第一篇 新生儿视网膜疾病的概述及新生儿科病房管理

第一章 新生儿视网膜疾病概述

第一节 新生儿分类及特点

一、新生儿分类

围生期（perinatal period）是指包括产前、产时和产后的一个特定时期。因各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：①自妊娠28周（此时胎儿体重约1 000g）至生后7天；②自妊娠20周（此时胎儿体重约500g）至生后28天；③自妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从母亲子宫内向子宫外环境急剧转换的阶段，其死亡率和各类疾病的发病率均较高，尤其是在生后24小时内。

新生儿（neonate/newborn），指从脐带结扎到生后28天内的婴儿，是胎儿阶段的延续，与产科密切相关。新生儿分类有不同的方法，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等来划分。

1.根据胎龄分类

胎龄（gestational age，GA）是从最后1次正常月经后第1天起至分娩时为止，通常以周表示。①足月儿（term infant）：37周<GA<42周的新生儿；②早产儿（preterm infant）：GA≤37周的新生儿；③过期产儿（post-term infant）：GA≥42周的新生儿。

2.根据出生体重分类

出生体重（birth weight，BW）指出生1小时内的体重。①低出生体重儿（low birth weight，LBW）：BW<2 500g，其中BW<1 500g称极低出生体重（very low birth weight，VLBW）儿；BW<1 000g称超低出生体重儿（extremely low birth weight，ELBW）。LBW儿中大多是早产儿，也有足月或过期“小于胎龄儿”。②正常出生体重（normal birth weight，NBW）儿：2 500g≤BW≤4 000g。③巨大儿（macrosomia）：BW>4 000g。

3.根据出生体重和胎龄的关系分类（图1-1-1）

①小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）：BW在同胎龄儿平均体重第10百分位以下的婴儿；②适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）：BW在同胎龄儿平均体重第10~90百分位之间的婴儿；③大于胎龄儿（large for gestational age infant，LGA）：BW在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的婴儿。

4.根据出生后周龄分类

①早期新生儿（early newborn）：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿，其发病和死亡的概率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；②晚期新生儿（late newborn）：出生后第2周至第4周末的新生儿。

5.高危儿（high risk infant）

是指受高危因素威胁的新生儿，包括已出现病态和有发病潜在危险者。有高危因素的新生儿虽然最终只有一部分出现相应的疾病，但其发病和死亡的概率远高于无高危因素者，部分可能影响后期的生存质量，应密切观察高危新生儿的病情变化。应当指出，有高危因素的新生儿并不都在出生后立即表现出相应的症状或体征，如肺透明膜病、糖尿病母亲所娩出婴儿的低血糖症常在出生后数小时内发生，败血症可出现在生后数天，某些先天性心脏病可在生后数天或数周后才出现明显的症状、体征；早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）也在生后数周才出现体征。根据不同高危因素，对高危儿进行连续观察，将有助于及时发现问题并采取防治措施。对已经发生严重疾病的高危儿，疾病治愈后还应进行长期随防。

二、足月儿和早产儿的特点

了解新生儿期各系统的生理特点，有助于加深新生儿视网膜疾病在合并先天性、遗传性等全身病时，对全身，尤其是神经系统方面影响的认识，以便更好地处理这些问题；同时也能加深对小儿眼底病科医生与新生儿科、儿科等多学科医生合作重要性的认识。

（一）足月儿的特点

1.呼吸系统

呼吸频率较快，安静时约为40次/min，如持续60~70次/min或以上，称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。新生儿呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易发生气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳。

2.循环系统

新生儿心率波动范围较大，通常为90~160次/min。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。

3.消化系统

足月儿在生后24小时内排胎便，2~3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁等消化道畸形。

4.泌尿系统

新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每天排尿可达20次。

5.血液系统

足月儿出生时血红蛋白平均为170g/L（140~200g/L），由于刚出生时入量少、不显性失水等原因，可致血液浓缩、血红蛋白浓度上升，生后24小时最高，约于第一周末可恢复至出生时水平，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%~80%，5周后降至55%，随后逐渐被成人血红蛋白取代。血容量为85~100ml/kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35%血容量。白细胞计数生后第1天为（15~20）×109/L，3天后明显下降，5天后接近婴儿期水平［（10~12）×109/L］；分类中以中性粒细胞为主，4~6天中性粒细胞与淋巴细胞数量相近，以后淋巴细胞占优势。血小板计数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低。眼科手术时应高度重视出血量与出血风险。

6.神经系统

新生儿脑部相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。足月儿大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2~3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性的原始反射。对新生儿视网膜疾病患儿用药时必须充分考虑这些特点。

7.体温

新生儿体温调节中枢功能尚不完善，早产儿尤甚。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤；但若环境温度过高、进水量少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。适宜的环境湿度为50%~60%，这是设计新生儿筛查检查室和手术室环境的依据。

（二）早产儿的特点

1.早产儿外观特点

正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表1-1-1），可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。目前国际上有数种评分方法，常用的有Dubowitz评分法和Ballard评分法。

2.早产儿出生后体重

早产儿出生后第一周的“生理性体重减轻”范围在10%~15%，超低出生体重儿的体重下降可至20%。一周后早产儿体重开始恢复，至2~3周末恢复至正常出生体重。若早产儿患有感染、呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期体重恢复、增加缓慢，甚至会出现体重下降。认识早产儿出生后1~3周体重变化，对ROP体重的采集有临床意义。应该强调筛查标准“出生体重”是在产房出生后的“即时体重”。

3.呼吸系统

早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。30%~40%早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性青紫。

4.循环系统

早产儿心率偏快。早产儿由于血容量不足或心肌功能障碍，容易导致低血压。早产儿动脉导管关闭常常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心力衰竭、肾脏损害及坏死性小肠结肠炎。

5.消化系统

早产儿胎龄愈小，吸吮力愈差，吞咽反射愈弱，甚至无吞咽反射，胃容量小，易引起吸入性肺炎。

6.泌尿系统

早产儿肾小球和肾小管不成熟，处理水、电解质和酸性物质能力差，易出现低钠血症。

7.血液系统

与足月儿比较，早产儿在出生几天后，外周血红细胞及血红蛋白下降更迅速。体重愈低，红细胞及血红蛋白的降低发生愈早。早产儿血容量为85~110ml/kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板计数稍低于足月儿。血管脆弱，易出血。常因维生素E缺乏而引起溶血。

8.神经系统

早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，早产儿，尤其是极低出生体重儿，脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围-脑室内出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH-IVH）。

9.体温

早产儿不能稳定地维持正常体温。

上述早产儿各系统异于正常新生儿的特点，提示我们在筛查、干预、治疗早产儿的视网膜疾病时，应高度警惕其风险，高度重视与新生儿科医生的密切合作。