第二节 妊娠期母儿监护及常见症状处理
孕期监护包括母亲监护和胎儿监护。本节主要介绍产前胎儿监护。产前胎儿监护的目的是评估胎儿状态、改善围产儿结局、预防胎儿死亡。对于胎儿，首先要明确是否存在发育受限，继而要评估目前宫内的状态。临床常用的产前胎儿监护技术包括胎动评估、无应激试验（non-stress test, NST）、缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）、生物物理（biophysical profile, BPP）和改良的BPP，以及脐动脉多普勒血流测定。
病例摘要
患者，女性，33岁，以“停经8个月，水肿半个月，胎动减少2天”为主诉就诊。平素月经规律。停经40余天确定妊娠，超声推算孕周与停经日期相符，现妊娠34+2周。妊娠19周初感胎动。孕中期唐氏筛查阴性，OGTT正常。妊娠24周行胎儿超声未发现明显的胎儿畸形及发育受限。现无腹痛及阴道流血。近半个月出现明显水肿，休息后不消失。近2日自觉胎动次数明显减少，强度减弱，来诊。患者患慢性高血压3年，孕前孕期均未进行系统治疗。孕1产0。
【问题1】
目前的临床资料提示我们什么？
思路1：此患者有3年的慢性高血压病史，为高危妊娠，胎儿为高危儿，产前需要严密监护母儿的状态变化。患者依从性差，孕前和孕期没有对高血压进行系统治疗，此次就诊需要全面了解病史，认真查体，完善相关辅助检查，充分了解病情。患者自述胎动减少，提示可能存在胎儿状态不良，需要进一步的评估。
思路2：对于无合并症的孕妇，根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13+6周，14~19+6周，20~23+6周，24~27+6周，28~31+6周，32~36+6周，37~41+6周。该患者属于高危孕妇，需要酌情增加次数。
【问题2】
我们还需要进一步了解哪些相关病史？
针对该患者的情况，我们还需要了解与高血压有关的情况，包括是否有高血压家族史、高血压的症状（例如头晕、头痛等）、饮食情况（盐摄入情况）、高血压的并发症（高血压性心脏病和肾病等）。慢性高血压患者妊娠后可能会发展成子痫前期重度，表现为高血压、水肿和蛋白尿，还会出现头晕眼花、肝区疼痛等症状，严重威胁母儿健康，对此要提高警惕。
知识点1：胎动评估
胎动评估是最古老、最常用的评估胎儿状态的方法，是目前唯一的向所有孕妇推荐的产前胎儿监护手段。正常胎动是胎儿状态良好的一个特异性的指标。胎动减少意味着围产期并发症，尤其是死产和胎儿发育受限，提示孕妇需要进一步的评估。目前医学上对胎动减少的定义有很多种，包括“胎动消失24h”“2h内胎动少于10次”等，后者是目前在所有人群中正式确认胎动计数方法中推荐的方法。不过，有学者认为这些计数方法在所有人群中作为筛查方法的假阳性率非常高，会增加产前检查和胎儿评估的次数，临床应用弊大于利。他们认为，胎动计数与不计数相比，的确能改善围产儿结局，但是这并不归功于胎动减少的警戒值确定，而是来自于孕妇本身对胎动的警觉，母亲对胎动减少的明显及持续的感知应该是胎动减少的最主要的定义。
产前检查结果：
体格检查：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压160/105mmHg，身高170cm，体重80kg。眼结膜轻度水肿。自动体位，心、肺听诊正常，腹膨隆，肝、脾肋下未扪及，双下肢水肿可达大腿部。
产科检查：宫高27cm，腹围100cm，胎心率130次/min，头先露，无宫缩。
患者体格检查提示血压高于正常，水肿明显，需要进一步除外子痫前期重度。宫高数值小于相应孕周，不除外胎儿发育受限可能。
【问题3】
患者还应进一步做什么检查？
对于母亲来说，需要进行尿常规、肝肾功能化验、尿蛋白定量、心脏多普勒超声等检查进一步除外慢性高血压的并发症及子痫前期重度。
对于胎儿来说，胎动不好在除外胎儿畸形后，要警惕胎儿状态不良，需要采取电子胎心监护（NST和OCT）和超声检查（评估BPP和羊水量）进行进一步的评估。患者孕24周行胎儿超声未发现明显的胎儿畸形，且当时胎儿发育正常。如果目前的超声提示胎儿发育受限，说明胎儿的发育异常是发生在妊娠24周之后，与母亲合并症可能有密切的相关性。此外，针对该患者的妊娠期高血压疾病和胎儿发育受限，还应进行脐血管多普勒血流监测。
知识点2：胎儿产前评估手段的临床意义
1.电子胎心监护（electronic fetal monitoring, EFM） 是临床最常用的评估胎儿储备能力的手段，亦称为胎心宫缩描记图（cardiotocography, CTG）。产前EFM包括在无宫缩、无外界负荷刺激下进行的NST和运用缩宫素诱发宫缩的OCT。
2.BPP 分为完整的BPP和改良的BPP。完整的BPP包括5部分（NST，超声下的胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力和羊水量），总分10分。综合评分≥8分为正常，6分为可疑，≤4分为异常。综合监测比任何单独监测更加准确，可以明显降低EFM的假阳性率。因BPP评分较费时，临床应用日趋减少。目前较常用的是改良的BPP，是NST和羊水量的联合监测和评估。如果NST有反应及羊水指数>5cm，认为结果正常；如果NST无反应或羊水指数≤5cm，改良的BPP异常。如果结果异常，应进一步进行BPP全项。
3.脐动脉血流测定 正常发育的胎儿的脐动脉舒张期血流量高，而宫内发育受限的胎儿的脐动脉舒张期血流量减少、缺失甚至反向，这样的围产儿发病率和死亡率相当高。怀疑胎儿发育受限和子痫前期的孕妇将其作为基本的产前监测手段，可以有效降低围产儿死亡率，但是对其他的高危孕妇（如过期妊娠、糖尿病、系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征等）没有益处，因此不推荐将其作为胎儿受损的筛查试验。
辅助检查结果
血常规结果正常，尿常规尿蛋白（+++），尿蛋白定量5.0g/24h，血白蛋白29g/L，肝肾功能结果正常。患者孕早中期尿常规结果提示尿蛋白（-）。
NST异常。
胎儿超声提示：双顶径8.0cm，股骨长6.0cm，胎心率（FHR）130次/min，胎盘成熟度Ⅱ级，厚约3cm。羊水深度1.7cm，羊水指数4.6cm。S/D值4.5，搏动指数（PI）值>1（正常值0.45~0.76）。
辅助检查结果提示：①患者子痫前期重度诊断成立；②胎儿评估：超声显示胎儿发育小于相应孕周，提示胎儿发育受限；NST结果异常，超声显示羊水减少，提示改良的BPP结果异常；BPP评分4分。脐动脉多普勒血流监测异常。综合这些评估结果，高度提示胎儿宫内状态不良，需要及时终止妊娠。
【问题4】
产前胎儿监测手段的临床应用有哪些？
思路1：产前胎儿监测的临床意义。
产前胎儿监测的阴性预测值非常高。在纠正致命的先天性异常和不可预知的死亡原因后，NST是99.8%，OCT、BPP和改良的BPP均大于99.9%，脐动脉多普勒血流测定是80%~99%。但是，每种手段的阳性预测值都很低，NST为10%，完整BBP为40%，OCT不到35%。此外，这些监测手段不能预测母胎发生急剧变化的胎儿，如胎盘早剥或脐带脱垂。而且，即使近期的产前胎儿监测结果正常，也不能确定分娩中的胎儿状况，应进行必要的产时胎儿监测。
思路2：当产前胎儿监测结果异常时，该如何分析及处理？
当结果异常时，必须斟酌监测结果的本质有无假阳性。某些内科急症（如糖尿病酮症酸中毒、肺炎并发低氧血症）可能导致胎儿监测结果异常，通常随着孕妇情况的改善，胎儿的监测结果将恢复正常。在这种情况下，稳定孕妇病情后再重新监测胎儿更为合适。
对于孕妇病情稳定而胎儿监测结果异常的病例，应采用多种监测手段对胎儿状况进行评估，有利于获得高阴性预测值，使不必要分娩的可能性降低到最小。因此，面对异常监测结果应根据临床具体情况进行调整。孕妇自诉胎动减少时应通过NST、OCT、BPP或改良的BPP给予评估；这些结果若正常，通常足以排除迫在眉睫的胎儿危险。无反应NST或异常的改良BPP通常需要继续跟踪另外的监测（OCT或BPP全项）。OCT阳性提示NST无反应是缺氧引起酸中毒的结果，阴性意味着NST无反应是因其他原因所致，如胎儿不成熟、孕妇药物治疗、胎儿处于睡眠周期，或既往存在的神经损伤。
许多情况下，OCT阳性结果表示应当分娩。需要注意的是，NST无反应合并OCT阳性常常伴随着严重的胎儿畸形，需要通过超声检查证实。实际上，对于可疑的胎儿窘迫，只要条件允许，在干预前应该先评价严重的胎儿解剖结构异常。
没有产科禁忌证的情况下，监测结果异常的胎儿通常可以尝试引产，在分娩过程中应连续监测胎心率和宫缩。
思路3：产前胎儿监护的开始时间及频率。
产前胎儿监测开始时间的选择取决于几方面的综合考虑，包括新生儿存活能力的预测、孕妇合并症和并发症的严重程度、胎儿死亡的风险，以及假阳性结果可能造成医源性早产的可能性。目前公认的观点是，从孕32~34周开始对大多数高危孕妇进行胎儿监测。对于多胎妊娠或令人担忧的高危妊娠（如慢性高血压伴胎儿宫内生长受限），产前胎儿监测可早至孕26~28周开始。
产前胎儿监测的频率也取决于多个因素，包括临床判断。如果监测指征不是长期的（例如，仅出现1次胎动减少、接下来的胎心监护图形可靠，或者无妊娠并发症），就不需要重复。如果孕妇内科合并症稳定且OCT正常，通常每周1次复查NST、OCT、BPP或改良的BPP。如果存在某些高危情况（如过期妊娠、1型糖尿病、胎儿宫内生长受限或妊娠期高血压），应每周两次复查NST、BPP或改良的BPP。孕妇出现任何医疗状况有意义的恶化（如胎动急性减少），需要对胎儿再次评估，不管最后一次监测是什么时间。
知识点3：EFM的基本术语的定义及解析
1.胎心率（FHR）基线 指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2min。正常FHR基线为110~160次/min，>160次/min为胎心过速（图1-3），<110次/min为胎心过缓（图1-4）。
图1-3 胎心过速
图1-4 胎心过缓
2.基线变异 指FHR基线存在振幅及频率波动，可分为变异缺失（图1-5）、细小变异（变异幅度<5次/min）（图1-6）、中等变异（正常变异，变异幅度为6~25次/min）（图1-7）、显著变异（变异幅度>25次 /min）（图1-8）。
图1-5 胎心变异缺失
图1-6 细小变异
3.宫缩 正常宫缩是指观察30min，10min内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频是指观察30min，10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。
4.加速 指胎心率突然显著增加。孕32周及以上：胎心加速>15次/min，持续时间>15s，但不超过2min；孕32周以下：胎心加速>10次/min，持续时间>10s，但不超过2min；延长加速：胎心加速持续2~10min。胎心加速≥10min则考虑胎心率基线变化（图1-9）。
5.早期减速及晚期减速 指伴随宫缩的胎心率对称性渐进减慢及恢复（从开始到胎心率最低点的时间≥30s）。早期减速的最低点与宫缩高峰一致，大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致（图1-10）。晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束（图1-11）。
6.变异减速 指与宫缩无固定关系的胎心率突然、显著的减慢（从开始到胎心率最低点的时间<30s）。变异减速程度应≥15次/min，持续时间≥15s，但不超过2min（图1-12）。
图1-7 正常变异
图1-8 显著变异
图1-9 加速
图1-10 早期减速
图1-11 晚期减速
图1-12 变异减速
7.延长减速 指胎心率显著的减慢，≥15次/min，持续时间≥2min，但不超过10min。胎心减速≥10min则考虑胎心率基线变化（图1-13）。
图1-13 延长减速
8.正弦波 胎心基线呈现平滑的正弦波样摆动，频率固定，3~5次/min，持续≥20min（图1-14）。
图1-14 正弦波
知识点4：无应激试验（NST）
NST是临床上应用最广泛的产前胎儿监护技术，评估的是胎儿在宫内的储备能力。NST的基本原理是对于没有酸中毒或神经抑制的胎儿，胎动时胎心率会瞬时加速，从而反映正常胎儿的自主神经功能。缺乏反应通常和胎儿睡眠周期最相关，也可能是中枢神经抑制所致，包括胎儿酸中毒。
仪器描记胎心率曲线，一般需要20min。考虑到胎儿睡醒周期的变化，必要时可延长至40min。我国之前将NST的结果分为有反应和无反应两种类型。有反应型NST是指不论孕妇是否觉察有胎动，20min内有2次或2次以上的胎心率加速，每次加速幅度超过15次/min、持续时间超过15s。无反应型NST是指缺少足够的胎心率加速超过40min。早产胎儿的NST通常是无反应型：妊娠24~28周，高达50%的NST无反应；妊娠28~32周，15%的NST无反应。目前NST的判读参照的是2007年加拿大妇产科医师协会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC）发布的指南（表1-2）。
表1-2 NST的结果判读及处理
NST无反应时，需要通过刺激诱发加速。声振刺激试验引出胎心加速，说明胎儿无酸中毒，能够有效预测胎儿的健康。这样的刺激有利于安全地减少酸中毒胎儿无损害检测的整体测试时间。进行声振刺激时，将人工喉定位在孕妇腹部并刺激1~2s，可重复三次并逐渐延长持续时间至3s，以诱发胎心率的加速。
高达50%的NST中可观察到变异减速。如果变异减速是不重复或短暂的（<30s），表明无胎儿受损，不需要产科干预。重复变异减速（20min内至少3次），即使是轻度的，也与产时EFM异常导致剖宫产风险增加有相关性。NST期间胎心率减速持续1min或更长时间，能够明显增加因胎心率图形异常和胎儿死亡两者需行剖宫产的风险。
对于低危孕妇，NST可以从妊娠34周开始监护（目前我国列为备查项目，国外对低危孕妇不常规做NST），高危妊娠的孕妇酌情提前，可从妊娠26~28周开始。
知识点5：缩宫素激惹试验（OCT）
OCT反映的是胎心率对子宫收缩时胎儿的氧合作用暂时恶化的反应情况。未达最佳氧合的胎儿，断断续续氧合恶化的结果可以导致胎儿晚期减速的胎心率图形。某些羊水过少的病例，因子宫收缩时脐带受压也可能刺激或加重可变异减速的图形。
孕妇侧卧位时，胎儿的心率和子宫收缩同时记录在胎儿外监护仪上。如果10min内存在至少3次自发性宫缩，并且每次持续40s或以上，不必行子宫刺激。如果10min内少于3次持续40s的宫缩时，应予刺激乳头或静脉注射稀释的缩宫素引发宫缩。
OCT的解读是根据是否存在胎心率的晚期减速，定义是宫缩的高峰后减速到达谷底并且通常持续至宫缩结束后。OCT的结果分为以下几类：①阴性，无晚期减速或明显的变异减速（图1-15）；②阳性，≥50%的宫缩伴随晚期减速，若宫缩频率未达到3次/10min，即有晚期减速，提示胎儿已出现不可耐受的缺氧状态；③含糊-可疑，间歇性晚期减速或明显的变异减速；④可疑过度刺激，胎心率减速发生在比每2min更为频繁的宫缩或持续长于90s的宫缩；⑤不满意，10min内宫缩小于3次或不能判读的曲线。OCT结果的判读采用了三级判读系统，参照的是2009年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发布的指南（表1-3）。
图1-15 无晚期减速或明显的变异减速
表1-3 三级EFM判读标准及临床意义
OCT可以增加早产临产、分娩、子宫破裂和子宫出血的风险，其临床应用的相对禁忌证包括：①早产或有早产高风险的孕妇；②早产胎膜早破；③子宫大手术或古典剖宫产手术史；④已明确的前置胎盘。
【问题5】
BPP的临床意义。
思路1：关于完整的BPP。
BPP评分采用Manning评分法（表1-4），满分10分，8~10分无急慢性缺氧，6~8分可能有急或慢性缺氧，4~6分有急或慢性缺氧，2~4分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。评分6分时的处理有争议：对于足月的胎儿，要求立即终止妊娠；对于未足月的胎儿，应该在24h内复查BPP。在此期间，对小于34周的孕妇应予以使用糖皮质激素促胎肺成熟。重复试验可疑的评分者应终止妊娠或继续加强监测。BPP评分≤4分时提示存在胎儿窘迫，BPP评分4分通常提示即使孕周很小，也应立即终止妊娠，处理应遵循个体化。无论总体评分多少，羊水过少都需要进一步评估，如行OCT。
表1-4 Manning评分法
该患胎儿BPP评分4分，提示存在急性或者慢性缺氧，且孕周已经超过34周，应该立即终止妊娠。
思路2：关于改良的BPP。
孕中晚期胎儿的尿量决定了羊水量。胎盘功能减退可导致胎儿肾血流灌注减少，导致羊水过少。因此羊水量可以长期用于对子宫胎盘功能的评估，是产前胎儿监测的主要手段。羊水量的测定指标为羊水指数（amniotic fluid index, AFI），是指将腹部分为四个象限，测量各象限羊水池（不包括脐带）的最大深度之和。羊水指数大于5cm通常认为羊水量充足。羊水过少的广泛定义是超声检查最大暗区垂直深度≤2cm。然而，羊水指数作为干预指标的理想切割值还有待于探索和建立。
羊水量与NST的联合监测被称为“改良的BPP”。如果NST有反应及羊水指数>5cm，认为改良的BPP结果正常；如果NST无反应或羊水指数≤5cm，那么改良的BPP异常，需要进一步进行BPP全项的评估。
思路3：羊水过少的处理。
超声提示羊水减少时（羊水最大深度<2cm），需要加强监护或者进行进一步的评估；提示羊水过少时，处理方式需要从下面几个因素来考虑，包括孕周、孕妇与胎儿的情况（如胎儿健康的其他数据测定）、目前测量的羊水指数值、是否存在胎膜已破。
羊水过少在过期妊娠中常见，伴有胎粪污染及胎心率不可靠等情况，行剖宫产终止妊娠的风险增加。因此，羊水过少已作为过期妊娠分娩的指征，尽管这种方法改善围产儿预后的有效性还没有被证实。
足月妊娠并发羊水过少，终止妊娠是最佳处理，然而处理应个体化。如果妊娠足月但宫颈未成熟、无合并症、其他胎儿监测结果可靠，即使羊水指数为5cm，也可以安全地推迟分娩。但必须对羊水量和胎儿状态进行动态监测。
早产胎儿的处理取决于孕妇和胎儿的状况，期待治疗是最佳的处理方法（如胎膜早破的早产或存在胎儿畸形）。一旦诊断羊水过少，如果继续妊娠，应当随访羊水量并评估胎儿生长。如果羊水过少持续存在，应密切监测孕妇情况并进行持续的产前胎儿监测以指导进一步治疗。如果羊水过少是因胎膜早破所致，后续的羊水量评估通常可忽略。
对于胎膜早破导致的羊水过少或者羊水过少进入产程的病例，经阴道行羊水灌注可改善变异减速及降低剖宫产率，但国内尚无宫内压力导管进行羊水灌注，而且羊水灌注是否可以降低羊膜炎、吸入性肺炎的发生及改善新生儿结局，尚存在争议。
【问题6】
脐/胎儿血管血流测定的临床意义是什么？
（1）脐动脉多普勒血流监测：脐动脉血流多普勒监测是评估供应胎盘（注意，不是胎儿）的血管阻力的无创检测方法，常用的测量流速指数，以收缩期峰值频移（S）、舒张末期峰值频移（D）和心动周期的平均峰值频移（A）为特征，包括的指标有S/D值、阻力指数（RI，S-D/S）、搏动指数（PI，S-D/A）（图1-16）。脐动脉多普勒血流测定的随机研究通常将异常血流定义为舒张期血流缺失（图1-17），或血流指数大于平均孕周的2个标准差。测量时应评估多个波形，避免掩盖舒张期血流。脐动脉S/D值、PI和RI并非固定，不同的孕周数值也不同。挪威学者报告了妊娠期各孕周的数值范围，可供参考。
图1-16 正常脐动脉血流图
图1-17 脐动脉血流缺失
怀疑胎儿宫内发育受限和子痫前期的孕妇采用脐动脉多普勒血流测定作为基本的产前监测手段，可以有效降低围产儿死亡率。2007年加拿大《胎儿监测：产前和产时的共识指南》建议，对于既往有高血压、肾脏病、具有严重的肾脏和血管并发症的1型糖尿病、并发胎盘早剥、胎儿发育受限和胎死宫内等病史的孕妇，以及此次妊娠具有妊娠期高血压疾病、母亲hCG/AFP血清筛查异常（>2.0MOM）以及PAPP-A低水平的孕妇，在妊娠18~22周时应常规进行脐动脉血流测定，如果结果异常，需要在24~26周再次评估。如果仍为异常，必须在孕期加强对母亲和胎儿的监护。
脐动脉血流监测结果正常与良好的妊娠结局的关系非常密切。但是，它仅仅代表的是胎儿-胎盘血管阻力，并不等同于胎儿血管的多普勒血流测定，与胎儿循环的多普勒血流测定相关性差。脐动脉舒张期血流消失或者反向不是决定终止妊娠的指标，仅提示需要进一步进行其他的脐/胎儿血管的多普勒血流测定或需要对胎儿进行密切观察。
（2）其他脐/胎儿血管多普勒超声测定：胎儿静脉导管是脐静脉和心脏之间的短而窄的连接，其血流测定值反映的是这两个结构之间的压力差。胎儿静脉导管的多普勒超声测定是监测发育受限和具有先天性心脏病的胎儿的重要手段，也用来确定胎儿是否存在酸中毒和预测围生期死亡。当胎儿脐动脉血流异常时，需要进一步测定胎儿静脉导管血流，如果数值正常，可以继续观察；如果异常，需进一步测定脐静脉血流。
从孕中期开始，正常的脐静脉波形表现为持续的低速的血流。血流波形的异常提示胎儿存在严重的状况不良或心力衰竭，说明胎儿有短期内死亡的风险。
胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）血流测定是针对高危妊娠的评估手段，异常结果提示存在胎盘功能不良和胎儿贫血的风险。大脑中动脉流动阻力下降（S/D值降低）和脐动脉流动阻力增加（S/D值升高）之间存在相关性，这种现象现已归因于“脑保护效应”对胎儿低氧血症的适应。目前大脑中动脉多普勒血流测定应考虑为研究阶段。
手术情况
患者行急诊剖宫产术结束妊娠。手术经过顺利，剖娩一女活婴，体重1 650g，身高35cm，Apgar评分1min 6分，5min 8分，送新生儿ICU观察。术中见羊水量50ml。
术中所见证实了羊水过少。新生儿情况：新生儿窒息、小于孕龄儿。
小结
临床关键点：
1.高危孕妇应通过NST、OCT、BPP或改良的BPP进行产前胎儿监测。
2.当临床情况需要进行动态监测时，应定期复查直至分娩，根据监测方法和具体的风险来决定每周1次还是每周2次。任何孕妇临床表现的明显恶化或急性胎动减少时，需要对胎儿进行重新评估，不管上次监测的时间间隔有多久。
3.对于低危孕妇，NST的监测一般从妊娠34周开始，高危孕妇酌情提前。
4.异常的NST或改良的BPP通常应进行进一步评估OCT或完整的BPP。随后的处理应根据OCT或BPP的结果、孕周、羊水过少的程度及孕妇的合并症来综合判断。
5.正常的产前胎儿监测结果不能决定产时是否需要应用胎儿监测。
6.羊水过少定义为超声检查最大暗区垂直深度≤2cm。羊水过少时，需要综合考虑羊水过少的程度、孕龄和孕妇的临床状况，选择分娩或密切监测母儿情况。羊水减少时（羊水指数在5~7cm），需要加强监护或者进行进一步的评估。
7.脐动脉多普勒血流测定仅对胎儿宫内生长受限和子痫前期的妊娠并发症有益处，异常结果不是终止妊娠的指征，需要进一步测定其他的脐/胎儿血管多普勒血流。
产前胎儿监护的处理流程
知识扩展：
孕期母体管理-孕期母体常见症状及处理
1.消化系统症状 是最常见的症状。妊娠早期恶心、晨起呕吐，心口灼热。
处理：应少食多餐，忌油腻的食物。给予维生素B6 10~20mg，每日3次，口服；避免饭后弯腰和平躺。妊娠剧吐者，应及时就医。
2.贫血 妊娠期铁不足，可致严重贫血，使机体免疫功能降低，反复感染，胎儿宫内发育迟缓，并增加母亲死亡率、早产和低体重儿。出生后由于铁储备不足，过早出现贫血，以至食欲不佳、抵抗力下降，严重者可影响智力、行为、运动的发育。
处理：妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应自妊娠4~5个月开始补充铁剂。如已出现贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见，其次缺叶酸、维生素B12，少见的还有地中海贫血。非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200mg/d。
3.便秘 肠蠕动及肠张力均减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，增大的子宫及胎先露部对肠道下段压迫所致。
处理：清晨饮白开水、多吃易消化的含有纤维素的新鲜蔬菜和水果，适当活动，按时排便。必要时口服缓泻剂，如车前番泻颗粒5g/d。
4.痔疮 由于增大的子宫或便秘使痔静脉回流受阻，引起直肠静脉压升高所致。痔静脉曲张可在妊娠间首次出现，也可使已有的痔疮复发和加重。
处理：多吃蔬菜，少吃辛辣刺激食物，温水浸泡，或口服缓泻剂车前番泻颗粒可缓解疼痛和肿胀感。
5.腰背痛 妊娠期间关节韧带松弛，增大的妊娠子宫向前突，使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛。
处理：休息时，腰背部垫枕头可缓解疼痛。若腰背痛明显，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及药物治疗。
6.下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张主要由于股静脉压力增高所致，随妊娠次数增多而逐渐加重。
处理：妊娠末期应尽量避免长时间站立，可穿有压力梯度的弹力袜，晚间睡眠时应适当垫高下肢，以利于静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。
7.下肢肌肉痉挛 肌肉痉挛多发生在小腿腓肠肌，是孕妇缺钙（原因不明）的表现，常在夜间发作。
处理：建议按摩、锻炼等非药物处理。
8.下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部、小腿下半部轻度浮肿，休息后消退，属正常现象。
处理：睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°使血液回流改善，浮肿减轻。若下肢水肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠期高血压疾病，合并肾脏疾病或其他合并症的可能，需要查明病因后及时给予治疗。
9.仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧位姿势，由于增大妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量突然减少，出现低血压。
处理：此时孕妇改为左侧卧位，使下腔静脉回流顺畅，血压迅即恢复正常。
10.尿频 因骨盆腔血流供应增大或子宫变大，压迫到膀胱所致。
处理：晚餐后尽量少摄取液体，以减少夜间排尿。感觉有尿意时，尽早排尿，不要憋尿。
11.皮肤瘙痒
（1）一般瘙痒症：大都发生在局部，如随着妊娠子宫的增大，多数孕妇腹壁皮肤出现紫色或淡红色的妊娠纹且有瘙痒感。有的瘙痒则是过敏引起的，如服用某些药物或接触过敏性物质，以及气候变化等，大多发生在暴露的皮肤上，或全身或局部出现疹子。只要脱离过敏源，局部用些抗过敏药，瘙痒即可缓解消失。
（2）特殊皮肤瘙痒：其症状特点是瘙痒难忍，多以腹部及下肢为重，夜间尤甚，孕妇往往因不能克制剧烈的瘙痒而留下道道搔痕，也有些孕妇表现为食欲下降、恶心厌油腻，常常伴有轻微腹泻，另一表现是黄疸，约有1/4的患者身上会出现。
（3）胆汁淤积症：其发病原因可能与雌激素水平增高、肝脏中酶的异常引起胆红素代谢异常、免疫功能的改变、遗传及环境有关。
（4）处理：应及时到医院空腹抽血，检查肝功和胆汁酸。
（刘彩霞）