前言

罕见疾病是指“在一般人群中很少或很少发生”的疾病，通常是慢性的、退行性的、危及生命的，和/或严重影响人们的身体、感觉、精神或智力能力［1］。世界上有超过7 000种不同的罕见疾病，而且数量在不断增加，每年大约有250种新疾病加入名单中［2，3］。依据欧洲罕见病联盟（EURODIS）和全球最大的罕见病数据库Orphanet联合发表的一篇文章估算，全球受罕见病影响的人群有2.63亿～4.46亿人［4］。超过70%的罕见疾病发生在儿童时期。而在众多的罕见病中间，大约有149种罕见病影响了全体罕见病患者中的80%［4］。几乎没有罕见病可以被治愈，只有5%～10%的已知罕见疾病有药物可治疗。

然而，“罕见疾病”一词并没有医学界定，当然它也不仅仅是一个医学问题［5］。政策制定者、医疗专业人员、制药和生物医学公司以及社会活动家就罕见疾病政策进行的讨论中反复提出的一个问题是：某种特定的疾病要有多“罕见”才有必要被定义为“一个罕见疾病”？尽管几乎所有的利益相关者都认为，被认为是“罕见”的即意味着特定的疾病不能超过一定的流行率的阈值，然而世界上关于罕见疾病的“罕见”并没有普遍的定义。在已经制定罕见疾病政策的国家中，门槛各不相同。美国将“罕见”定义为受影响人口少于20万人。欧盟设定的门槛是每10 000名公民中有5人。对于日本和韩国，罕见疾病患病率为 0.4‰，而澳大利亚和我国台湾地区则为 0.1‰［6，7］。

然而，比较少有人关注到，罕见病是一个日益显现的社会问题。它不仅影响到人们的生命健康和生活质量，也使得受其影响的个人与家庭在医疗、教育、就业、社会融入和社会保障等诸多方面遇到重重阻碍，甚至陷入生活的绝境［8］。疾病所造成的社会不平等严重剥夺了人们有尊严地生存和发展的权利。

2019年，北京协和医院张抒扬及其团队在Lancet上发表的评论文章比较全面、清晰地概括了我国罕见病问题的现状及主要应对措施［9］。文章指出，我国罕见病保障政策有两个主要亟须解决的问题：第一，如何定义中国的罕见病；第二，改善罕见病相关用药在中国的可及性。所幸的是，2018年5月国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局会同其他三个部门发布了《中国第一批罕见病目录》，包括121种罕见病。另外，在发布的通知中还明确提出，目录今后会继续调整和扩充。通过名录的方式明确了在我国哪些疾病属于罕见病之后，一系列与罕见病医疗保障相关的政策和措施相继出台。2018年10月，中国罕见病联盟成立。联盟由超过50家医疗机构、大学、科研机构和企业等共同组成，其主要宗旨是推动医学在罕见病研究方面取得重大突破，提升罕见病防治与保障水平，促进罕见病临床、科研与孤儿药开发的协同创新。2019年2月，国家卫生健康委员会又发文宣告建立全国罕见病诊疗协作网，首批医院包括全国各省、自治区、直辖市的324家医院。在中国罕见病联盟和北京协和医院等单位的大力推动下，一系列具有重大临床意义的医学指南相继出版，包括2018年的《中国第一批罕见病目录释义》和《罕见病诊疗指南（2019年版）》。由北京协和医院牵头的中国国家罕见病注册系统（NRDRS）和全国罕见病诊疗协作网（NNRD）相继成立，在推动医学界对罕见病认知和科研投入方面发挥越来越重要的作用。

与此同时，罕见病药物的上市也有了明确的绿色通道。2019年末，新修订的《中华人民共和国药品管理法》中明确规定，国家鼓励研究和创制新药，对临床急需的罕见病新药、儿童用药开设绿色通道，优先审评审批；对于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的新药，在临床试验已有数据显示疗效，并且能够预测临床价值的条件下可以附条件审批，以提高临床急需药品的可及性，这个制度缩短了临床试验的研制时间，使那些急需治疗的患者能第一时间用上新药。对于罕见病患者而言，这无疑是极为有利的政策。实际上，自2018年以来，已经有38种急需的罕见病用药因符合国家药品监督管理局快速简化审批的条件而被批准上市。整体来看，有 61种可以治疗我国《第一批罕见病目录》内疾病的药物已经在国内上市，其中，有36种药品已纳入国家医保目录。

因此，虽然从正式确定中国罕见病的范畴开始，到今天仅短短两年多的时间，我们国家在罕见病诊疗保障和药物研发等一系列的工作上取得了令人瞩目的快速发展。然而，问题也依然存在。

首先，公众和科学界对罕见病的了解依旧很少。许多医疗专业人员没有机会接受培训或熟悉罕见疾病，因此无法及时提供正确的诊断，进而影响患者确诊，导致他们接受无效的诊疗甚至由于误诊而受到有害的治疗。因为我国优质医疗资源的分布不均衡，高水平的诊疗资源集中在北京、上海、广州等大城市，许多患者不得不跋山涉水不远千里去这些大城市看病和随诊［10，11］。这明显加重了患者在寻医问药方面的经济和身体负担。除了在诊断和治疗方面存在明显的问题之外，罕见病患者的康复、护理甚至于辅助用具的缺乏都对其生活质量存在严重的影响。

第二，受罕见疾病影响的人群在日常生活中所遇到的许多困难和障碍实际上超出了医学的范围。罕见病患者及其家属所遭受的社会污名及歧视是残酷而真实的。许多罕见病患者会因其疾病而导致残疾，但并不是所有的残疾或损伤都可见。有形和无形的限制给罕见病患者带来巨大的社会障碍。由于他们的“身体条件”的特殊性，一些学龄期的罕见病患者无法接受正常的教育。而成年罕见病患者找到一份体面的工作，自食其力的机会也比常人要少很多。没有适当的教育和就业，患者及其家庭所承受的经济负担是巨大的。罕见病患者的心理负担同样很大。离婚或遗弃时有发生。在某些情况下，患者的父母和家庭过分保护患者或害怕来自外界的歧视性评价，因此，他们不允许患者单独外出或完全不允许外出，从而使得患者丧失了与社会接触的机会。另外，由于80%的罕见疾病有遗传性［12］，这使得患者很难找到一个愿意接受他们病情的伴侣，并承担有类似问题的孩子的风险。同时，也有一些父母对将遗传缺陷传递给子女感到内疚，因而将大部分精力投入到照料和治疗患儿上面，从而对家庭的其他生活侧面有所忽略，并因此加重了全家人在经济和精神上的双重负担。

第三，在我国现有的罕见病相关救助和保障模式中，以青岛、上海和浙江最有代表性。青岛是以政府资助为主的多方共付模式，上海是基于慈善救助的模式，浙江所采取的是财政联合医疗保险和医药公司谈判议价的模式。自2010年起，我国实际上已经有多个省、自治区、直辖市在不断探索如何为当地居民提供和提高罕见病医疗保障。然而，我们国家幅员辽阔，人口众多，区域间社会经济发展水平存在差异，因此对于建立一个全国统一的罕见病保障体系，依然面临诸多困难。

综上所述，我们可以看到，我们国家在罕见病及其相关医疗和药物政策上的重视程度在日益加深，并且发展迅速。然而，罕见病患者及其家庭所面临的问题不仅仅是一个医学的问题。在处理这一问题时，无论是医学工作者还是政策制定者，都不能只从医学和药物的角度去看待和思考罕见病相关的问题，同样重要的是，要从社会、心理和经济等多个维度去分析和理解罕见病。然而，实际上，我们缺乏针对这些维度的系统而全面的实证研究，尤其是在社会学和经济学方面的实证研究，因此在政策的聚焦和具体措施制定上存在着困难和变数。

2019年6月，中国罕见病综合社会调查正式启动。此项综合调查是由中国罕见病联盟牵头，北京协和医院共同发起，北京病痛挑战公益基金会协作，香港中文大学医学院赛马会公共卫生及基层医疗学院负责实施的。调查由三个大型的社会调研组成，分别针对患者、患者家属、患者组织从业者和医务工作者四大人群，试图从个人到组织再到社会等多个层面对罕见病的问题进行深入的研究，同时也为未来的政策调整提供可借鉴的实证依据。本书即是基于这项迄今为止我国在罕见病领域最为大型的社会调查所作的分析和总结。

2020年10月