第一节　肺炎的分类

问题与思考

患者，女性，23岁，5d前淋雨后出现咳嗽、咳铁锈色痰，伴畏寒、发热、胸痛，既往有结核病史。体格检查：左肺下部叩诊浊音，可闻及湿啰音。痰结核菌涂片及培养均阴性，白细胞计数25 × 10⁹/L，X线胸片左肺下叶大片状致密阴影。

思考：此患者可能患何疾病？需要进一步做哪些检查以明确诊断？

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，可由病原体、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致。

一、病因和发病机制

1.病因

常见原因包括病原体（病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体等）、放射线、化学气体吸入、抗肿瘤药、免疫抑制剂等，其中以细菌性肺炎为最常见。

2.发病机制

正常的呼吸道防御机制（如支气管黏液-纤毛转运系统、肺内巨噬细胞系统）可保证声门以下的呼吸道保持相对无菌状态。是否发生肺炎取决于两个因素：宿主因素和病原体。如果宿主呼吸道防御机制受损、全身免疫系统损害或侵入病原体数量多、毒力强，即可发生肺炎。社区获得性肺炎病原体可通过下列途径致病：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌误吸。医院获得性肺炎尚可通过反流误吸入胃肠道的定植菌感染或沿人工气道下行引起。病原体滞留于下呼吸道并在局部增殖，造成肺实质或间质的炎症损害，导致肺组织毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及炎症细胞浸润。

二、分类

（一）按解剖分类

1.大叶性肺炎

以肺泡腔病变为主，病原体首先在肺泡内引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，支气管一般未被累及。X线胸片表现为病变肺段或肺叶实变阴影，其内可见含气支气管影像。

2.小叶性肺炎

又称支气管肺炎。病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病（如支气管炎、支气管扩张等）。X线胸片显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，下叶常受累。

3.间质性肺炎

以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒等引起。X线胸片表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状。

（二）按病因分类

1.感染因素

（1）细菌性肺炎：

约占80%，常见病原体包括需氧革兰氏阳性球菌、需氧革兰氏阴性菌、厌氧杆菌等。

（2）非典型病原体肺炎：

常见病原体如支原体、衣原体、军团菌等。

（3）病毒性肺炎：

常见病原体如流感病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等。

（4）真菌性肺炎：

常见病原体如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子菌、放线菌等。

（5）其他病原体所致肺炎：

常见病原体如立克次体、寄生虫（肺吸虫、肺血吸虫等）。

2.物理因素

如放疗所致放射性肺炎。

3.化学因素

如吸入各种刺激性气体所致化学性肺炎。

4.免疫因素

如过敏反应性、自身免疫性肺炎。

（三）按患病环境分类

1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）

是在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁）感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病的肺炎。儿童及老年患者远多于中青年患者。社区获得性肺炎的主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体及军团菌，此外还有病毒和结核分枝杆菌等。

2.医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）

指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）。院内获得性肺炎的致病菌以需氧革兰氏阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等）居多，另可见于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。

三、临床表现

1.症状

发病前常有受凉、疲劳、醉酒等诱因，急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳痰，可见痰中带血、胸痛，病情危重者可伴有呼吸困难。

2.体征

急性热病容，病情危重者可出现皮肤苍白或发绀，典型肺部体征包括患侧呼吸动度减弱、语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音、湿啰音等。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规

白细胞计数> 10 × 10⁹/L或< 4 × 10⁹/L，中性粒细胞计数或百分比增高，伴或不伴核左移。

2.痰涂片检查

痰涂片检查低倍镜视野见上皮细胞< 10个，白细胞> 25个为相对污染少的“合格”标本。传统认为：经口气道分泌物分离的细菌菌落计数≥10⁷CFU/ml、经人工气道吸引分离的细菌菌落计数≥10⁵CFU/ml、经支气管肺泡灌洗分离的细菌菌落计数≥10⁴CFU/ml或经支气管镜防污染毛刷分离的细菌菌落计数≥10³CFU/ml可考虑为致病菌；若细菌菌落数低于微生物学诊断标准，需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。

3.血培养

若肺炎患者的血和痰培养分离到相同细菌，即可确定为肺炎的致病菌，但由于血培养阳性率低，推荐行两个不同部位的血培养（需氧菌+厌氧菌），以期提高阳性率。

4.其他实验室检查

如C反应蛋白、降钙素原、IL-6等。

（二）影像学检查

大叶性肺炎充血期X线胸片可见肺纹理增粗或边缘模糊的云雾状阴影，实变期可见大片高密度影，或伴有少量胸腔积液。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据症状、体征、胸片可作出肺炎初步诊断，再根据患病环境区分是社区获得性肺炎还是医院获得性肺炎，并区分是否为重症肺炎。社区获得性肺炎的临床诊断依据如下：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或湿啰音；④白细胞> 10 × 10⁹/L或< 4 × 10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线或胸部CT检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①～④项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、药物性肺损伤、基础疾病累及肺和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可建立社区获得性肺炎的临床诊断。医院获得性肺炎临床诊断依据与社区获得性肺炎相同，但其临床表现、实验室检查和影像学检查所见诊断特异性低。下列病征多为重症肺炎的表现，需密切观察、积极救治：①意识障碍；②呼吸频率> 30次/min；③PaO₂ < 60mmHg、PaO₂/FiO₂ < 300，需行机械通气治疗；④血压< 90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿，即尿量< 20ml/h或< 80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

（二）鉴别诊断

1.肺结核

可有结核中毒症状（低热、盗汗、食欲减退、消瘦、乏力），X线胸片显示病变多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，可有空洞或肺内播散。难以鉴别时可以积极抗感染2周后复查胸片，肺炎常可明显吸收，而干酪性肺炎一般抗菌药物治疗无效。肺结核病变明显吸收需要抗结核治疗1个月以上（完全吸收需3～9个月）。

2.侵袭性肺真菌病

常见的有念珠菌性肺炎、侵袭性肺曲霉病和肺隐球菌病等。前二者常见于免疫力低下的患者，如获得性免疫缺陷综合征、器官移植术后和糖尿病等；肺隐球菌病可见于免疫功能正常者。痰真菌培养阳性或肺组织活检病理可确诊，真菌1，3-β-D葡聚糖检测和真菌抗原检测有助于临床诊断。

3.急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。血行播散性肺脓肿病情较重，常有原发感染病灶，X线胸片表现为两肺多发球形阴影。

4.肺癌

长期吸烟、年龄较大者为高危人群，常见干咳、咯血，多无急性感染中毒症状。外周血白细胞计数不高。肺癌易并发阻塞性肺炎，有时可伴肺不张、肺门淋巴结肿大。若肺炎经过抗菌药物治疗后不易消散或同一部位反复出现肺炎者，应进一步作肺部增强CT、支气管镜及痰脱落细胞等检查，辅以血检肿瘤标记物等，必要时行经皮肺穿刺活检术或开胸肺活检术。

5.肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症的危险因素包括血栓性静脉炎、肿瘤、心肺疾病、创伤、手术和长期制动等。临床表现有胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥和颈静脉充盈等。X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症或低碳酸血症。血浆D-二聚体检测、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。

6.非感染性肺部浸润阴影

如急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺间质纤维化、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、药物性肺损伤、放射性肺炎和基础疾病累及肺等。

六、治疗

抗感染治疗是肺炎治疗的最关键环节。《中国成人社区获得性肺炎的诊断和治疗指南（2016年版）》重点提出经验性抗感染诊疗“六步法”：

第1步：根据临床特征疑诊社区获得性肺炎；第2步：评估社区获得性肺炎病情严重程度；第3步：判断可能的病原体及耐药风险；第4步：合理安排病原学检查，及时开始初始经验性抗感染治疗；第5步：治疗后再评估，动态评估经验性抗感染治疗效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案；第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。

细菌性肺炎的抗菌治疗应尽早进行，一旦拟诊肺炎应及时、合理安排标本采样及病原学检测后，经验性使用首剂抗菌药物。经验性抗菌治疗主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖致病病原体的抗菌药物，根据抗菌药物治疗疗效、呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果调整治疗方案。

对于青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类；老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类；医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。

重症肺炎的治疗首选广谱的强力抗菌药物，遵循足量、联合的用药原则。重症社区获得性肺炎常选用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。重症医院获得性肺炎则可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时联用万古霉素。

任何一种用药方案均需在72h后复查炎症指标（血常规、C反应蛋白等），结合微生物学检查及临床表现等进行综合评价其疗效，适时调整治疗药物。治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常。

1.病情好转

所用药物与细菌培养及体外药敏结果即使不一致，也可以不更换抗菌药物。抗感染治疗的疗程一般于热退后2～3d，且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异。通常轻、中度患者疗程为5～7d；重症者或伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程；非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可达14～21d。肺部影像学改变具有滞后性，故不需要以肺部阴影吸收程度作为停用抗感染药物的指征。

2.病情稳定

临床症状无改善，仅部分炎症指标改善，考虑为部分患者对治疗的反应较慢或存在混合性感染可能，如果临床表现无恶化，可以继续使用初始经验性抗感染方案，不必急于更换抗感染药物。

3.病情恶化

需及时参照病原菌培养及体外药敏更改抗菌药物，或针对经验性治疗未覆盖的病原菌感染调整抗菌药物，同时需进一步查明病因，其可能原因有：①细菌耐药或特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；②出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，如免疫抑制；③非感染性疾病误诊为肺炎；④药物热。

七、预防和预后

1.预防

加强运动锻炼，增强体质，避免危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者或不足65岁但有心血管病、慢性肺部疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可选择注射肺炎疫苗、流感疫苗等。

2.预后

肺炎治愈后肺的结构和功能均可恢复，不遗留肺部瘢痕，但细菌性肺炎中的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等可引起肺组织的坏死性病变，易形成空洞及瘢痕。