证候，再言具体治疗。

5.蒸蒸而振：蒸蒸，形容发热较甚，里热向外蒸腾之貌。振，为周身振栗颤抖，本处为正气得药之助而奋起抗邪，蒸蒸发热汗出，此即后人所称之战汗而病解。

【原文】

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。（150）

【笔记】

1.本条为太阳少阳并病，误下成结胸。由此，结胸证可由太阳误下、少阳误下，及本条太阳少阳并病误下而成，此即131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。

2.本条结胸，除有心下硬等结胸主证外，更有“下利不止、水浆不下，其人心烦”之候，“下利不止，水浆不下”为胃气已败，正气大虚，结胸之重证。

3.太阳病未解，又见少阳之证，为太少并病，治当和解兼表散之法。误下则实邪相结，形成结胸证，故心下硬满。邪气内陷，损伤脾胃，胃气受损而水浆不入，脾气受损而下利不止，此时患者脾胃之气大伤，而邪却滞结不去，正虚邪扰，故致心烦，此为结胸正虚邪实之危候。

【原文】

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（151）

【笔记】

1.本条论述了痞证的成因、主证及特点。以脉测证，脉浮而紧，为太阳伤寒表证，治当发汗解表，而反误用下法，徒伤中焦脾胃，致脾气不运，胃气不降，升降失常而痞阻中脘，而成痞证。

2.“紧反入里”言浮紧之脉，变为沉紧，是以脉象的变化，说明表邪乘机内陷，邪结于里，影响脾胃功能，导致升降失常，气机窒塞，而成痞证。痞证以心下痞、按之濡为其主要特征。心下痞，乃自觉心下堵塞不适；按之濡，是按之柔软而不痛。因是无形之邪内陷，气机壅滞，内无有形实邪阻结，故又云“但气痞耳”。

3.参照131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，可见痞证之成因为里虚误下，外寒客之，伤及中焦，升降失司，虚寒之气滞留中焦所致。“病发于阴”之阴，可看成里之虚寒及外之寒邪，均属阴之范畴，并随时须与结胸证鉴别。

4.本条点明痞证的特点，为气痞耳，为无形之寒气导致气机郁滞闭塞不通。故其证为按之自濡（软）状，除外必有喜温喜按之感。

5.本条只泛论痞之成因与体征，在治法上当以温中消痞为原则，具体分治，可参见下文之五泻心汤证，故《医宗金鉴》谓此处当用甘草泻心汤，南京中医药大学所编《伤寒论译释》主张当用大黄黄连泻心汤，均不完全对症。

【原文】

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（152）

【笔记】

1.本条为太阳病内夹水饮，外寒引动内饮，致饮停胸胁的体征，为太阳病兼证之一。与此病理相似的有小青龙汤证，二者均为外寒引动内饮，但饮停部位不同，一停于胸胁，一停于肺，故体征、治疗各不相同。

2.本条所列诸症都是表邪引动伏饮所致，由于饮邪变动不居，从而出现众多症状。

3.汗出一证，当须与太阳中风证相鉴别，太阳中风之自汗，为外有恶风表证，汗出无定时，此为水饮逆走肌表，发作有时，并无表证。

4.本条之“心下痞硬满”当须与结胸、痞证相鉴别，大陷胸汤为热陷水结于胸中，为心下痛，按之石硬，部位从心下直至少腹，范围较大；痞证则按之濡而不痛，为无形之气滞壅塞中焦；而十枣汤证之心下痞硬满则为饮停胸胁，饮邪上逆所致。

5.《伤寒论》利水诸方中，以十枣汤最为峻猛，其驱水饮从二便中出，即《黄帝内经》之“洁净府”“去宛陈莝”法，重用甘遂、芫花、大戟等峻下有毒之品，而取名为十枣汤者，其意有强调胃气、护理胃气之重要深意。

【原文】

太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。（153）

【笔记】

1.阴阳气并竭：此处之阴，指里；阳，指表；竭乃虚之之意。系指发汗伤其表气，攻下又伤其里气，即上句“表里俱虚”之意。

2.无阳则阴独：注家看法不一。笔者认为，此处阳指表证，阴指里证，无阳，言表证已罢，阴独，言只有里证。为表邪内陷，表证已罢而里证独具之意。

3.本条进一步阐述痞证的形成及误治后的变证与预后。太阳病，本应以汗法治之，而医以发汗，继续发热恶寒，足见汗不如法，病必不除，表证仍在，当再行解表，医反用攻下之法。汗之已伤其表，复下又伤其里，而致“表里俱虚”，寒气滞留于心下，致气机滞塞，形成痞证。此时表证虽除，而心下痞之证独存，故曰“无阳则阴独”，其中表证已除为“无阳”，里寒成痞则为“阴独”。此时误下成痞，当运用消痞之法，但医者不明表里俱虚、邪气内陷之机，反用烧针迫汗，火气内攻，导致阴阳俱损之病机。

4.本条体征为累经误治，阴阳受损，证候复杂，其判断预后之法，主要取决于阴阳正气的盛衰，尤其须看后天脾胃之气的强弱存亡。其中，胃气的有无是决定治疗难易之关键，面色青黄，为木盛乘土，胃气已伤，故为难治；面色微黄，为胃气尚存，故曰易治。均为举例而言，不可拘泥。

5.本条可当作太阳病误治，一误再误，终成坏病看待。并言坏病在治疗上应循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。

【原文】

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）

【笔记】

1.154条为痞证之正治法。心下为胃脘部，钱天来《伤寒溯源集》：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。”“心下痞，按之濡”，可与151条“按之自濡，但气痞耳”互参。另，“按之濡”是与135条之“按之石硬者”相比较而言。

2.以脉而论，关为中焦之候，浮为阳脉，关上浮者，主热客于中焦。

3.从其他四个泻心汤方中均有黄芩看，恐本方亦有黄芩，以泄心胸之邪热。林亿等方后注及考《千金翼方》等记载，亦认为当有黄芩为是。

4.大黄、黄连、黄芩三者均为苦寒之味，大黄泻热和胃，黄连泄心胃之火，黄芩泄上中焦实火，三者合用，使邪热得除，则痞结得开，气机流畅，心下痞闷之证自除。

5.从大黄黄连泻心汤方剂看，本条当有口渴、心烦等热证。

6.方中大黄，在于清无形之火热，不在于涤有形之积，故本方大黄不用煮服而以麻沸汤浸泡而饮，取其气也。麻沸汤：此指滚开的沸水。钱天来《伤寒溯源集》：“麻沸汤者，言汤沸时泛沫之多，其乱如麻也。”

7.155条论述附子泻心汤证治。本条承接154条言心下痞，复有恶寒汗出之症，而不曰“表未解”，且从附子泻心汤看，为大黄黄连泻心汤但加温阳之附子而成，以方测证，当为热痞之证又兼见阳虚之候，其恶寒汗出、无头痛发热脉浮等表证当是表阳虚，卫外不固，失于温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合之故。本证寒热并见，虚实互呈，单予清热泻痞，则阳虚难复，纯与扶阳固表，则痞结难除，故治以附子泻心汤，寒温并用，消补兼施，使热痞除，表虚得固，则心下痞，恶寒汗出解矣。

8.155条为素有阳虚，一时表证误下，邪热入里，壅塞于中焦，形成寒热错杂之证，故以泻心汤治入里之壅热，以附子温阳固表，标本兼治。

9.复恶寒汗出：并非表证恶寒汗出之中风证，而是里之阳虚、表阳不守之恶寒汗出，故不能解表。应与164条之“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”相区别，164条是尚有表证之恶寒。

10.附子泻心汤，合温凉于一方，治上热下寒证。取上凉下温之法，更恐寒药伤及阳气，故大黄、黄连、黄芩只以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渣，此为轻取其气，而附子则另煮取汁，以重取其味，达到泻为轻而温为重之目的，此亦仲景辨证用药高明之处。

【临床体会】

中焦失运，脾胃气机升降异常，导致气滞留于中脘，形成痞证。临床常见脘胀不适、嗳气泛恶等消化道症状。《伤寒论》提出两大主因，即热邪内阻致痞和感寒阳虚成痞。但在临床中，还可见到因情志因素影响脾胃运化，致使胃气不降而痞滞中焦之肝郁气痞证，常以半夏厚朴汤、枳实消痞丸、四逆散之类加减用药获效。

【原文】

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。（156）

【笔记】

1.一方云，忍之一日乃愈：《注解伤寒论》无此语。

2.邪气入里，形成心下痞，施以泻心汤治之而痞不解，反见小便不利，渴而口躁烦之证，则非泻心汤证。而是因下邪陷，内犯膀胱，气化失职，水停下焦，津液不得下行，故小便不利；水气上逆，阻碍气机升降，心下气机痞塞，故心下痞；水津不化，气液不能上腾，故渴而口躁烦。治以五苓散，化气行水，则痞证自消。

3.本条讲五苓散亦可治痞（水痞），同时也说明，蓄水证可以影响痞证的治疗。

4.本条也可理解为本处之痞是由于下焦膀胱气化不利所致，误用攻下，太阳经之表邪随经入里，与水气相结于下焦，膀胱气化不利而致小便不利（主证），进则影响中焦气机壅滞而感心下痞塞，此即水痞证。

5.所谓“忍之一日乃愈”，是强调如忍耐不饮，等其体内气机恢复，水气得利而自愈，这也只是一种设想而已。从本条可见，致痞之因甚多，心下痞一证，不唯热邪壅滞或寒热错杂者有之，如本条水蓄下焦，水气上逆，升降逆乱，气机痞塞者，亦可致心下成痞。

【原文】

伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（157）

【笔记】

1.本条之痞，非误治而成，而是素本体虚，伤寒汗后，正气更伤，而致中焦失司，气滞中焦所致。其中既有气郁化热之证，又有胃虚气弱之因，故寒热痞结。上则心下痞硬，干噫食臭，下则腹中雷鸣下利，水气不化而流于胁下，故见“胁下有水气”。

2.痞证以心下痞满、按之柔软而不痛为其特征，本证之心下痞硬，乃邪气阻结较重，心下痞硬是相对之词，即按之心下紧张稍硬，并非结胸证之石硬，且按之不痛，仍与结胸证有别。此处之痞，其中焦恐有食滞停饮。

3.干噫食臭：噫同嗳，干噫即嗳气；食臭，嗳气中带有未经消化食物之气味。

4.《医宗金鉴》：“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？”

5.生姜泻心汤方即半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两而成，仍为辛开苦降，和胃消痞之剂。因本证水饮食滞较甚，故重用生姜为君，其辛温善散，宣泄水饮，配半夏而和胃化饮，降逆止呕之功著；更以芩连之苦寒，清热泄痞；干姜、人参、枣、草甘温守中，补益脾胃，合而辛开苦降并用，开泄寒热痞结，水气得宜，谷物得化，中焦升降复常，则痞利诸症自除。

【临床体会】

生姜泻心汤在临床上常用来治疗饮食不节，水湿停滞中脘所致消化道疾病。因有温中降逆之功，在妇科上也用其治疗妊娠所致泛恶、呕吐、脘胀、纳差等症。

【原文】

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158）

【笔记】

1.本条为表证误下，中虚表陷，一则中焦虚寒，运化失职，故谷气不化，腹中雷鸣并水气不化而下利；一则为热邪内陷而致心中痞硬而满，故其总的病机为中焦虚寒（胃中虚），而邪气内陷，中气气机失畅而浊气上逆（客气上逆）。

2.本条之中虚客热相扰，胃气不降，浊气上逆，其病机和半夏泻心汤、生姜泻心汤证无多大区别，只是在程度上以本条为重。由此推测，甘草泻心汤方中当有人参。《千金翼方》《外台秘要》用本方时，方中均有人参，可证。

3.太阳表证，本当汗解之，却以下法治之，此为误治，故曰“反”。下后损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热之邪结于心下，气机痞塞，中焦气机不畅，升降逆乱，遂成痞证。

4.气机痞塞较重，故心下痞硬而满。脾胃失于腐熟运化之力，谷物不化，清浊难别，故“下利日数十行”。下后脾胃虚甚，运化失健，中焦脾阳不升，而致浊气壅滞不畅，而成寒热错杂，脾胃虚弱，水谷不化的甘草泻心汤证。但医误以为心下之实邪未尽而“复下之”，重伤脾胃，一误再误，中气愈虚，中焦升降愈加失常，浊气因虚上逆，故心下痞硬加重，并特指明“其痞益甚”之因，非是结热，而是“胃中虚，客气上逆”之故。

5.半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，三者皆有寒热错杂于中，中焦升降失司，气机痞塞，而致心下痞，呕而肠鸣，下利之证，但半夏泻心汤证，以心下痞，呕而肠鸣为主；生姜泻心汤证，水饮食滞较著，故以心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利为主；甘草泻心汤证，脾胃虚弱较甚，水谷不化，故以心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利繁剧，干呕心烦不得安为主。三者病机大体相似，但有所侧重，在治法上均以寒温并用、辛开苦降、和胃消痞为主。

6.五泻心汤治胃虚邪陷，方中均有黄连、黄芩，则可知痞证均为本虚标实之证，中焦气病，气机不展，但客热仍有。客热之来由有二：一为表邪内陷化热；一为中气壅久则亦可化热。但此客热均属无形，故五方中黄芩、黄连在使用上都是清法而不是泻法，用大黄亦只是以麻沸汤渍之，以清其无形之气热而不是涤有形之实积。

7.陈修园：“此一节，承上节胃不和而言胃中虚之证也。伤寒中风，医反下之，虚其肠胃，则水寒在下而不得上交，故其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣。火热在上而不得下济，故其人心下痞硬而满，干呕心烦不得安，此上下水火不交之理，本来深奥，医者不知，只见其心下痞，谓邪热之病不尽，复误下之，则下者益下，上者益上，其痞益甚，此非结热，但误下以致胃中虚，客气乘虚上逆，故使心下硬也，以甘草泻心汤主之，此交上下者，调其中之法也。”（《伤寒论浅注》）

【原文】

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（159）

【笔记】

1.于生姜泻心汤、甘草泻心汤后复出此条，意在阐明伤寒误下，而致心下痞硬，下利不止者，其病证不仅单以诸泻心汤证为然。伤寒，邪在表，当以汗法，服汤药，当汗出表解。但药后，见下利不止，心下痞硬，显系误治，损伤脾胃之气，邪气内陷，寒热错杂，中焦升降失司，清阳不升，则下利不止；浊阴不降，气机痞塞，则心下痞硬。此痞利俱甚之候，当投甘草泻心汤一类方剂，补中和胃，消痞止利。服泻心汤后，其病未除，可能为病重药轻之故，然医者不别，以为痞利为实邪内阻所致，而用他下药，是本为伤寒当须解表而治，反以攻下并一误再误，再度攻下，更伤及中焦脾胃之阳气，遂致下利不止，医再以下法而更伤及下焦之肾中阳气，以致脾肾两虚，统摄无权，关门不固，虽予理中汤，温运中阳，但症重药轻，药不对证，故曰“理中者，理中焦，此利在下焦”，当以赤石脂禹余粮汤，温涩固脱，方可奏效。

2.若利乃不止，又见小便不利者，是下焦肾阳失气化固摄之权，而致清浊不别，水液偏渗大肠而不走膀胱，则当用分利之法，导水湿从小便去，而不偏渗大肠，其利自止。

3.本条谈伤寒误下后的多种变证及治法，以示疾病的多变性。在临床用药上，也应以具体情况而采用各种不同的治法，以本条举例而言，是痞者则用泻心汤法；中焦虚寒者，则以理中汤；下焦滑脱者，急则治标，以赤石脂禹余粮汤；小便不利者，当利其小便等。本条这些设想，也只是为突出辨证而举例言之。

4.钱天来：“汤药，荡涤之药也；他药，亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止，皆承前误下成痞之义，不必重看医以理中与之一段，盖示人以病无一定之情，治有变通之法，当审察机宜，随时应变，未可专守一法，概治诸症也。前五泻心汤诸症，无论寒热攻补之法，皆以邪在中焦为治，而不知更有气虚下陷，利在下焦者。故曰理中者，但能理中焦之虚寒而已，与下焦毫不相涉。”（《伤寒溯源集》）

【原文】

伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（160）

【笔记】

1.经误吐下复发汗，阴阳两伤，阳虚则浊阴弥漫不降而上逆，致心下痞硬、胁下痛等证，阴虚则津伤，二者最终导致经脉失于温煦、濡养，久则成痿。

2.本条可与《黄帝内经》“阳气者，精则养神，柔则养筋”，及《难经》“气主煦之，血主濡之”等经文互参。

3.眩冒：头昏重而眼黑发花的症状。痿：指肢体痿弱废用的一类病证。

4.伤寒，法当解表，若先吐下则里气已伤，故为逆，再施汗法，必阳气津液均伤，邪盛扰心则见心烦；气弱则见“脉甚微”。“八九日”言其病程已长，阳气更见亏损，阳虚失运，导致一系列临床体征。

5.本条与67条苓桂术甘汤证较为相似，两者均由伤寒汗吐下后阳虚水气上逆所致，但本证阳虚更甚，证情更重。

6.本条须与76条栀子豉汤证相区别，二者同为发汗吐下后之变证，且均以“虚烦”表述之，然则，栀子豉汤证为热邪内陷，为实；而本证是阳虚饮逆，正气内虚，故脉甚微。

7.《医宗金鉴》：“‘八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉’三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而成痿矣。”

【原文】

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）

【笔记】

1.本条为太阳病误治后胃虚气逆成痞，中焦气弱，木乘土位，故不用泻心汤法，而用旋覆代赭汤以和中泄肝为治。重用代赭石以重镇肝气之上逆。

2.从方测证，本条之气机上逆较生姜泻心汤证及半夏泻心汤证为重，前两条为胃气上逆，而本条为肝胃之气上逆。

3.本条也是太阳病误治后邪陷致痞的变证，以提示后学，痞证除气滞中脘胃府外，尚可因胃虚而引动肝乘所致。

4.太阳伤寒发汗，此为正治之法，或吐或下，则为误治，所谓解后，指表邪已解，但却损伤中气，致脾胃腐熟运化失健、郁火内生，阻于中焦，胃气不和，气机痞塞，故心下痞硬。胃气已虚，兼之土虚木横，肝胃气逆，故噫气不除。宜旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞。

5.本证与157条生姜泻心汤证均为伤寒误治，脾胃之气受损，而见心下痞硬、嗳气之证。但生姜泻心汤证不仅中气受损，且有水饮食滞干扰而寒热错杂之邪阻滞心下，故在心下痞硬的同时，伴见“干噫食臭，腹中雷鸣下利”，治用生姜泻心汤，寒温并用，辛开苦降而痞利自除。而本证是伤寒误治后脾胃受损，胃中不和，痰浊内生，肝气横逆，致气机痞塞，肝胃气逆，见心下痞硬，更见噫气不除之主证，虽噫气而无食臭，亦无肠鸣下利，是以气逆为主的证候，故以旋覆代赭汤补中和胃、镇肝降逆为治，二者当予鉴别。

6.旋覆代赭汤治疗胃虚痰阻、肝胃气逆之证。方中旋覆花苦辛而咸，消痰降逆，软坚散结消痞，降气行水，主治心下痞满、嗳气不除；代赭石苦寒，重镇降逆。两者相合，下气消痰、和胃降逆；更以生姜和胃降逆，半夏祛痰降逆，以上四药为一组，降逆止嗳是其共性。人参、大枣、甘草为一组，补中益气，加强运化，扶正祛邪。全方补降合用，以降为主，为治胃气上逆所致嗳气、呕吐、恶心、呃逆诸症之良方。故凡胃气虚弱、痰浊内阻，胃气上逆者，用之最为合拍。

【临床体会】

在中医妇科疾病中，因情志不畅影响肝之疏泄功能，导致肝郁气滞，日久则影响脾胃功能，使脾气失升、胃气失降，木乘土位而造成心下（胃脘）痞硬、胃气上逆、噫气不除等证候，常以本方调治。

【原文】

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）

【笔记】

1.本条言汗下后，邪热壅肺作喘的证治。

2.下后不可更行桂枝汤，可见其证本是太阳中风桂枝汤证，误下而致邪气乘机内陷。

3.汗出而喘：指出邪陷部位在肺，邪陷化热迫肺、气不肃降上逆而致汗出及喘。

4.无大热：指表无大热，但必有里（肺）热，故用麻杏石甘汤宣肺清里、泄热透肺为治。

5.下后不可更行桂枝汤，亦当看具体情况。如桂枝汤证下后邪气内陷入里，当然不可再与桂枝汤；但如误下后，桂枝汤证仍在，亦无其他变证者，则仍可与之，如45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。临床切不可拘泥。

6.本条与63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”文字相近，证治相同。其主证均为汗出而喘，乃邪热壅肺，肺气上逆所致，治宜清热宣肺，主以麻杏石甘汤。

7.“不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”之后，此为倒装文法。今曰下后“不可更行桂枝汤”，则知表证已去。

8.本证以气喘为主证，应注意与麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。麻黄汤证之喘，必表实无汗，身疼腰痛，骨节疼痛；小青龙汤证之喘，亦具备表实无汗特征，有水饮内停，而无里热可言；桂枝加厚朴杏子汤证之喘，与自汗、恶风、脉浮等并见，亦无内热可言。

9.方有执：“更行，犹言再用。不可再用桂枝汤，则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝，桂枝固卫，寒不得泄，而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也，以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之。杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有彻热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒，误汗转喘之主治，所以必以四物者，而后可行也。前第十五条（指63）发汗后不可更行桂枝汤云云，与此止差下字，余皆同。夫以汗下不同而治同者，汗与下虽殊，其为反误而致变喘则一，惟其喘一，所以同归于一治也。”（《伤寒论条辨》）

【临床体会】

一般而言，临床上只要外有风寒束表，内致肺失宣肃，二者合而成郁化热，迫肺成喘者，均可以麻黄杏子甘草石膏汤加减治疗。偏于寒重者，则以麻黄宣表透热药为主，偏于肺热为重者，则以石膏及其他清降之品为主。另外，如有妇科疾病导致高热伴呼吸喘促，也可以本方配合清热凉血方药诸如银翘散、黄连解毒汤等加减治疗。

【原文】

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163）

【笔记】

1.本条为表证误下成利，而外证未除，多次误下，正气必虚，邪热乘机入里，夹里虚寒而下利，故为协热下利。

2.数下者必伤阳，而脾胃之阳更首当其冲，脾阳受损，运化失司而清浊不分，下之为利。

3.心下痞硬一症亦为邪陷于里，中焦清阳之气失于升降而为痞塞所致，其病机与痞证并无多大区别。

4.本条之治法，属于表里双解之法，但偏于里证。

5.本条须与34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”相区别。两条同为表证误下成利，但34条为误下里未虚，里热充斥，故逆于上则喘而汗出，通走于下则下利，为内外俱热，而以表里清法双解；本条为里虚，虽曰协热下利，实则表里俱寒，故治以温里解表。

6.太阳表证，当以汗法，麻黄汤或桂枝汤之法，今误治屡用攻下，则表邪未解，脾胃已伤，致运化失职，寒湿内生，中焦不运，升降失常，寒从中生，致浊阴不降，滞留中脘而见心下痞硬，清阳不升，则水湿下注成利不止。此乃中阳不振，脾虚寒湿之下利，同时兼表寒未解，故曰“协热而利”，当以桂枝人参汤温中解表。

7.协热而利：指下利夹表证而言。协热者，指兼表证发热下利，可见“热”指表证发热之病象，而非指病性。“协热下利”一证在《伤寒论》中多处出现，其病机不同，施治各异，当以区别寒热虚实之属性、表里证之多少及轻重缓急而论治。如因里虚寒协表热下利者（如本条），当以桂枝人参汤双解表里；如因有里热兼表下利者，如34条之葛根芩连汤证，当以清热止利，兼以解表为治；如太阳与阳明合病下利，其病机偏重于表者，如32条之葛根汤证，应以葛根汤解表为主，使表解里自和，则下利可止。

8.桂枝人参汤证、葛根芩连汤证，均以里证下利为主，故治里为主，兼以解表。若里证危急，则又当先里后表，如91条之下利清谷、身疼痛，为少阴虚寒夹表下利，以少阴阳虚为急为重，故以四逆汤先温其里，后再以桂枝汤解表。

9.本证为协热利，因兼有表邪未解，故不用泻心汤治痞之法，虑其攻邪恐致表邪内陷，而改用桂枝人参汤，温里为主，兼以解表。此点164条“表未解也，不可攻痞，当先解表”已有明训。

10.桂枝人参汤方治脾虚寒湿协表下利，其方实为理中汤加桂枝而成。成无己：“表未解者，辛以散之，里不足者，甘以缓之，此以里气大虚，表里不解，故加桂枝、甘草于理中汤也。”理中汤温中散寒，补益脾胃，复其中焦升降之职而下利止，增炙甘草之量，意在加强补中之力。加入桂枝，辛温通阳，散肌表之邪而除表证。本方以温里为主，兼以解表，为表里双解之名方。

11.喻嘉言：“误下则致里虚，里虚则外热乘之，变而为利，不止者，里虚不守也。痞硬者，正虚邪实，中成滞碍，痞塞而坚满也。以表未除，故用桂枝以解之，以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，亦治虚痞下利之圣法也。”（《尚论篇》）

【临床体会】

桂枝人参汤常用于治疗原本中焦虚寒、脾阳不振、运化无力而见便溏下利，兼有风寒表证者。在中医妇科临床中，妊娠期或产后，或饮食不节，或寒暖失宜伤及中焦运化，则可以理中汤温阳健脾，如此时又复感风寒，可加桂枝而成桂枝人参汤，兼以疏解表邪。其侧重应为病位在里并兼有脾虚上，所以当以温阳益气健脾为主，解表为辅，这在产后体虚所致消化吸收不良、水泄便溏等证的诊治上尤为重要。

【原文】

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）

【笔记】

1.本条为表证误下，表证未除，入里化热成痞的证治。

2.本条大下之后复发其汗，一误再误，正气必伤，故虽有表证，治法亦宜以桂枝汤加减变化，即如21条之“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”，22条之“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。

3.本条下后复汗虽伤正气，但尚未到伤阴伤阳境地，故仍可以桂枝汤变化，此与61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之”和60条“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”的阳虚体征，是绝不相同的。

4.本条亦可算154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”之补充。伤寒治当发汗解表，但却先行攻下，再行发汗，此汗下失序，表邪不能解除，故恶寒。误汗使邪热内陷，结于心下，痞塞气机，形成热痞，故见心下痞，此里有痞证，而外有表邪，为表里同病，当先解表，表解后再治其里，故曰：“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”。若表未解而先攻痞，可引邪深入，易生变证。

5.本条既曰伤寒，何以不用麻黄汤，反用桂枝汤？大约如57条“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”之例，即伤寒汗后，腠理开张，纵有表邪未解，亦不宜用麻黄汤之峻汗，以免过汗伤正，酿成变证，故用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。表里同病的治疗原则，当据表里证情的轻重缓急而定。通常里证不急者，当先表后里；里证危急时，方可先里后表；表里均不甚急时，可表里同治。前条（163）之桂枝人参汤证，为太阳病下后，心下痞硬，是以里证为重为急，而表证尚轻，故以温里为主，解表次之。本证（164）亦为伤寒误下，心下痞，是热痞而兼表不解，里证不甚急，故宜先表后里。此外，124条之抵当汤证，91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，92条“病发热头痛，脉反沉。若不差，身体疼痛，当救其里”之少阴兼表证，均是里证急重，故宜先里后表。

【临床体会】

对伤寒误下成痞，又复感风寒表邪，笔者在临床处理时与本条经旨有一定差异：在误下成虚痞而复感表邪时，如表证恶寒发热轻或痞满较重者，常先以治里为主兼祛表邪；其痞偏虚寒者，则从163条之桂枝人参汤加减变化；其痞偏属热者，则常以大黄黄连泻心汤加减。同时在处方用药上，多偏于表里同治并侧重以治里为主。

【原文】

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

【笔记】

1.本条之用大柴胡治疗，必然为伤寒汗出不解，邪已入少阳阳明，里实已成，不然但以心下痞硬，呕吐下利，全可以五泻心汤调治，虚者则可参照桂枝人参汤法（163条）；噫气不止独气上逆者，可以旋覆代赭汤法，而本条独以大柴胡汤，则必有大柴胡证，况本条在治法上，伤寒投以汗法，并未误治，只是邪盛药轻，或服药不如其法而使邪直接传里，少阳不利则呕吐，胃气不降则心下痞硬，均为里气内盛所致。

2.本证之下利，并不是主证，而是腑气不通所致，其利必秽臭，量少而不畅。伤寒发热，若得汗出，则表解而热已，而本证汗出不解，热不为汗衰，且无恶寒之症，说明并非表邪不解，而是邪已深入少阳，并兼阳明里实，是里热之实证不解。邪犯少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中（下）痞硬，经云：“邪在胆，逆在胃。”少阳枢机不利，病兼阳明里实，腑气不通，热壅气滞，胆胃气逆故呕吐；阳明燥实内结，热邪迫津下泄，故下利，其利污浊臭秽，量少灼肛，属热结旁流之类。本条应与103条合参，两条均为少阳郁热兼阳明里实之证，故以大柴胡汤和解少阳，兼通泻阳明腑实。

3.本条在伤寒发汗后，汗出不解，出现心下痞硬之症，应与心下痞硬的其他证候鉴别，如生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、桂枝人参汤证、旋覆代赭汤证等。本证是少阳郁热兼阳明腑实证，心下痞硬因少阳枢机不利，气机痞塞所致，可伴见往来寒热，或发热，呕不止，心下急迫疼痛，大便秘结或下利等；生姜泻心汤、甘草泻心汤证，是寒热错杂于中，脾胃受损，中焦升降失司所致，除心下痞硬外，伴见呕吐、肠鸣、下利，干噫食臭，谷不化等；桂枝人参汤证，是太阴虚寒下利，兼表不解，其心下痞硬是脾失健运，浊阴上逆之故，下利属虚寒性质，与本证实热之性截然不同；旋覆代赭汤证，乃胃虚痰阻，虚气上逆，症见心下痞硬，噫气不除，而无呕吐、心下急、下利等。

4.《医宗金鉴》：“‘下利　’之‘下　’字，当是‘不　’字，若是‘下’字，岂有上吐下利，而犹以大柴胡汤下之者乎？”亦有一定道理，存疑。

【临床体会】

在妇科疾病治疗中，常常遇到部分患者因七情不畅、肝郁化热，表为经气不舒，见时热时寒；里则内结成积，见便坚尿黄，并常伴有情绪不稳等证候，此类症状常见于经断前后诸症、经前期紧张、乳癖等一类患者，此时笔者常用大柴胡汤为主方，配合丹栀逍遥散（大便通畅者）或枳实消痞丸（便坚者）处理，有一定疗效。

【原文】

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）

【笔记】

1.本条侧重在素有痰饮体寒者与桂枝汤证的区别。

2.此处之寒，并非全指表寒，而多重在里寒痰饮之类，正如《伤寒贯珠集》所言：“此痰饮类伤寒证。寒为寒饮，非寒邪也。《活人》云：痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛、项不强为异，正此之谓。”

3.因本条体征为寒饮中伏所致，所以在治疗上不宜用桂枝汤从表论治，而从《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，用方从苓桂术甘汤中加减变化。

4.本条提出了临床治疗大法之吐法。吐法用方也应辨证论治，瓜蒂散也只应按举例看待，所以条文中只言“宜瓜蒂散”而已。

【原文】

病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。（167）

【笔记】

1.本条论述内脏阳气大虚，阴寒凝滞日久的脏结危候。

2.素有痞：言其为宿疾，对照131条“病发于阴，而反下之，因作痞也”，可见患者素为里有虚寒气滞，为无形之阳衰，久则转为有形之寒结于脏，阳衰之甚也，阴盛阳衰之极，故预后差。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“病有积，有聚……积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”可互相参照。

3.考胁下、少腹、阴筋，乃肝经所过之地，亦与肾经有关，脐旁为脾之分野，由此可见，病变范围较广。肝脾肾三脏之气俱受损伤，脏气虚衰，阴寒凝结，病至于此，其来也渐。其病亦久，致迁延病深，正气愈虚，邪结愈重，元气更衰，救治极难，故曰死。

4.本条与129、130条所述之脏结相比，病机相同，但前两条症轻，仅见心下硬满而痛，饮食如故，时时下利，苔白滑等，而无本条之危象。

5.本证胁下素有痞，系指腹内痞块内结，属积之类，而痞证之心下痞，为无形之邪气阻结，气机痞塞，按之心下濡软不痛。其病机为寒热错杂，升降失司，相比之下，病浅而轻。

【原文】

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

【笔记】

1.本条为伤寒误治伤津，病邪入里化热，以致阳明燥热津伤的证治。

2.表里：指人体内外，不是指表证、里证。表里俱热，即内外皆热。

3.时时恶风：非太阳中风之恶风，而是大汗出后，肌腠疏松所致。

4.本条之重点为邪传阳明，大渴、大热、大汗、烦躁之白虎汤证已俱，当用白虎汤，但本证起于伤寒吐、下之后，津液已伤，故酌加人参，合为清热救津之法。

5.白虎加人参汤为白虎汤加人参而成，用白虎汤清阳明之燥热，以存津液；加人参益气生津，以治烦渴不解。

【原文】

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

【笔记】

1.无大热：指表无大热，为里热壅遏不透之故。

2.背微恶寒：与上条“时时恶风”之病机相似，为汗泄过多而致肌腠空疏之故，当与少阴阳虚之恶风恶寒及太阳表证相鉴别。从方测证，本方必有伤津体征。

3.由于热极汗多，肌腠疏松，所以在高热的同时出现轻微恶寒，即论中所谓“时时恶风”“背微恶寒”。此之恶寒与太阳病之恶寒不同。太阳恶寒，常与病俱来，与病俱去，一般较重，且无口渴心烦之象。此为阳明里热炽盛，汗出肌疏，气阴两伤，不胜风寒所致，所以见风则恶。因背为阳之府，是阳气会聚的地方，热迫汗出津气两伤，卫阳失于固密和温煦职能时，就可以引起背部微恶寒，程度一般较轻。

【原文】

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）

【笔记】

1.本条明确指出：不论白虎汤或白虎加人参汤，必须在无表证的情况下方可使用。

2.本条指出，伤寒表证未罢，发热、无汗恶寒，治当发汗解表，不可用白虎汤，因邪在表当治以汗法，此时即或兼见烦渴等里热之证，亦应表里两解，或先解表、后清里，而不可先以白虎汤清其里热。白虎汤为清热重剂，用之可郁遏阳气，甚至引邪内陷，而病必不除。这就是“其表不解，不可与白虎汤”的用意。

3.若里热已成，表证已解，出现津气两伤的证候，则不仅应以白虎汤清热，更须加人参益气生津。吴鞠通在《温病条辨》中明确了白虎汤的治禁，他指出：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。”

【原文】

太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）

【笔记】

1.太阳少阳并病，142条中已有详细阐述，本条为前条之补充，当结合二条参看。两条均选用刺法，以泻二经之邪热，慎予汤剂下法，以防成结胸之证，汗剂而致谵语。但问题也需活看，必要时汤剂亦应考虑，如柴胡桂枝汤之类。

2.本条实为太阳病表未解，邪欲入里，但未入阳明成实而窜入少阳，故以刺法泻二经之邪，以防其入里之变。

【原文】

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）

【笔记】

1.合病，即两经或三经之病合而俱见之义。本条虽为太阳与少阳合病，但从病情变化上看，当邪气侧重在少阳经，应为表邪未净而邪在少阳已有化热伤及肠胃之势，所以治疗重点在清解少阳，兼和表里。

2.《伤寒论》中见合病下利者有三：一为32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，其病机为太阳寒邪乘与阳明合病之机，内扰肠胃，其机制应偏于外有风寒而内为阳明虚寒，故用葛根汤发表解肌，兼以升清止利；二为本条，为二阳合病下利，但侧重在少阳里热，故以黄芩汤清解少阳里热；三为256条“阳明少阳合病，必下利……宜大承气汤”，此条则偏重于阳明里之燥热，故用攻下泄热之大承气汤。三者同为合病，但在处理上各不相同，这也体现了《伤寒论》的辨证特点。

3.黄芩汤为治利之专方，后世止利方剂大都从此化裁而来。

【原文】

伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）

【笔记】

1.本条为伤寒上热下寒之证治。

2.胸中，指胃；胃中，指肠。胃肠不利，热于胃，故欲吐；肠中有寒，故腹中痛。

3.黄连汤为清上温下之方，寒热并用之法，但从组方上看，当为下焦之寒重于上焦之热。

【原文】

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉虚浮而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（174）

【笔记】

1.风湿证属杂病范畴，因有关症状与伤寒表证相似，故列专条加以分辨。本条之身痛与太阳表证相似，但风湿证之痛为身体烦疼、不能自转侧，且无表证之恶寒发热。其脉均为浮，而风湿证之脉常为浮虚而涩，涩为湿阻经络气血不宣之故。同时，风湿证无呕吐而有别于少阳证，无口渴而有别于阳明证。

2.从方测证，本方以桂枝汤加减变化，故其必有自汗表虚之证。

3.本方加附子，与20条之发汗过多、阳虚液脱而用附子不尽相同，本方用其辛热之性以逐在经之寒湿，而20条是用其扶阳固表。

【原文】

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去其衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（175）

【笔记】

1.本证与上条同为风寒湿邪侵袭人体引起的痹证，均有恶风、汗出、身疼痛等症状。但上条风湿之邪主要侵犯肌表，以身体疼痛，沉重，难以转侧为主；本证则主要侵犯关节、筋骨，以关节疼痛，牵引拘急，屈伸困难，并见短气，身肿等症为主。两证在病变部位上，有重在肌肉与重在关节之异；在病情程度上，有彼轻此重之别。

2.本条为外有表邪，内有寒湿，故侧重于对湿胜阳微的治疗，以温阳健脾为主，方用甘草附子汤。

【原文】

伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）

【笔记】

1.本条论述白虎汤证的脉象和病理。对于本条，注家意见颇不一致，争论焦点在于对“表有热，里有寒”的解释，特别是对“里有寒”的提法。宋代林亿校正时已发现原文有误，提出应改正为“表有寒，里有热”。因为以方测证，白虎汤为甘寒重剂，主治阳明热盛，充斥表里。论中有关白虎汤证的条文，均讲的是“表里俱热”或“里有热”，所以本条“表有热，里有寒”当改为“表里有热”或“表里俱热”，才合乎情理。本条详于脉而略于证。“脉浮滑”，不仅言其脉象，而且也是对病机的概括。浮滑当应理解为表里有热，即热炽于里，兼见浮象，是气血外达，热在内而见于外的表现。

2.白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成。其中，石膏辛甘大寒，清热除烦止渴。知母苦寒质润，清热生津，既能助石膏清肺胃之热，又能苦寒润燥滋阴。知母与石膏相须为用，则清热除烦止渴的作用增强。甘草、粳米和胃气、养胃阴，且可防石膏、知母大寒伤中之偏。本方药虽四味，但配伍精当，具有清热生津之功，使热清烦除，津生渴止。本方适应证一般以“四大（即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大）”典型症状为依据，但在实际使用中，遇脉数有力、高热、大汗、烦渴者即可使用。

【原文】

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）

脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。（178）

【笔记】

1.此二条主要论述伤寒兼心阴阳两虚的证治。

2.心动悸：《金匮玉函经》作“心中惊悸”，指心跳自觉动惕不宁。《医宗金鉴》曰：“心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也。”此乃心阴心阳两亏所致，治当益气滋阴，通阳复脉，主以炙甘草汤。

3.177条为伤寒兼里虚论治。其体征为外有伤寒表证，里却气血虚损，真气不续，侧重于里虚，心气不足而见脉结代，故虽有表证，仍先治里虚，这也是标本权宜缓急之计。

4.177条当与102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”相比较，本条为重，102条为轻。本条之虚在于心之气血不足，102条之虚在于中焦生化之源不足。

5.177条论述伤寒，兼及杂病，为内外合论之例，犹柯韵伯所言：“伤寒之中，最多杂病。内外夹杂，虚实互呈，故将伤寒杂病而合参之。”故本方临证多用于杂病、心气血亏损等疾患。

6.177条以“伤寒”二字冠首，说明其病因是感受风寒而起，心动悸之证，乃少阴里虚，心失所养之故。观本条，始于表里合病，终于心阴心阳两虚，故予炙甘草汤，以复其脉，太阳与少阴互为表里，少阴为心肾所主，若心主素虚，气血不足，则太阳之邪难以外解，而反内陷少阴，损伤心之气血阴阳，出现脉结代、心动悸证候，病及此处当属严重。《医宗金鉴》：“以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。”

7.炙甘草汤方以炙甘草为主药而命名，其用量较重，甘温益气，以资气血生化之源，《名医别录》谓其“通经脉，利血气”，为复脉之要药。人参、桂枝，补益心气，温通心阳；生地、麦冬、阿胶、麻仁，滋阴养血，以充血脉。人参配大枣，补气滋液。本方大剂滋阴，而阴无阳则不能化气，故用桂枝、生姜、清酒之辛通，宣阳化阴，助心行血而利脉道。全方具有通经脉、利血气、益气通阳、滋阴养血、阴阳并调、气血双补之功，遂使气血充，阴阳调，其脉可复，心悸自安。本方功在复脉，故又名复脉汤。

8.《金匮玉函经》无178条条文，此条应为177条之自注，用以说明结脉和代脉之区别。结脉、代脉，都是脉律不齐，有暂歇征象，二者均属阴脉，但各有特征：结脉，指脉搏缓中一止，止后复来，或是在脉搏的跳动中发生歇止，后续之脉，有一二次跳动较快，即论中所云“更来小数”之意。代脉指脉在搏动中出现歇止，良久方至，不能自还，须下一次脉搏动而替代，一般来说，止有定数，歇止时间较长，可见其程度较重，素有“结为病脉，代为危候”之说，故曰难治。

9.成无己：“结代之脉，一为邪气留结，一为真气虚衰。脉来动而中止，若能自还，更来小数，止是邪气留结，名曰结阴；若动而中止，不能自还，因其呼吸，阴阳相引复动者，是真气衰极，名曰代阴，为难治之脉。经曰：脉结者生，代者死，此之谓也。”（《注解伤寒论》）

10.“脉结代、心动悸”为本证的辨证要点。结脉、代脉，指脉律不齐，脉来间歇。《素问·痿论》云“心主身之血脉”，血液的运行，全赖心气的推动，本证由于心之阴阳两虚，无力推动气血而见悸动不宁。析而言之，心阳不足，则鼓动无力；心血亏虚，则脉道失充，气血流行艰涩，故脉难连续，而现结代。

11.钱天来：“伤寒而见结代之脉，则知其真气已虚，经血枯涩矣。气虚则流行失度，血涩则脉道不利，故脉见结代也。五脏生成篇云：脉之合，心也，脉要精微论云：脉者，血之府也。心为藏神主血之脏，因气血虚衰，心神摇动，气馁而惕惕然悸动也。此阴阳并虚，法当气血兼补，故以炙甘草汤主之。”（《伤寒溯源集》）

【临床体会】

炙甘草汤为《伤寒论》著名方剂，笔者在临床中主要用来治疗更年期妇女的心悸、心律不齐，以及由心肌缺血造成的功能性、器质性心血管疾病。