第五章　小儿输尿管硬镜手术

第一节　输尿管硬镜的应用

一、输尿管的局部解剖

（一）输尿管形态

小儿的输尿管、肾的位置偏低，输尿管的肌层发育较差，腹段呈“S”形弯曲，管腔相对宽大，尤以腹段明显。随小儿年龄的增长，其肌层发育日趋健全，弯曲变缓，管形由扁渐变至扁圆，且管腔相对变窄。

（二）输尿管行程

小儿输尿管的走行并非垂直性向下，在腹段形成两个弯曲，上方的弯曲较小，弯向内侧，下方的弯曲较大，弯向外侧。经小骨盆上口跨髂血管后转向外下方，沿小骨盆侧壁行至坐骨棘，再转向内，先斜穿膀胱壁肌层（壁内段的上1/3），再行于膀胱壁肌层与黏膜下层之间（壁内段的下2/3），末端以裂隙形开口于膀胱底部。

（三）输尿管起点

依据小儿输尿管起点与肾门的内、外关系分为3型，以肾门型多见，且随小儿年龄的增长，输尿管起点的位置稍有下降。

（四）输尿管长度及内周径

小儿输尿管的总平均长度及其腹段、盆段和壁内段的平均长度随年龄的增大而增长。依据相关文献报道依据百余例小儿尸体解剖得出的数据研究，将小儿出生和身长分为6个年龄组（表1-5-1），小儿输尿管的长度为左侧长于右侧，但无显著性差异。各年龄组间小儿输尿管平均长度的增长以2、3组较快，之后输尿管的增长与身高发育基本等速。对于不同年龄段输尿管狭窄处的内周径比较，分别测小儿输尿管起始部、小骨盆入口处及壁内部的内周径，以小骨盆入口处最宽。除上述三处固定的狭窄外，尚有一些因平滑肌收缩所致的暂时性狭窄，但其数目、位置不恒定，内周径很小。

二、输尿管硬镜的适应证和禁忌证

（一）适应证

1.诊断性适应证

（1）上尿路造影检查时充盈缺损或梗阻的评估。

（2）尿脱落细胞学阳性而膀胱镜检查正常者的评估。

（3）未确诊的肉眼血尿的检查。

（4）上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访及监测。

2.治疗性适应证

（1）上尿路结石（主要是输尿管结石）的治疗。

（2）输尿管逆行插管。

（3）上尿路异物的探查及取出。

（4）上尿路肿瘤行腔内治疗（活检或切除）。

（5）输尿管狭窄的腔内治疗（扩张或内切开）。

（6）取出移位的输尿管支架管的操作。

（二）禁忌证

1.严重出血性疾病及凝血障碍疾病者。

2.严重心肺疾病不能耐受手术及麻醉者。

3.尿道狭窄者

4.骨盆和髋关节疾病不能摆截石位者。

5.急性泌尿系感染者。

三、输尿管镜的操作技术

（一）输尿管硬镜操作前准备

1.充分了解患者的病史（手术治疗史、合并症等）。

2.完善的影像学检查对了解输尿管情况，例如有无狭窄、畸形、迂曲等问题有较重要价值。必要的IVP、CTU、MRU检查等。

3.术前实验室检查，评估患者对于手术的耐受情况，是否存在手术禁忌证。尤其是合并泌尿系感染的患者需要严格控制。

4.相关手术器械的准备。

（二）镜体操作

1.寻找输尿管口

直接在输尿管镜下寻找输尿管口，将膀胱适度充盈，首先在膀胱颈处，大致确定输尿管间嵴的位置，在正中旁1～2cm左右，一般可以找到正常点的输尿管开口。对于膀胱黏膜局部炎症或有息肉及淋巴滤泡增生的患者，存在遮挡或隐埋，可用输尿管镜头端将导丝的软头轻压黏膜上增生组织，充分暴露正常黏膜视野，按照一定的顺序去试探每一个可能的隙孔，一般都能找到。同时可配合加压注水将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。异位开口的输尿管在术前通过影像学检查需要提前明确（图1-5-1、图1-5-2）。

2.进入输尿管口

先插入导丝5～10cm，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向正常，可以在进水加压的帮助下一般可以直接沿导丝进镜。如果输尿管开口偏小，建议更换管径较小的输尿管镜，并通过旋转镜体并轻压镜体前端的方式进镜。先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，压低镜体头端，进一步扩大输尿管口，同时将输尿管镜反转180°，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下沿导丝缓慢进镜，进入壁内段后，将镜体旋转回至正常角度，避免输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。对于输尿管口严重狭窄的病人切勿勉强进镜，撕裂管壁，应先留置输尿管支架管，二期再行上镜操作（图1-5-3、图1-5-4）。

3.上行输尿管

进入壁内段后，调小输尿管镜的进水开关，进水流量保证视野清楚即可，保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央并缓慢推进镜体。上镜过程中，由于镜体头端会过于贴近黏膜可能造成视野出现一片白色，此时可稍向后退镜，并左右轻晃镜体，沿导丝方向重新将管腔中央位置摆在视野中，避免镜子过多摩擦刺激输尿管壁。进入输尿管盆段后有一段爬坡，此段上行角度较大，可下压镜体上镜，必要时将镜体旋转一定角度调整视野。至跨越髂血管处时，一般可见视野下方的明显搏动。上行进入输尿管腹段后，因输尿管较游离造成迂曲成角，有时无法看清管腔，可将水流开大，在该处输尿管节段蠕动时或呼气末多可找到管腔。或将体位调整至头低脚高位，使输尿管相对伸直便于镜体进入。必要时令助手用手托起肾区，可同样起到拉直输尿管的效果。若输尿管迂曲角度过大，上述方法不能成功，可以留置安全导丝在管腔内，撤出镜体，另外再置入一根导丝重新上镜，利用双导丝的张力将输尿管被动伸直。若出现严重的输尿管管腔狭窄的情况，切勿强行上镜，建议留置输尿管支架管预扩张管腔，二期再行上镜手术（图1-5-5、图1-5-6）。

4.操作习惯及细节

因输尿管镜只能由一个人独立完成操作，所以要求操作者要注意细节的把握并有良好的习惯。一般左手持镜，左手拇指及食指跨越包绕光源线接口位置并搭靠在进水开关，随时调节进水速度。中指在前、无名指和小指在下辅助把持镜体头端。右手主要负责导丝、激光光纤等的进退，调节各自的深度和角度。在整个操作过程中，术者应将目光集中于监视器上，密切观察进镜深度、角度等，切勿随时低头观看手里的操作而忽视视野，造成意外的损伤。如果需要更换或调整手里操作，则先停止进镜上镜，并关闭进水，完毕后再重新开水上镜。完美的输尿管镜术给人顺畅的感觉。在操作过程中要注意保护好输尿管、镜体及导丝光纤等。由于输尿管管腔内空间狭小，操作幅度有限，而且手术器械等都较为锐利，输尿管易受损伤，因此操作力度和速度要适度，并且在保证低灌注压的前提下有足够的进水，使视野清晰。

（三）正常输尿管所见

小儿输尿管间襞与膀胱的充盈度有关，膀胱空虚或充盈不足时明显，充盈时较明显，极度充盈时消失。小儿输尿管口呈裂隙形。两侧输尿管口间的距离及左、右输尿管口至尿道内口的距离随其年龄增大而增长，输尿管口的长度则与小儿年龄无关。左、右输尿管口至尿道内口的距离相等。输尿管管腔：输尿管镜下可见输尿管黏膜皱襞节律性由近端向远端蠕动，黏膜呈淡红色可见血管网，尿液清亮。

（四）输尿管疾病及内镜所见

1.输尿管结石（息肉）

小儿尿路结石症的发病率较成人低，在尿路结石患者中，儿童占2%～3%。小儿的尿路结石常与特定的代谢相关性疾病、先天性解剖畸形有关。输尿管结石大多源于肾脏结石，因肾结石移动随尿液落至输尿管内，常常停滞于输尿管五处狭窄位置。若结石体积较小，病史较短，一般仅仅引起轻度的肾脏积水或伴随梗阻以上位置的输尿管轻度扩张。镜下见结石所在的输尿管黏膜少量炎性刺激反应。如果结石体积偏大且梗阻时间较长，往往引发中度以上肾脏积水合并结石以上输尿管不同程度的扩张并迂曲。

结石停留处，输尿管管腔狭小，镜体前端难以通过，黏膜因结石粘连刺激往往呈息肉样增生，局部包裹嵌顿严重，用水流反复冲击后可看到结石主体。单纯输尿管息肉常围绕输尿管壁环行生长，多发、有蒂，分叶状似菊花瓣，白色或粉红色，也可呈桑葚状。

2.输尿管肿瘤

输尿管肿瘤大多数为恶性，约93%为尿路上皮癌，鳞状上皮癌与腺癌少见。原发性输尿管息肉为输尿管非上皮性良性肿瘤，占原发性输尿管肿瘤的20%。相关报道研究对早期低级别肿瘤的预后与手术方式无明显关性，输尿管肿瘤的诊断中输尿管镜检术及术中的活检，是手术术式选择的最重要的依据。近年来随着腹腔镜技术的发展，一些学者开始应用输尿管镜或经皮肾镜下钬激光或电灼治疗上尿路移行上皮肿瘤，并取得了与部分切除相似的疗效。随着内镜和腔内手术设备的发展以及腔内手术水平的提高，腔内手术正逐渐用于输尿管肿瘤的诊断与治疗，由于输尿管壁薄，当肿瘤侵犯输尿管组织时易发生输尿管血管和淋巴转移。镜下可以观察到输尿管开口喷血、肿瘤从输尿管凸出和有无肿瘤种植。输尿管肿瘤可致输尿管梗阻，引起肿瘤以上输尿管扩张积水。但临床上以间歇性无痛性肉眼血尿为主要表现。尿液中肿瘤细胞阳性。IVU及逆行尿路造影显示输尿管管腔狭窄，内有充盈缺损，其下方扩张呈杯口状改变。小儿的输尿管肿瘤极为少见，其中输尿管息肉作为良性输尿管肿瘤在输尿管镜下可行诊断性治疗。

3.输尿管狭窄

输尿管狭窄的原因主要包括管腔内在因素和管腔外在因素两方面。管腔内的因素主要有输尿管先天发育不良、瓣膜、息肉、结石及异物刺激、手术干预及损伤等。管腔外在因素有腹盆腔的血管及神经跨越挤压、腹盆腔占位性压迫、纤维索带的粘连等。对于单纯的环形瓣膜狭窄，镜下可见乳白色的瓣膜环形缩窄，瓣膜的游离缘可随水流方向浮动，基底部略增厚，输尿管管腔连接部及周围黏膜一般无明显改变，上镜通过此狭窄环阻力不大，可用镜体被动扩张开。对于结石或异物造成慢性炎症刺激所致的狭窄，可见输尿管管腔明显变小，部分管壁苍白缺血，进镜阻力逐渐增大。黏膜水肿及肉芽组织增生，管腔缺乏弹性。留置导丝，在导丝指引下缓慢硬性扩张并通过狭窄部位，之后视野即变宽阔，进镜阻力减小，可见正常的输尿管壁及黏膜。部分患者因病史较长，管腔极小、管壁僵硬，且狭窄段较长，输尿管镜难以通过，可行球囊扩张术等腔内治疗或留置输尿管支架管2～4周。

4.输尿管损伤

输尿管损伤几乎均为医源性，以妇产科手术多见，其次为腹部外科手术、泌尿外科手术。近年来随着腔内手术的发展，医源性输尿管损伤有增加的趋势。这里主要探讨内镜治疗手术中电热作用造成的输尿管的损伤。其中绝大部分为钬激光碎石过程中对输尿管组织产生的热损伤，造成输尿管狭窄、闭锁、穿孔等。根据输尿管壁的损伤程度一般可以分为黏膜及黏膜下层损伤、肌层损伤、全层穿透伤。对于小范围局限的黏膜层在热损伤之后一般可见斑片或点状白色苍白区，血管纹理消失，可伴随黏膜层脱落或黏膜下假道出现。当损伤范围深达肌层时，镜下可见肌纤维条索样组织，局部管腔撕裂，黏膜层离断，失去延续性。长期慢性的损伤存在下输尿管会进行自我修复，逐渐形成输尿管壁增厚伴慢性炎症，纤维组织增生，从而造成输尿管的狭窄甚至闭锁，可进一步影响肾脏功能。最为严重的损伤是输尿管壁穿孔。镜下能够在穿孔部位加大水流压力可见银白色网状纤维，损伤部位多表现为水肿，组织杂乱，有时可见输尿管外脂肪，甚至可见呈部分游离悬浮状输尿管壁裂口端。

（李建兴　肖　博）

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