第三节　麻醉信息系统主要功能

一、基础功能

（一）用户授权与认证

为能够灵活对麻醉信息系统的使用者进行授权操作，达到对系统数据的层级管理，麻醉信息系统需拥有用户授权功能，具体如下：

（1）麻醉信息系统可自动创建角色和工作组，并为各个使用者分配独立用户名，同时，信息系统管理者也可以根据系统使用者的需求自定义创建用户角色和工作组。根据使用者工作岗位，角色被划分为医师（主任医师、主治医师、住院医师）、护士、管理者等；根据使用者工作性质、级别的不同，工作组被划分为医师工作站、主任工作站、后台管理工作站。

（2）麻醉信息系统可为各个角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息，做到每一条记录都有证可查。另外，当使用者登录系统时，麻醉信息系统可自动生成、保存使用日志，并可追踪查看用户的创建、修改、删除等所有操作。

（3）系统可创建、修改麻醉病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足麻醉病历灵活访问授权的需要。

手术麻醉记录是患者治疗过程中的记录之一，是麻醉科医师进行诊疗的科学依据，是医疗级的保密信息。因此麻醉信息系统必须经过规范的用户认证，至少采用用户名/密码、数字证书、指纹识别其中一种认证方式保护其安全。当采用用户名/密码认证方式时，需提供修改初始密码、密码强度认证、设置密码有效期限制（用户使用超过有效期的密码不能登录）等功能。

（二）患者基本信息管理

在患者需要进行手术麻醉时，必须对患者的基本信息进行登记记录，具体内容见下表6-2：

为了能让患者的基本信息记录和查询更加便捷，基本信息的保存更加安全完善，麻醉信息系统提供了患者基本信息管理功能。具体功能包括：

（1）基本信息采集：

通过身份证、军官证、驾驶证、护照、居民健康卡等身份证件识别读取可将患者基本个人信息录入系统并保存，通过新农合号、社保卡号、商业保险号等保险类别识别登记患者的医保信息，对于缺少的信息进行询问后人工录入，并且系统自动进行实名制登记建档，使患者信息能够永久保存。

（2）基本信息查询：

系统支持对患者基本信息进行按条件查询，并且可以进行多条件组合查询，使医务人员对患者信息的获取更加快速便捷。系统也提供对患者基本信息进行多维度统计功能，便于医师对多种病例进行总结分析，并提供了对查询和统计结果的导出功能。

（3）基本信息变更管理：

通过医院信息管理系统对已录入的患者基本信息进行修改时麻醉信息系统自动同步更新，实现患者基本信息的变更管理。医务人员对患者基本信息的录入、修改等变更操作，系统可自动记录相应的操作内容、操作人员和操作日期，用于对操作的追溯和审计。

（三）数据储存与管理

麻醉信息系统就是一个以患者手术麻醉信息为中心并包含多种临床信息、科研数据、科室后勤信息的数据库，支持多种信息数据的储存和管理，主要包括：

（1）麻醉电子病历管理：

麻醉信息系统支持对各种类型的麻醉病历资料的转换存储管理。首先，它采用公开的数据存储格式，并提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能。处理暂时无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式存储数据的功能。因此，使用非特定的系统或软件同样能够解读麻醉病历资料。其次，在存储的麻醉病历数据项目中保留文本记录，提供麻醉病历数据长期管理和随机访问的功能。并且，它具备保障麻醉病历数据安全的制度和措施，具有麻醉病历数据备份和恢复功能，当麻醉病历系统更新、升级时，能够确保原有数据的继承与使用。

（2）科室数据报送管理：

按国家和行业标准要求，医院信息系统要与人口健康信息平台数据中心进行网络对接，实现医院数据的规范上报。而麻醉信息系统与医院信息系统已经实现了数据对接，这样就使麻醉科室的数据上报更加方便快捷。麻醉信息系统提供了麻醉科数据采集与整合功能，能够对采集到的数据进行统计分析，并在进行数据审核后自动按时上报。

（3）临床科研数据管理：

麻醉信息系统可以对麻醉科科研项目和科研病历数据进行标准化管理，对临床科研数据进行统一采集、存储、分析，并可进行数据共享，同时对科研数据质量进行全过程监控，提高了科研数据的真实性，保证了科研数据的可追溯性。

（4）数据质量控制管理：

麻醉信息系统通过检验和分析对数据质量进行规范化管理。首先，从数据格式、数据值域、数据间的逻辑关系等角度做质量审核。并且，可按照空值校验、重复校验、格式校验、一致性校验和逻辑校验等审核规则对各种信息数据进行质量控制，提高了数据的规范性。

二、患者管理功能

麻醉信息系统根据时间顺序设计患者管理功能，可分为术前管理、术中管理、术后管理三部分。其中，术前管理包括术前访视与评估、知情同意书、麻醉方案、术前安全核查；术中管理包括设备数据采集、术中麻醉记录、术中护理记录、麻醉复苏；术后管理包括麻醉总结、护理记录、术后随访、术后镇痛、麻醉质控等，实现麻醉手术全过程的自动数据采集，形成规范化术语的电子化记录单，从而达到病历书写的要求，进而为麻醉医疗质量、科研、教学提供真实、完整的数据服务。

（一）术前管理

（1）术前访视与评估：

利用麻醉信息系统可以使术前访视过程更加规范化、标准化。系统提供规范的麻醉术前访视记录单，便于麻醉科医师完成患者评估。评估前，麻醉科医师可提前提取患者围手术期相关资料，如术前患者病史回顾、检查检验结果、身体状况评估、医嘱信息、病历资料等，结合与患者的面对面的访视，辅助麻醉科医师完成患者术前评估，根据访视结果制订合理有效的麻醉方案。同时，所有访视信息和记录可录入系统并保存，系统自动使病历术语标准化，保证术前访视评估记录单整齐规范且易于查阅。

（2）知情同意书：

首先麻醉信息系统提供了多种知情同意书模板，模板内包含麻醉危险情况及意外风险描述，也支持自定义编辑知情同意书内容，包含多种常用语模板，使作为具有很强法律效应的知情同意书的内容全面标准的同时又可以灵活变通，让患者及家属可以更加充分地了解麻醉手术风险，从而降低医患之间的沟通成本，提高医患沟通的效率，改善医疗服务质量。同时，系统支持麻醉科医师和患者及其家属电子签名，并可实时记录签名过程（甚至实现音频和视频的实时采集），使签名的过程更加公开透明，签名的记录更加完善，解决了传统纸质签名潜在的弊端，通过音频和视频的学习和反馈，提高医患沟通的效率，改善医疗服务质量。

（3）麻醉方案：

麻醉信息系统与医院信息系统数据对接，因此可以利用麻醉信息系统回顾患者病历资料，如病史、体检、检验检查结果、拟施手术以及制订计划麻醉方案（包括术前及诱导和维持用药，实时的监测监护手段，术中和术后并发症的防治措施，以及谈话方案等），在术前访视后对手术麻醉风险作出评估及评分，可以参考麻醉信息系统制订的计划，医师最终得出较为理想的麻醉方案。

（4）术前安全检查核对单：

手术患者进入手术间，在手术开始前由手术医师、麻醉科医师、手术护士三方同时确认手术患者的身份，进行手术前安全核对。系统可通过患者腕带扫描核对入室患者的身份信息和手术相关信息，确保入室患者和手术患者的一致性，减少错入室的发生，并将确认结果同步记录在系统内，便于追溯查询，保障患者的安全。

（二）术中管理

（1）设备数据采集：

利用麻醉信息系统可以通过麻醉机、监护仪等设备对麻醉手术过程中患者的生命体征数据进行采集并记录。系统可自动适配主流麻醉呼吸机、监护仪等设备的数据交换接口，与其进行数据对接，可实现患者生命体征数据同步自动采集，并将采集数据信息存储至麻醉管理部门，既更好地保证了临床数据的完整性和可靠性，又为麻醉科医师记录工作减负，使麻醉科医师能够时刻关注患者生命体征和手术进程，提高麻醉安全与质量，随着监测设备和手段的多样化，我们不仅可以对患者的生命体征数据进行采集记录，还可以采集可视喉镜、支气管纤维镜的视频信息，甚至通过音频、视频、指纹、红外等或者穿戴设备，实时采集麻醉科医师和外科医师以及手术室护士的生命体征和手术录像，通过大数据的分析，进一步了解围手术期手术团队的工作状态，对手术的进程进行一个全面的评估，并提出相应的对策，从而进一步保障患者的手术安全。

（2）术中麻醉记录：

通过麻醉信息系统可以提高术中麻醉记录数据的准确性、及时性和完整性。术中麻醉科医师对患者在麻醉手术全过程中的情况与变化、采取的处理措施及术中用药、麻醉手术时间等做及时、真实、确切的记录。同时，它提供其自动采集的麻醉呼吸机、监护仪上患者真实的生命体征数据，自动生成标准化电子麻醉记录单，还有对各项生命体征监测和报警提示功能，有利于保障患者生命安全。

（3）术中护理记录：

麻醉信息系统不仅仅可以对麻醉过程进行记录，还可以对进入手术室后患者的护理过程进行记录。首先，提供护理记录标准模板，方便手术室护士对术中患者情况进行登记，需要记录的护理相关内容包括患者体位状态、术中输液、执行医嘱等。

（4）麻醉复苏单：

麻醉的复苏过程顺利与否对患者的生命安全也是至关重要的，因此麻醉信息系统同样支持对患者麻醉复苏过程的数据采集和记录功能。首先，手术室护士通过系统对患者离室时生命体征进行准确记录，便于与麻醉复苏室护士进行患者交接登记、患者去向跟踪。麻醉信息系统也可以对麻醉复苏室的监护仪、呼吸机等设备进行数据交换，自动采集患者在麻醉复苏室的生命体征数据，记录麻醉复苏室中用药、时间、出入尿量、输血补液、出入室体温等信息，生成标准化电子麻醉复苏记录单；并根据国家卫生健康委员会提出的《麻醉专业医疗质量控制指标（2015版）》，自动生成与上报麻醉质量管理数据。

（三）术后管理

1.术后麻醉总结

手术结束后，麻醉信息系统自动生成对患者的麻醉过程各项总结，包括美国麻醉科医师协会（American Society Anesthesiologists，ASA）分级、麻醉效果如何、术中是否平稳，便于麻醉科医师对患者术后恢复情况做出评估，以及对麻醉方法进行改进；同时可提供复苏评估、出室情况和特别注意事项等内容，便于麻醉复苏室的麻醉科医师和护士对患者进行合理的监护处理和用药，提高麻醉复苏质量，并对整个麻醉过程提供可改进的建议，及时完整地反馈给整个手术团队，以期持续提高围手术期的管理质量。

2.术后护理记录

术后的护理发生场所以病房和ICU为主体，因此麻醉信息系统应与护理系统进行对接，交换术中护理记录，并记录术后输血输液、术后用药、术后伤口恢复、术后雾化治疗以及术后康复锻炼等情况。

3.术后随访

麻醉科医师作为围手术期医学中的重要组成，要及时对患者进行术后随访，才能更好评估麻醉效果，不断提高麻醉质量。麻醉信息系统能够同步临床病历系统中对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查的结果，提醒对特殊患者特殊情况临时增加随访，监控和记录麻醉后医嘱执行情况和麻醉并发症的发生情况，评估患者术后恢复情况。同时，麻醉信息系统为麻醉科医师或麻醉护士提供随访提醒服务，它可根据手术类型、手术大小、患者病情程度等来设定随访频率及内容，还可借助可穿戴式设备与患者及家属加强沟通，将随访服务延伸至社区、家庭。

4.术后镇痛

通过麻醉信息系统可以更好地对患者术后镇痛情况进行记录和管理。系统可以记录患者术后镇痛方式，进行理想镇痛药物的选择并计算药物合理剂量，供麻醉科医师参考执行。它可以准确登记术后镇痛开始时间，并可根据术后随访对患者疼痛程度进行评分，评估术后镇痛效果，支持同时进行多种镇痛方式的记录。患者术后疼痛管理需多学科协作，其术后镇痛相关信息需要与医院信息系统，甚至是社区医院、家庭远程镇痛系统进行互联互通，更好地提高疼痛管理的质量与水平。

5.麻醉质控

麻醉信息系统提供对多种麻醉质控指标进行登记记录的功能。首先，系统可以从麻醉记录数据中筛选出重要麻醉质控指标并进行分类记录，提供对术后镇痛项目汇总、麻醉工作量统计、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年、麻醉总例数/季/年、ASA分级等不同条件的多种麻醉信息报表的统计和查询，并能够通过饼图、柱状图、折线图、图形仪表盘与表格等多种方式为麻醉质控工作人员直观展现，使麻醉质控工作更加准确高效。

三、科室管理功能

麻醉信息系统具有对科室的各种事务的管理功能，使科室管理更加及时和高效，有利于实现科室的科学管理。

（一）排班管理

随着人们健康意识的不断增强，医院接诊的患者数量也不断增加，造成人工进行手术室排班管理工作的难度增加。麻醉科室的排班管理是将手术医师、麻醉科医师、麻醉助手、护士等手术室工作人员在合适的时间合理地分配到各个手术室中。麻醉信息系统的出现和发展很好地解决了这个问题，它利用信息化手段进行手术室排班管理，使排班管理工作更加简单灵活。它可以与医院信息系统进行数据交流，根据手术医师、麻醉科医师、护士的不同属性和患者手术的不同类型及难易程度自动生成排班表，支持排班表打印及大屏幕显示排班信息，使手术室工作人员可以随时查看、明确自己的工作安排，从而提高手术室工作的效率。

（二）手术床位管理

手术室的开放是根据待手术患者数量、在值医护人员数量以及急重症手术数量等多种因素共同决定。既要保证当天待手术患者可以按时完成手术，也要保证每个手术间上都配有足够的医护人员，同时在接诊急重症手术时尽可能迅速准确地安排手术间，抢救患者生命。麻醉信息系统利用信息化技术对手术间进行合理调配，使手术间管理工作实现科学化、规范化。它可以记录待手术患者的信息以及医护人员的排班情况，并且实时了解手术进度，动态反馈手术床位的使用情况。同时它可以将手术进度及手术间信息投放至大屏幕，让患者家属可以及时接送患者，医护人员可以更好更高效地进行接台换台工作，在出现急重症患者时能够更及时地安排合适的手术间，使手术间的使用能更加合理、高效。

（三）麻醉科物资管理

1.毒麻药品管理

根据国家相关的法律法规的规定，麻醉科制定了相关的毒麻药管理制度。但是传统的人工管理毒麻药存在很多弊端，如领取程序繁琐、容易发生事故等。利用麻醉信息系统进行毒麻药品统一程序化管理，使毒麻药管理快捷而规范，同时杜绝了麻醉科医师个人管理毒麻药品的现象。它可以对麻醉科毒麻药品的采购、支付、库存、使用、销毁等各个环节进行数据监测，分类进行记录，并在各个环节进行安全核对，同时可以收集药物在临床使用过程中的合理性、有效性、安全性，依从性等信息，从而提高了毒麻药品使用的安全性，减少使用差错事故的发生，并简化了麻醉科医师在使用毒麻药品时的程序。

2.高值耗材管理

麻醉科的高值耗材主要是指一次性高消耗品，例如气管插管套件、气管切开套件、双腔支气管插管套件、动脉内压检测套件、中心静脉穿刺套件、一次性镇痛泵等。利用麻醉信息系统对高值耗材从进入医院到应用于患者的全过程进行监控，实现对高值耗材的全程追踪管理。首先，麻醉信息系统支持对高值耗材供应商资质信息进行统一管理，可以及时审核并登记合格的供应商信息，提示资质即将过期的供应商。其次，可以建立高值耗材档案，对高值耗材进行分类、分型号管理，并建立有效期预警机制。最后，在高值耗材购买以及使用时通过扫码或人工录入等方式进行使用登记，并自动计费，使高值耗材管理便捷可靠。

3.医疗设备管理

麻醉信息系统通过编码技术进行医疗设备管理，使科室可以更轻松、有效地管理医疗设备，有助于提高科室的效益。它利用条码、射频识别标签（Radio Frequency Identification，RFID）等技术，实现医疗设备从购买到报废或停止使用的全生命周期的可溯化管理。管理涵盖了从固定资产申购、审批、招标、购买、出入库、盘点、使用、报废的全过程，同时支持对医疗设备的借还、维护、检修预警进行管理。麻醉信息系统可以对医疗设备进行远程管理；还可以对医疗设备利用率、故障率、维修率、闲置率等指标进行统计分析，为单位资产评估、决策提供更为可靠的依据，实现医疗设备的效益最大化；也可以对医疗设备的维修养护进行规划，使设备维修养护科学高效，减少安全隐患。

四、医疗质量管理

加强医疗质量管理与控制、保证医疗质量和医疗安全是医疗管理的永恒主题。麻醉信息系统使手术室工作为中心的多种医疗服务的质量管理变得更高效、便捷。医疗质量管理内容包括麻醉质控指标数据管理、手术分级管理、危急值管理、临床路径管理等。

（一）国家质控指标管理

为了进一步加强医疗质量管理与控制，完善医疗质量管理与控制体系建设，国家卫生健康委员会制定了统一的、符合我国国情的《麻醉专业医疗质量控制指标（2015版）》，共17个，具体见下表6-3。应用麻醉信息系统对国家麻醉质控指标进行管理，既能简化上报流程，又能同步围手术期的监护数据，提高指标的真实性。

（二）手术分级管理

手术分级指手术及有创操作分级，指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术），依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术进行分级。手术及麻醉科医师（所有医师均应依法取得执业医师资格）的级别是依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等进行规定的。不同级别的医师有不同级别的手术权限。

利用麻醉信息系统可以在手术申请流程中实现手术分级，可以使手术分级管理更加合理，也为手术和麻醉的安全实施提供更大的保障。首先，在系统内根据国家、地方标准设定手术分级标准，系统支持查询医师所具备的不同专业资格或职称并可以自动或人工进行不同等级的手术以及麻醉授权（允许进行修改或者删除）。医师在进行手术申请时也可以根据手术难易程度、复杂性以及风险高低在系统内对手术级别进行确认，系统支持对不同级别手术由不同级别医师确认分级。并且对于高度风险手术、急诊手术、资格准入手术、新技术新项目科研手术应进行特殊分级。

（三）危急值管理

“危急值”（critical values）是指某项或某类检验出现某种异常结果，表明患者可能正处于一种生命安全受到严重威胁的状态，临床医师需要及时得到检验信息，并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，挽救患者生命。

麻醉信息系统和HIS的信息互通可以为危急值的管理提供充足的数据支持。在医院HIS系统中，支持在检查、检验系统设定入院急诊危急检查、检验项目表和项目指标危急界限值。当患者检验结果邻近或达到危急值时，系统会自动识别并筛选出危急值，提醒医师危急值复核或采取治疗措施。HIS系统的检验结果可以及时在麻醉信息系统中同步查询到，麻醉科医师可以更好地了解待手术患者的危急值，并作出相应的麻醉前准备，为患者手术麻醉及手术成功实施提供保障，更好地保护患者的生命安全，提高生命质量管理水平。

（四）临床路径管理

临床路径管理是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。通过麻醉信息系统可以实现对麻醉手术的临床路径的自动化管理。首先，在系统内对麻醉手术临床路径相关质控指标进行设定，之后，系统会对患者术前访视、进入手术室、送出手术室、术后恢复的全过程相关质控指标进行实时自动采集与记录，然后自动与麻醉手术相关临床路径的质控指标进行对比，并快速统计分析质控指标数据，发现实际记录指标与质控指标阈值之间的偏差。最后，总结并查阅偏差的具体明细，分析原因，并不断改进临床路径质控指标的设定，使临床路径管理更加标准化、规范化。

（五）院内感染管理

手术患者以及ICU患者是发生院内感染的高危人群，因此，麻醉科更加需要加强对院内感染的管理。通过麻醉信息系统可以对院内感染进行监控，从而及时控制院内感染，降低院内感染的发生率。系统可以对麻醉手术中以及手术后患者的感染相关情况进行监测、分析和反馈。并能够自动监测并筛选出感染疑似病例，提醒医师进行确诊、干预或上报，系统可记录干预措施、反馈干预效果。同时系统支持对手术室环境、手卫生、医疗器械卫生和消毒/灭菌等卫生情况进行登记记录并与标准进行对比，设定不合格警报系统。

（六）医疗安全（不良）事件上报

麻醉科不良事件主要指医疗活动后引起药物不良反应、并发症、意外事故以及医疗事故等。发生不良事件时必须及时逐级上报，并准确处理，必要时还要进行全科讨论分析原因和寻找解决办法，这样才能最大限度减少不良事件的发生。

医务人员可以利用麻醉信息系统进行不良事件管理，使医疗安全上报过程更加快速，使不良事件的解决更加快速高效。当发生疑似安全事件时医务人员可以通过麻醉信息系统进行登记记录，麻醉信息系统可以根据不良事件定义及分类标准对登记事件进行分类并判断是否需要上报，需要时快速上报上级。上报上级后自动发送信息给相关责任部门，当相关管理部门收到信息后及时给予批示，当事医务人员根据批示做出合理应对。并且，系统将不良事件的发生以及解决过程全程记录后会自动反馈给管理部门，为安全事件的解决提供经验。