第四节 新生儿颅内出血

一、考纲要求

掌握 新生儿颅内出血的临床表现、诊断与治疗。

二、知识要点

（一）新生儿颅内出血病因和临床表现

足月儿与早产儿颅内出血的临床表现见表2-9。

1.脑室周围-脑室内出血在头颅影像学上分4级。

（1）Ⅰ级：室管膜下出血。

（2）Ⅱ级：脑室内出血，但无脑室扩大。

（3）Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大。

（4）Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。

2.出血发生时间 50%在生后第1日，90%在生后72小时内。

（二）诊断

根据病史、症状和体征，结合头颅影像学检查即可确诊。

（三）治疗

1.支持疗法

保持患儿安静，避免搬动、减少刺激，维持血压及水电解质平衡。

2.止血

维生素K₁、巴曲酶等，必要时予输注新鲜冰冻血浆。

3.控制惊厥

苯巴比妥或咪达唑仑、地西泮等。

4.降低颅内压

呋塞米或小剂量甘露醇。

5.脑积水

（1）动态监测，若进展迅速，可予外科手术。

（2）侧脑室引流，包括储液囊植入。

（3）侧脑室-腹膜腔分流。

6.其他

有贫血时输注红细胞；合并休克者，抗休克治疗。

三、例题详解

1.早产儿，胎龄32周。有窒息史，生后1分钟Apgar评分6分，生后第2日出现反复呼吸暂停，不哭、不动，面色苍白、口唇发绀，前囟饱满、张力高，四肢肌张力低下。

（1）可能的诊断考虑

A.新生儿吸入性肺炎　B.新生儿原发性肺不张

C.新生儿呼吸窘迫综合征　D.新生儿颅内出血

E.新生儿低血糖

答案解析：D

此组题为A3型题，本题主要考查新生儿颅内出血的诊断。本例早产儿，有出生窒息史，生后第2日出现反复呼吸暂停、反应差、肌张力低，提示存着神经系统疾病可能性大。体格检查前囟饱满、张力高，提示存在颅内高压。故新生儿颅内出血可能性大。

（2）入院后予完善头颅影像学检查，提示存在异常。最可能的情况是

A.原发性蛛网膜下腔出血　B.硬膜下出血

C.脑实质出血　D.脑室周围-脑室内出血

E.小脑出血

答案解析：D

此题主要考查新生儿颅内出血的病因和部位。脑室周围-脑室内出血是早产儿颅内出血中最常见的类型，主要见于胎龄小于32周、体重低于1 500g的早产儿。胎龄越小，发病率越高。

（3）入院后患儿血常规回报：白细胞计数10.0 × 109/L，血红蛋白125g/L，血小板计数300 × 109/L，网织红细胞百分比7.9%，血细胞比容（HCT）0.4。提示存在贫血。关于新生儿的输血指征，以下说法正确的是

A.出生24小时内，静脉血红蛋白＜ 120g/L

B.存在慢性肺部疾病时，应维持血红蛋白≥130g/L或血细胞比容＞ 30%

C.出现与贫血有关的症状，如气急、呼吸困难、呼吸暂停、心动过速等，输血后症状可减轻

D.急性失血≥5%血容量

E.静脉采血≥10%血容量

答案解析：C

此题主要考查新生儿输血适应证，包括：①出生24小时内，静脉血红蛋白＜ 130g/L；②急性失血≥10%血容量；③静脉采血≥5%～10%血容量；④存在慢性肺部疾病时，应维持血红蛋白≥130g/L或HCT ＞ 40%，以确保氧容量，减轻组织缺氧；⑤出现与贫血有关的症状，如气急、呼吸困难、呼吸暂停、心动过速或过缓、进食困难或淡漠等，输血后症状减轻。

2.患儿，男，足月顺产，29日龄，纯母乳喂养，因“腹泻3日，哭吵不安伴呕吐半天”入院。体格检查：体温37.0℃，脉搏142次/min，呼吸34次/min，血压80/65mmHg；神志清，贫血貌，双瞳孔等大等圆，全身无皮疹及出血点；呼吸平稳，心脏听诊未及杂音；腹软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，四肢肌张力正常。

（1）该患儿最可能的诊断为

A.颅内外伤　B.颅内感染

C.硬膜下出血　D.硬膜外出血

E.晚发性维生素K缺乏症

答案解析：E

此组题为A3型题，本题主要考查晚发性维生素K缺乏症的诊断。患儿足月顺产出生，贫血貌，哭吵不安伴呕吐，有颅内压增高表现，考虑存在颅内出血可能。另结合患儿29日龄，纯母乳喂养，母乳中维生素K含量极低，近期有腹泻，故首先考虑晚发性维生素K缺乏症。

晚发性维生素K缺乏症是指维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少导致的出血，多以突发的颅内出血为首发表现，可伴有惊厥和急性颅内高压表现。生后1～3个月发病，多见于纯母乳喂养儿或营养不良、慢性腹泻、肝胆疾病者，患儿凝血功能、血小板计数正常。

（2）入院后查急诊头颅CT（图2-1）。该患儿最可能的出血类型为

A.脑室周围-脑室内出血　B.原发性蛛网膜下腔出血

C.脑室内出血　D.小脑出血

E.硬膜下出血

答案解析：B

此题主要考查足月儿颅内出血的病因与出血部位。晚发性维生素K缺乏症颅内出血表现为硬膜下出血、蛛网膜下腔出血或硬膜外出血，发生率高达65%以上。蛛网膜下腔出血位于脑周边或脑池、脑窦、脑裂部位。出血早期诊断首选CT，呈现高密度影，在直窦、窦汇或小脑幕上出血时，形成“Y”形或“M”形。

（3）针对该患儿的下一步治疗，以下说法正确的是

A.保持患儿安静、避免搬动，每日复查血常规了解血红蛋白下降情况

B.若有持续哭吵不安或出现烦躁、易激惹现象，可予地西泮镇静治疗

C.可予腰椎穿刺放脑脊液，减轻出血对大脑皮质的刺激

D.若有贫血症状，可予输注血浆止血

E.补充维生素K₁，预防进行性出血

答案解析：E

此题主要考查新生儿颅内出血的治疗措施。首先是支持疗法，保持患儿安静、避免搬动及刺激性操作，故无须每日复查血常规。其次，若有贫血症状，可予输注悬浮红细胞；若有持续哭吵、烦躁、易激惹等现象，首选苯巴比妥镇静。本例患儿有哭吵不安伴呕吐，考虑颅内出血伴颅内高压症状，为腰椎穿刺放脑脊液禁忌证，此时腰椎穿刺可出现脑疝等并发症。可予小剂量甘露醇或呋塞米减轻颅内高压症状。