第一章　心血管系统疾病

第一节　您足够重视高血压吗

小案例

小课堂

一、高血压是如何界定的

高血压的界定：①在未使用抗高血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压；②患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也可诊断为高血压。

二、什么是高血压的危险因素

当您具有以下危险因素之一时则为高血压的易患人群，您具有的危险因素越多，程度越严重，高血压前期的血压水平越高，高血压患病的风险越大。主要有：高血压前期，收缩压120～139mmHg和/或舒张压 80～89mmHg；年龄≥45岁；高钠、低钾膳食；超重［体重指数（BMI）≥24kg/m2、肥胖［BMI≥28kg/m2］或中心性肥胖（腰围，男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺），肥胖者发生高血压的风险是 BMI正常者的3倍；过量饮酒；长期精神紧张；高血压家族史；吸烟或被动吸烟；缺乏体力活动；糖尿病、糖耐量受损（餐后2小时血糖7.8～11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）；血脂异常［总胆固醇（TC）≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L］；大气污染等。

三、高血压都有哪些常见症状

大多数的高血压起病缓慢，缺乏特殊症状，甚至约1/5的患者没有症状，导致诊断延迟，往往在测量血压时或者发生心、脑、肾等器官并发症时才被发现。高血压的常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。如果突然发生严重头晕、眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压（指突然站立时血压急剧下降）。高血压患者还可出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。

四、高血压都有哪些危害

①心脏：引起左心室肥大或扩张，导致高血压心脏病。②脑：使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血；同时高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可引发脑血栓形成。③肾脏：导致慢性肾衰竭。④视网膜：使视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病情进展出现硬化，血压急剧升高可引起视网膜渗出和出血。

五、高血压什么时候开始需要治疗

高血压一旦发生，就需要终生管理，改善生活方式，尤以限盐和控制体重为主。降压药物治疗的时机不仅要看血压的高低，还取决于患者的心血管风险评估水平，因而发现高血压要尽早到专业医生那里进行诊断评估，尤其是初次发现高血压的患者。在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg或目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的高血压患者，如收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏疾病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症的患者，应及时启动降压药物治疗，同时要对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，如收缩压140～159mmHg和/或舒张压90～99mmHg且有1～2个危险因素的患者，可通过改善生活方式观察数周，评估靶器官损害情况，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，如收缩压140～159mmHg和/或舒张压90～99mmHg无任何危险因素的患者，则可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，进行家庭自测血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。

六、血压该降到多少才是理想的

血压控制目标：一般主张血压控制目标值应小于140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值小于130/80mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制在150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降至上述目标血压水平，但并非降得越快越好。

知识拓展

一、睡觉打呼噜与高血压有关系吗

有关系，睡觉打呼噜大多数是由患者睡眠呼吸障碍引起的，所谓睡眠呼吸障碍是指在睡眠过程中出现呼吸困难或者呼吸暂停。睡眠呼吸障碍对心血管系统具有广泛的影响，睡眠呼吸障碍是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因，同时睡眠呼吸障碍也是诱发心律失常、冠心病、肺源性心脏病等疾病的重要诱因。

二、四肢的血压一样高吗

由于各解剖部位的血流动力学不同，人的四肢血压数值是不一样的。正常双上肢血压相差5～10mmHg（如大部分右利手人群的右上肢血压比左上肢高5～10mmHg），如果双侧血压相差超过此范围则为异常，多见于先天性动脉畸形或多发性大动脉炎等。

正常人下肢血压比上肢血压高20～40mmHg，如出现下肢血压低于上肢应考虑胸腹主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄等。

三、昼夜血压变化有什么规律

正常人血压呈现昼夜节律性变化，一天内的节律大致呈“两峰一谷”，即白天血压波动在较高水平，晚8点起血压逐渐下降，至凌晨2～3点血压降至最低谷，然后血压又上升，清晨6点血压急剧上升，约8～9点达高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4～6点出现第二个高峰，然后逐渐下降。

四、清晨高血压的危害有哪些

目前对清晨高血压的认识有狭义和广义之分。狭义的清晨高血压是指血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。广义的清晨高血压则是清晨时，家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg，不论其他时段的血压水平是否高于正常。

清晨高血压的危害：清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发。早晨6～10点，血压快速上升，夜间开始下降，清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心肌梗死发病率是晚上11点的3倍，44%的脑梗死发生于清晨时段。

清晨高血压可导致心室肥大和心肌梗死，清晨血压中的收缩压每增高10mmHg，左心室肥大风险增加23%。当清晨血压升高幅度≥37mmHg时，冠状动脉事件风险增加45%，心血管事件风险增加30%。清晨血压高会导致脑卒中，清晨血压每增高10mmHg，脑卒中风险增加44%。

①清晨高血压是发生心脑血管事件的首要危险因素；②清晨高血压也是脑卒中最重要的独立危险因素，该时段脑卒中的发病率明显升高；③清晨高血压患者颈动脉硬化发生率明显增加，还可能加重慢性肾脏病患者肾功能损害。

五、清晨高血压怎么治疗

首先应通过24小时动态血压监测了解患者全天血压的真实情况，明确是否为清晨高血压。清晨高血压的治疗方案应遵循以下原则：根据全天血压变化选择适宜的降压药物及合理的服药时间。对于单纯清晨高血压的患者，合理调整用药的时间；应使用半衰期大于24小时的真正安全长效可长期坚持使用的降压药，这类药物每日服药一次能够控制24小时的血压；提高患者的治疗依从性。

六、老年人高血压有什么特点

老年人高血压特点：老年人容易合并多种临床疾病，并发症较多，其高血压的特点是收缩压增高，舒张压下降，收缩压与舒张压差值增大，血压波动性大，容易出现直立性低血压（指突然站立时血压的下降）及餐后低血压，血压昼夜节律异常、“白大衣高血压”（患者仅在诊室测量血压时血压升高）、假性高血压（由于仪器误差导致的高血压）。

七、哪些情况需要由社区转诊至上级医院治疗

高血压患者的转诊指南：

1.初次发现高血压，并且同时存在下列情况之一的应转诊到上级医院诊治

①经多次测量血压显著升高≥180/110mmHg，需要进一步评估治疗；②合并严重的临床情况或靶器官损伤需要进一步评估治疗，如出现意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等，或尿常规检查出现蛋白尿或血尿；③高血压急症；④怀疑继发性高血压，如未服用利尿剂出现的低钾血症，或阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗，或双上肢收缩压差＞20mmHg，或发病年龄＜30岁等；⑤妊娠或哺乳期妇女。

2.在社区随诊的高血压患者出现以下情况之一的需要转诊

①≥2种降压药物足量使用，按治疗方案用药2～3个月，血压仍然不达标；②血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；③血压波动较大并难以控制，临床处理有困难；④随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；⑤患者服用降压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥高血压伴有严重危险因素或靶器官损伤而处理困难。

3.高血压患者如果出现下列任何一种情况，社区医生急救的同时，应立即呼叫急救车紧急转诊

①意识丧失或模糊；②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐或突发言语障碍和/或肢体瘫痪（怀疑急性卒中）；③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛（怀疑主动脉夹层）；④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧（怀疑急性左心衰竭）；⑤胸闷、胸痛持续≥10分钟，伴大汗，心电图≥2个导联ST段抬高（怀疑ST段抬高型心肌梗死），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊经皮冠状动脉介入治疗；⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身性严重过敏反应等。

误区解读

误区一：血压高就是高血压病

原发性高血压，又称高血压病即指。影响血压测量值的因素很多，如运动、情绪紧张或激动等，在这些外界因素影响下所测量的血压高并不是高血压病。同时，明确的血压高也不一定就是高血压病，首先要排除继发性高血压才能诊断为高血压病。常见的继发性高血压有：①肾实质性高血压；②肾血管性高血压；③原发性醛固酮增多症；④嗜铬细胞瘤；⑤皮质醇增多症；⑥主动脉缩窄等。

误区二：高血压病患者血压控制理想后就可以停药了

高血压病是一种慢性病，需要长期治疗和管理，即使血压控制理想后也不能随意停药，因为一旦擅自停药可能导致血压的再次升高，甚至出现严重并发症。当血压控制理想后应由专业医生严格评估患者情况后，在医生指导下确定进一步的治疗方案。所以高血压病患者应遵照医嘱按时规律服药并监测血压变化，定期随诊。

误区三：高血压患者一定会得心肌梗死

不一定，临床及尸检资料均表明高血压患者冠心病的发病率明显增加，60%～70%的冠心病患者有高血压，高血压患者患冠心病概率增加3～4倍，但并不是所有的高血压患者都会得冠心病，确切地说，高血压是冠心病的一个重要的病因，但并不是所有的冠心病患者都有高血压。

误区四：高血压和脑梗死是“亲兄弟”

高血压的确是脑梗死的高危因素，但不是所有高血压患者都会发展成为脑梗死，且脑梗死的最常见病因是心房颤动（简称“房颤”），所以说高血压和脑梗死是“亲兄弟”的说法并不准确。

小贴士

一、高血压该如何预防

预防：其目的是降低血压、控制其他危险因素和改善临床情况。第一步要及时检出高血压，正确推广使用家庭血压测量技术，实现高血压的早期发现，通过提高患者的防病知识和自我保健意识，进一步实现高血压患者的早期诊断与早期治疗。第二步全面提倡健康的生活方式，生活方式干预对降低血压和心血管危险都有重要作用。第三步对于有降压药物治疗适应证的患者，要在医生指导下及时开始规范的降压药物治疗。

二、生活方式改善主要指什么

1.减轻体重 增加中等强度运动，每周4～7次，每次持续30～60分钟。BMI尽可能控制在小于24kg/m2［BMI=体重（kg）÷身高（m）2］；腰围：男性＜90cm，女性＜85cm。

2.提倡健康饮食，合理膳食，平衡膳食 包括①减少钠盐摄入：每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g为宜；②补充钾盐：每日吃适量新鲜蔬菜和水果增加钾摄入；③减少脂肪摄入：少吃肥肉及动物内脏，总脂肪占总热量的比例小于30%，饱和脂肪小于10%，每日食油小于25g；④戒烟限酒：落实控烟措施，不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟，不饮酒或限制过量饮酒。

3.减轻精神压力，保持心态平衡，必要时补充叶酸制剂。

（刘可征）