第二节 激光应用中需注意的要点
激光的使用看似简单是吸引大家都尝试临床应用的原因之一。这种“简单”是建立在正确界定适应证和选择激光、正确设置激光参数和采用正确的照射方法等基础上的。激光的使用者一定要学习使用激光的相关知识，否则，盲目使用不仅不能发挥出激光的优势，可能还会造成过度损伤，甚至医疗事故。掌握激光波长的生物特性、激光参数的组织作用特性和临床意义，以及激光的操作技巧是用好激光的基础。
学习激光使用的实质是学习如何根据病变特性选择适当波长的激光、控制激光强度，使激光在特定范围内发挥有效的破坏作用，使病变祛除以达到治疗目的。要用好激光就要了解激光作用于组织的特性和机制，如，激光的波长为什么能决定组织生物效应的强弱；激光的组织穿透率或初始损伤深度为什么决定着激光治疗的损伤精度等。掌握这些基本知识，可以深刻理解不同激光对不同病变组织照射的特点，理解治疗中激光的参数设置和意义，对发挥激光精准治疗的特性有很大帮助。
要用好激光就要学会如何界定激光的适应证，掌握不同波长激光的气化、切割、凝固等具体操作方法；学会如何调整激光强度，控制组织的气化、凝固反应的速度和深度，达到精准祛除病变的治疗目的；学会根据病变特性选择相应波长和输出方式的激光，利用激光的波长特性，采用相应的接触或非接触的照射方法祛除病变，使激光的波长特性在治疗中发挥作用。
刚开始接触激光的使用者，照射时只关注激光功率大小对病变作用的强弱，忽视对照射时间长短的控制；只注意观察组织表面的反应，忽视持续照射对靶组织周围，特别是组织纵深产生的热累积损伤。对控制损伤精度而言，照射时间是非常重要的因素。功率密度确定后，病变组织被祛除的范围以及对周围正常组织热损伤程度，受照射时间的影响。照射时间长短决定照射过程中热传导范围的大小。热传导对周围组织的影响会随照射时间的延长而增强，影响着术后周围组织的充血、水肿、疼痛等反应的强弱程度。所以照射不能只注重控制激光功率大小，更要严格控制照射时间的长短。也就是说“功率密度大小”影响治疗过程，“照射时间长短”影响术后愈合状况。
激光在组织中的穿透和被吸收是同时发生的。组织对激光的吸收强弱决定激光穿透组织的深浅和组织产生温度的高低。组织吸收激光越强，产生温度越高，激光穿透组织越表浅；组织吸收越弱，激光在组织中衰减越缓慢、穿透越深、组织升温越低越缓慢。在CO2激光、Er：YAG 激光、Nd：YAP 激光、980nm 激光、Nd：YAG 激光、810nm 激光等的排序中，波长由长至短、组织吸收激光的能力由强至弱、组织升温由高至低。波长越长，组织吸收越强，升温越高，组织热反应越剧烈，反之越弱。这些特点决定了为什么有的激光采用非接触照射，有的激光采用接触照射。
红外激光在穿透组织的过程中会不断被组织吸收，导致激光强度随深度延伸逐渐减弱，组织也相应地形成由高到低的温度梯度分布。照射在组织表层的激光最强，产生的温度最高，可以使组织发生剧烈的燃烧气化。随着深度的延伸在组织不断的吸收、消耗作用下激光的强度逐渐变弱，组织升温也逐渐减弱，对应不同的温度层，组织产生气化、碳化、凝固、充血水肿等不同的热损伤反应。凡被照组织产生气化就会纵向产生这四个不同损伤状态的层次。其中气化和碳化在表层，它们的形态范围可以被直接观察到，是“显性损伤”；碳化层的下方是凝固层和充血水肿层，它们的形态范围是观察不到的，是“隐性损伤”。
发生在表层的燃烧气化反应很容易观察到，随着深度的变化激光强度衰减，虽然不能气化组织但产生的热量随着照射时间的延长逐渐积累，依然会造成不同程度的热损伤。这部分的隐性损伤经常被术者忽视，是病人术后长时间明显疼痛、局部组织明显红肿、愈合缓慢甚至组织萎缩的主要原因。由于治疗中只注意组织表面的显性损伤范围的变化，忽视了长时间持续照射产生的热累积效应，造成的热损伤使治疗效果大打折扣。红外激光在损伤性照射治疗中需要特别注意的是：不能只注意组织表面的反应，一定结合组织内部的热损伤情况，决定激光照射强度和照射时间；尽可能缩短照射时间，减轻热累积效应对周围正常组织产生的影响。这也是提高激光治疗精度的重要一方面。临床上选择脉冲激光治疗的目的之一就是减少热累积损伤。
激光使用者一定要掌握如何界定激光的适应证。适应证界定错误，很难使激光的优势和特色发挥出来，甚至造成医疗事故。适应证不仅对应着不同波长的激光，也对应气化、切割、凝固等治疗方法。照射治疗中功率密度的控制，就是对组织气化或凝固深度和反应速度快慢的控制。接触与非接触照射的选择、光纤的激活状态、工作尖的选择都与适应证或病变的特性都有对应关系，决定最终的治疗效果。如810nm半导体激光非接触照射的适应证以血管性病变为主；而这类病变不是接触照射的适应证。
病变特性要符合发挥激光的组织特性和照射特点要求，或者反过来讲，激光的组织特性和照射特点要适合病变的治疗，这样才能将激光特性和优势在治疗中发挥出来。