第三节　麻醉科管理

麻醉科管理涉及内容广泛，从组织机构方面涉及麻醉科门诊的麻醉前评估、临床麻醉、手术室外麻醉、日间手术麻醉、麻醉后监护治疗室（PACU）、麻醉重症监护治疗病房（AICU），疼痛诊疗以及教育、科研等方面。本节重点介绍临床麻醉的管理，其他内容可参阅本书的相关章节。在临床麻醉方面主要涉及行政管理和业务技术管理两个方面，本节重点讨论临床麻醉的业务技术管理，包括基本工作流程及各项规章制度。

一、临床麻醉工作基本流程

1.接到手术通知单后，由总住院医师或科主任指定的负责医师根据手术种类、患者状况，参照分级管理制度和麻醉科医师实际技术水平，妥善安排麻醉实施人员（即麻醉者）。

2.通过麻醉前评估中心或手术前1天访视患者，在术前对患者病情作进一步检查、评估与准备，并填写术前访视单。对病情特殊者可通过术前麻醉科会诊或病例讨论等形式，协同相关科室完善患者的术前评估与准备。

3.对凡需施行麻醉的手术患者，麻醉者应在麻醉前将麻醉方式、用药情况、麻醉相关风险以及医患双方的权利、义务和责任向患者和/或其直系亲属进行知情说明，必须与患者本人或患者委托代理人签署“麻醉知情同意书”。对于需要施行术后镇痛者，需在术前对患者进行术后镇痛相关事项的知情说明，并请患者在麻醉知情同意书的相关条目内签字。急诊手术不需要进行术前访视，由值班麻醉科医师负责麻醉处理，但需填写“麻醉知情同意书”。

4.手术医师需待麻醉科医师确认效果确切后方可开始手术。麻醉科医师在麻醉、手术期间应坚守岗位，严密监测患者生命体征变化，遇有意外情况应及时发现，在请示上级医师同时进行必要处理。

5.若手术时间很长，在当日班次内不能完成，需更换医师继续进行麻醉处理，交接双方应做好有关病情、麻醉药物使用、特殊情况等的交接工作，在麻醉记录单上要注明交接时间并签字。

6.认真进行麻醉记录单及其他麻醉有关医疗文件的书写。

7.对于全身麻醉术后未完全清醒者，或非全身麻醉但患者情况尚未稳定者，为保障患者在麻醉恢复期间的安全，应将患者送入麻醉后监护治疗室（PACU），并认真填写“麻醉后监护治疗室记录单”，也可在麻醉记录单上继续记录。

8.术毕麻醉科医师应与手术医师和巡回护士一起将患者送回病房，或送到PACU，或送到AICU，并向床位医师交代病情，按有关制度做好患者交接工作。

9.术后72小时内应对手术患者进行随访，并将随访内容记入麻醉记录单“术后随访栏目”内，随访医师应签字并填写日期。

10.在科室统筹安排下，负责手术室外的麻醉处理、院内外会诊及协助或指导病区的诊疗工作。其中，手术室外麻醉实施前必须依据手术室外麻醉管理规范进行，术前签署“麻醉知情同意书”，术中认真填写麻醉记录单，术毕向患者详细交代麻醉后注意事项，并与患者本人或患者委托代理人签署“手术室外麻醉后处理知情协议书”。

二、临床麻醉管理制度

（一）麻醉前访视、评估与准备制度

1.对于择期手术的患者，均应在手术前1天进行术前访视，目的在于：①获得有关病史、体检和精神状态的资料，做出麻醉前病情评估；②指导患者熟悉有关麻醉的相关问题，消除患者的焦虑心理；③通过协商，与外科医师和患者之间取得一致的处理意见；④在对患者实施知情告知并充分沟通后，由患者或委托代理人在“麻醉知情同意书”上签字。

2.访视的内容除主诉、现病史、既往史和常规体检外，还应包括各项检查结果和手术的主要步骤，从而对病情作出评估，对术前准备做出必要的补充，选择适当的麻醉方法和拟定麻醉方案，对手术麻醉中可能发生的问题和处理提出预案，认真做好“麻醉前访视记录”。

3.全面的麻醉前评估应包括以下几方面的内容：①患者的状况和特殊病情；②全身器官、特别是重要器官的功能状态，③患者接受麻醉和手术的耐受力；④术中可能发生哪些并发症，麻醉前需做哪些准备，需采取哪些防治措施。总的目的在于提高患者的麻醉耐受力和安全性。

4.对于美国麻醉科医师协会（ASA）Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者，除需做好常规准备外，还必须根据个别情况做好特殊准备。当术前准备不充分时，可向床位主管医师提出完善准备或延期手术的建议。

5.麻醉科门诊的建立与管理，该项工作要根据国家卫生健康委对麻醉科门诊医疗服务的具体要求组织管理，借鉴国际模式同时结合我国实际，建议如下。

（1）应诊与对象：①麻醉科门诊由麻醉科资深主治医师以上医师主持应诊；②麻醉科门诊的对象主要是经各手术科室或其他科室确定需要住院进行手术治疗、或在门诊接受日间手术、或需在麻醉下接受有创性及无创性诊疗的患者。

（2）业务范围：①对患者进行全面的手术与麻醉前检查、评估与准备；②对患者进行必要的体检、开列检查申请单、调整治疗药物；③对患者及其家属进行麻醉前谈话并签署知情同意书；④进行手术麻醉前准备、开列麻醉前医嘱等，以确保患者在接受麻醉与手术时其器官功能处于相对最佳状态。

（3）工作流程：①诊疗对象在原诊疗科室完成诊疗工作后，若拟定进行手术治疗并需要施行相应的麻醉处理，则应转到麻醉科门诊就诊；②接诊医师应核对患者基本情况，调阅病历，熟悉患者的基本病情，了解手术科室的初步诊断和拟施手术；③进行常规体检，重点是与麻醉相关部分，避免重复检查，根据患者的病情和需要开列相关检查申请单；④对于无特殊内科并发症且有家属陪伴者，在完成基本检查内容后，即可进行麻醉前谈话和签署知情同意书；⑤对于有内科并发症患者，应了解其治疗效果，必要时应与相关科室讨论，根据麻醉和手术的需要，确定是否增加或调整药物种类及剂量，以确保患者在麻醉与手术治疗时，其器官功能处于相对最佳状态；⑥对于接受某些特殊检查的患者，则应预约下次门诊时间，并在复诊时完成麻醉前谈话和签署知情同意书；⑦要建立病历记录制度，在患者进入手术安排程序的同时，麻醉科门诊的医师要及时将患者的情况告知病房麻醉科负责医师，以保证工作衔接、及时做到按病情及手术难度安排麻醉者并做好各种准备工作。非手术科室拟行麻醉下检查者，其就诊流程与上述基本相同；⑧对个别直接入院的重危患者，可由主管医师提出申请，由麻醉科门诊医师到病房内急会诊；⑨对需要推迟择期手术、进一步检查与准备的患者，麻醉科医师必须提出明确的理由和相应的处理意见或建议，转诊至原主管科室进行处理。

（二）麻醉前病例（含疑难危重病例）讨论制度

1.麻醉前病例讨论应由科主任或委托科副主任、或委托分管临床麻醉业务工作的资深医师主持。

2.由负责麻醉处理的医师报告患者的疾病诊断、拟行手术及重要步骤或要求；对患者病情评估及特殊情况提出麻醉处理方案，预测麻醉中可能发生的问题及其相应处理措施等。

3.经讨论后着重对评估、麻醉方案及预案等予以确认或修正。

4.如若日手术量较大、人员编制相对不足时，麻醉前病例讨论或可依据临床实际需要，选择疑难病例在当日早会上进行讨论。

（三）药品管理制度

1.麻醉科药品管理要严格执行《中华人民共和国药品管理办法》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》和医院有关麻醉药品管理规定。

2.麻醉科药品种类繁多，使用量大，应将药品实行分类管理。一般可分为4类，即常规药品、特殊和贵重药品、抢救药品和毒麻药品。要做到药品分类、固定存放、标志清楚。

3.对麻醉药品实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，麻醉药品应凭麻醉科医师处方由专人统一领取，定期清点，核对无误，保证供应。

4.麻醉科医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，做到明确药品的使用范围、明确药品的使用权、明确药品的使用流程。严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品的违法行为。

5.使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用、瓶盖松动不用、说明不详不用、变质混浊不用、安瓿破损不用、名称模糊不用，确保用药安全。

6.麻醉科药品管理应按医院药房统一规定进行。①药品的领取：根据临床需要，按计划定期从医院药品库房领取，并详细登记药名、数量、批号、生产日期和有效期、生产厂家、规格、剂型、储存方式，对于毒麻药品必须特别注明；②药品的存放：药品要分类存放，毒麻药品必须按照国家关于毒麻药品管理的要求，采用保险柜单独存放。药品还要按照药物说明书注明的储存方式存放，以免因储存方式不当影响药效。急诊所需药品设专柜存放；③药品的取用：麻醉科医师凭麻醉药物处方领取手术麻醉中所需麻醉药品，领取时必须严格认真核对，确保无误。凡以各手术房间为单元进行药物定量配置管理的麻醉科，药物的使用与药物处方必须于当日内核清、按定量补齐。急诊药品从急诊专柜取用，清点工作由急诊值班人员负责完成，并于每个正常工作日晨与药品室（或准备室）一起进行清查核对，及时补充；④药品的销核：定期对存放的药品进行清查核对，保证药物品种齐全，数量准确，储备适当。如发现药品变色、有破损、出现异常沉淀物、超过规定的有效期等要及时向医院药品管理部门报请销毁。

（四）手术安全核查制度

该制度是医疗安全18项核心制度之一。手术安全核查简称“三方核查”，指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行由麻醉科医师、手术医师和护士等共同参与的核查，以保障患者安全的制度。三方安全核查的基本要求是：

1.医院应当建立手术安全核查制度和标准化流程，原则上由麻醉科医师主导三方核查。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

（五）麻醉记录制度

1.麻醉前记录

①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、病区、床位、手术日期、血型、病史及体格检查、有关实验室及仪器检查结果、术前的特殊治疗及结果；②按ASA分级，正确评估患者身体情况；③术前用药的名称、剂量、用法及时间；④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图等。

2.麻醉过程记录

①按规定进行监测，记录血压、脉搏、呼吸、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、中心静脉压、尿量、肌松和其他相关监测结果；②麻醉诱导和维持过程中主要操作环节和用药记录；③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药名称和剂量；④手术起、止时间；⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面；⑥手术体位及术中体位改变情况；⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间；⑧手术重要操作步骤；⑨术中意外情况。

3.手术完毕时记录

①施行手术的名称、术后诊断、手术者、麻醉者及巡回护士姓名；②输液、输血总量，麻醉用药总量；③术终时患者意识及反射，血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

4.麻醉后随访记录

麻醉后应在72小时内对患者进行随访。随访情况或麻醉并发症及处理情况应分别记入“麻醉记录单”或病历的病程记录中。

5.ASA体格情况评估分级

麻醉科医师一直应用ASA体格状态分级来评估患者的术前状况。2014年，美国麻醉科医师协会批准在ASA体格状态分级中附加示例，以方便临床医师对患者进行更准确的评估（表3-1）。

随着信息化技术的进步，医院在信息化建设中应该把麻醉记录纳入其中，通过麻醉信息系统的建立使得麻醉记录更加规范，麻醉信息系统可以实现自动采集几乎所有患者的信息、生命监测体征和相关信息，根本上解放了麻醉科医师的双手。同时电子化的麻醉记录使得数以万计的麻醉患者信息成为大数据，便于临床总结经验、数据共享和科学研究。

（六）医疗事故及严重并发症的预防和报告制度

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。麻醉并发症是指麻醉期间所用药物或方法本身产生的严重副作用或病理变化。麻醉工作直接涉及患者的安危，因而对于医疗事故及严重并发症的防范已成为临床麻醉工作质量控制的核心，为了确保麻醉工作安全，必须强调各级人员坚守职责，严格遵守法规、规章制度和技术规范，工作认真细致，技术精益求精，力求杜绝医疗事故，并使并发症减少到最低限度。

1.麻醉前应正确判断病情，做好麻醉前准备，执行主治医师负责制，安排麻醉不应超越各级医师的技术水平，麻醉科住院医师在工作中遇到技术困难时，切勿轻率从事，应及时请主治医师协助处理。

2.对危重疑难病例、新开展的重大手术的麻醉、新药、新技术或新方法的使用必须经科主任同意。必要时需报请医院主管部门批准，安排主治医师以上人员负责实施，经周密讨论后按预定方案执行。新研制的药物或新技术的临床试用则应经药品监督管理部门及院部批准。

3.麻醉期间应集中精力，坚守岗位，密切观察病情变化，加强监测，及时记录患者各项生命体征的变化，疑有意外先兆时，应迅速判断、及时妥善处理。严重意外应报告上级医师协助处理。

4.严格执行各种麻醉方法的操作常规和诊疗指南，切勿违章行事。常规是在实践经验中通过不断总结并经过验证的技术规范，指南是对诊疗的专家共识或指导性意见，随着麻醉技术的不断发展，应不断加以修订和补充。

5.麻醉期间常使用多种毒性药品，且多由静脉注射，用量也较大，麻醉科医师必须熟悉各种药品的作用、副作用及其相互作用，根据病情与用药目的决定用量与使用方法。在用药过程中（包括输血及其代用品的应用）实行与病房相同的安全用药流程，在配置麻醉科护士的单位，该流程可由麻醉科护士按照麻醉科医师制定的麻醉计划或口头医嘱完成，若无麻醉科护士的单位，该项工作应由巡回护士承担。

6.应积极组织对危重患者的救治，重大抢救事件应由科主任主持，报告院医政（务）处和/或院领导，使其知情与参加，并及时与患者家属（或随伴人员）进行沟通。

7.在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

8.医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，并及时记录，特别是药名及其剂量、用法的记录要准确，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后30分钟内据实补记，并加以说明。

9.抢救室应做到设备齐全、性能良好、制度完善。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。

10.当术中或术后发生重大意外或并发症时，应立即向上级医师汇报，及时采取措施进行处理。对发生的医疗事故或差错、麻醉意外或严重并发症均应在全科进行讨论，认真吸取经验教训。死亡病例应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例需待出具病理报告后1周内进行讨论。讨论由科主任或指定资深医师主持，本科医护人员和相关科室人员参加，必要时请医政（务）处派人参加。讨论内容应详细记录，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、讨论意见等，要将形成的结论性意见摘要记入病历中。

11.发生医疗事故或差错应及时上报医务处或院主管部门。

（七）麻醉后随访、麻醉恢复期指导和总结制度

1.麻醉科医师（麻醉者）要在术后72小时内对患者进行随访，随访结果要记录在麻醉记录单的相应记录位置或病历的病程记录中。发现麻醉相关并发症时要及时处理，并将处理结果记入病历。随着日间手术的开展，麻醉科医师逐渐承担起离院患者麻醉恢复期指导工作，建立高效、便捷的恢复期指导制度和流程成为未来麻醉科的重要工作。

2.对于实施术后镇痛的患者，要认真客观观察并记录呼吸、循环、中枢神经系统等情况，对恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等术后镇痛常见并发症进行仔细分析，作出相应处理并记入病历。要客观评价镇痛效果，同时通过相关监测项目评估镇痛措施的安全性。

3.应尽可能做到填写“麻醉后随访及患者自控镇痛（PCA）记录单”。倡导对术后镇痛进行制度化和规范化管理，制定科学合理的术后镇痛流程，努力建立PCA无线管理系统及PCA数据库，提高管理效率、术后镇痛效果，确保患者安全。

4.当随访工作延续至患者进入PACU或AICU时，可协助PACU或AICU的主管医师加强对患者监测治疗，保持对患者病情观察及治疗的连续性，直至患者安全度过恢复期。

5.每份麻醉记录单都要有麻醉前、麻醉中及麻醉后的完整记录，以利于积累资料和总结经验。

（八）麻醉科医师值班、交接班制度

1.麻醉科值班需安排一、二线和三线值班人员。一线值班人员主要是取得执业医师资格的低年资住院医师，二线值班人员主要是主治医师和/或副主任医师，三线值班人员为资深副主任医师或主任医师。进修医师、实习医师值班时应在一线医师指导下进行协助性工作。

2.值班医师主要负责手术室（病区）内各项急诊麻醉处理工作和部分生命复苏工作，值班医师要做好急、危、重患者病情观察及医疗处理的记录。

3.值班医师实行逐级请求汇报制，即一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。当二线值班医师遇到困难或疑问时，应请三线值班医师指导处理。遇有特殊情况，必要时可向分管医疗的科副主任或科主任请示报告，遇有需要行政领导解决的问题时，应由科主任及时报告医院总值班或医政（务）处。

4.麻醉科实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，承接交班医师交办的医疗工作。

5.一、二线值班医师夜间必须在麻醉科值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等需要离开手术室（病区）时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可在麻醉科值班室，也可在离手术室（病区）较近的区域留宿，但必须有确切的联系方式，接到请求电话时应及时到位。

6.对于急、危、重病患者，值班医师应将其病情和相关注意事项，向接班医师交代清楚，双方均应进行交接班签字，并注明日期和时间。

7.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

（九）会诊制度

1.麻醉科参加院内各临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救、镇痛及麻醉科治疗等项。应由要求会诊的科室送会诊单，急会诊可用电话约请，由麻醉科总住院医师或主管医疗的负责医师会诊，必要时可由科主任会诊，也可召集有关人员讨论和请示科主任后提出会诊意见。

2.麻醉科参加院外会诊需经医务处同意，由科主任安排资深主治医师以上人员或由科主任出诊。

3.凡出诊会诊需携带医疗器材及药品等必须物品，应按相关管理手续，会诊结束应按要求核销。

4.急会诊由一线值班医师负责，如有困难可请二线、三线医师指导或出席，必要时应向科主任报告。

（十）麻醉科护理工作职责及人员要求制度

1.麻醉科护理工作职责

（1）总务护士：协助管理麻醉科药品（包括由麻醉科管理的国家管制的麻醉药品、精神药品和高危药品，以及麻醉期间的其他各类药品，有条件的医院应当由药学部门统一管理麻醉科药品）；负责麻醉科仪器设备、耗材管理，统计耗材应用情况，及时申领。

（2）手术间护士：麻醉科应当按照护士与手术台数量≥0.5：1的比例配备手术间护士。负责如下事宜，①麻醉前宣教和心理护理；②麻醉有关药品、物品、仪器和设备准备，并配合麻醉科医师进行核对、检查；③核对麻醉前相关检查结果，对检查缺项或异常结果及时报告麻醉科医师；④协助麻醉科医师完成麻醉相关操作（禁止护士单独实施深静脉包括中心静脉穿刺与置管、腰穿等操作）；⑤遵医嘱监测并记录麻醉患者各项生命体征及其他相关指标，及时报告异常变化，并遵医嘱处理；⑥日间手术麻醉与手术室外麻醉相关护理工作要求参照执行。

（3）麻醉诱导室及恢复室护士：在麻醉科医师指导下，根据麻醉或麻醉复苏需要，负责如下事宜。①摆放、调整患者体位；②遵医嘱实施管路（气管、导尿管、引流管、静脉置管等）护理；③观察、记录患者生命体征及监测指标，及时向医师报告异常情况，遵医嘱给予相应处理；④配合抢救及心肺脑复苏；⑤配合麻醉科医师进行患者转运护送，并做好护理交接。

（4）麻醉科门诊护士：配合麻醉科医师做好患者预约诊疗、门诊就诊、麻醉准备、健康教育、麻醉实施、跟踪随访等相关护理工作。

（5）相关法律法规、规范性文件及各级卫生计生行政部门和本医院规定的其他各项职责。

2.麻醉科护士有关要求

医学院校护理学专业毕业、取得护士执业资格并经过注册，原则上在临床工作满2年以上，经过相关培训并考核合格，方可从事麻醉科护理工作。

（田国刚　曾因明）