第一节　重症监护室医院感染管理制度建设

ICU是医院感染管理的重点部门，因患者来自院内各个科室，病情重、抵抗力差，加之各种侵入性的操作，使重症监护室医院感染率较高。为保障重症监护室医院感染管理工作的开展，应成立医院感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。

一、ICU医院感染组织管理与职责

（一）组织管理架构

临床科室医院感染管理人员是医院感染管理组织的一线力量。为保证医院感染管理工作顺利开展，应在ICU内建立医院感染管理小组，全面负责ICU医院感染管理工作。医院感染管理小组成员包括科主任、护士长、感控医生、感控护士。医院感染管理小组在科主任领导下，全面负责本科室医院感染管理工作，保障科室医院感染管理制度的落实。

（二）科室感染管理小组职责

1.组织培训

根据医院感染标准、制度，结合科室情况，细化ICU医院感染管理相关制度；负责组织本科室预防、控制医院感染标准、制度的培训，培训频次原则为每季度一次并记录。

2.监督检查

对本科室医院感染工作进行质控检查。监督科室工作人员消毒隔离工作、无菌操作、手卫生、医院感染管理制度、并发症预防的落实情况。及时发现医院感染管理的相关问题，制订改进方案，使医院感染管理工作持续改进。

3.监测及上报

科室医院感染管理小组负责监测科室医院感染病例，发现医院感染散发病例，应于24h之内上报医院感染管理科；当疑似医院感染暴发时，医院感染管理小组必须查找引起感染的原因，对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。对多重耐药菌感染患者应及时报告、隔离，查找感染源，包括对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学调查；在本科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例即为医院感染暴发，必须立即报告医院感染管理科、医务部、护理部，并积极协助调查。

4.督促指导

监督检查本科室抗菌药物使用情况，开展抗菌药物临床应用监测，如住院患者抗菌药物使用率、围术期抗菌药物使用情况等的监测；科室多重耐药菌感染发生时，指导医务人员与患者正确防护，并做好抗菌药物应用指导、手卫生、环境和物体表面及医疗器械的消毒、隔离措施的落实、医疗废物处理等工作。指导医务人员制订预防医院感染并发症发生的护理措施，并督促实施。

二、医院感染管理制度

（一）环境管理制度

1.基本要求

医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域均需保持清洁干净，环境维持及工作人员需遵循以下原则：

1）污染的环境，应先去除污染，彻底清洁，再消毒。

2）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。

3）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。

4）清洗消毒人员工作时应做好个人防护。

2.不适宜做法

在室内摆放干花和鲜花、盆栽，在室内及走廊铺设地垫，在入口处放置喷洒消毒剂的脚踏垫，在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

（二）工作人员管理制度

1.培训

医护人员上岗前应接受消毒隔离制度、常见医院感染预防与控制措施等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒、隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。

2.手卫生

是减少院内感染的重要措施，进入工作区应洗手或卫生手消毒。下列情况应进行手卫生：接触患者前，接触患者后，进行清洁或侵入性操作前，接触患者体液或分泌物后，接触患者使用过的物品后。建议将酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时必须洗手。摘掉手套之后，医护操作自同一患者的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU建议使用抗菌皂液洗手。

3.工作帽

一般性接触患者时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，应戴帽子。

4.口罩

接触有或可能有传染性呼吸道感染患者时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似高传染性的传染病如禽流感、SARS等患者，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

5.护目镜、防护面罩

在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，或近距离接触经飞沫传播的传染病患者，或为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，应使用全面型防护面罩。佩戴前应检查有无破损、佩戴装置有无松懈，每次使用后应清洁与消毒。

6.工作服

应穿清洁的工作服进入ICU，不建议常规穿隔离衣。接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者，实行保护性接触隔离；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时穿隔离衣。在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者、经空气传播或飞沫传播的传染病患者、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时需穿防护服。

7.防水围裙

可能受到患者血液、体液、其他污染物喷溅或进行医疗器械清洗时，应穿防水围裙。重复使用的围裙在每班使用后应及时清洗消毒，若遇有破损时及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，遇到明显污染时应及时更换。

8.手套

接触患者黏膜和非完整皮肤或进行无菌操作时应戴无菌手套。接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理患者后要摘手套；护理不同患者或医护操作自同一患者污染部位移位到清洁部位时应更换手套。特殊情况下，如手部有伤口、为艾滋病患者进行高危操作，应戴双层手套。

9.人员数量

ICU必须配备足够数量、具备独立工作能力的专业医务人员，护士与床位数比例不得低于2.5：1。

（三）物品管理制度

1.消毒、灭菌

应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒、灭菌，首选物理消毒、灭菌方法。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

2.医疗器材

用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

3.诊疗器械

各种诊疗器械、器具和物品使用后终末清洁消毒，使用中应定期擦拭保持清洁，污染时随时清洁消毒；所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。

（四）患者及探视人员管理制度

1.患者的管理

（1）应将感染与非感染患者分开安置。

（2）对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染患者，应隔离于单独房间。对经空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。

（3）经飞沫传播的感染患者应收治在单间负压病室；病室与病区走廊之间应有缓冲间。条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。

（4）经接触传播的感染或定植患者如MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识；如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置，固定人员、分组护理。

（5）接受器官移植等免疫功能明显受损患者，应安置单间病房。

（6）医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的患者。

2.探视人员的管理

（1）由于探视者自身的感染状况为不可控的因素，因尽量避免或减少探视。

（2）疑有呼吸道感染、腹泻等可传播性疾病，或为婴幼儿和儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。

（3）若被探视者为隔离患者，建议穿探视专用的清洁隔离衣。探视者鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议更换ICU内专用鞋。探视呼吸道感染患者，建议戴一次性口罩。

（4）应监督指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施。

（5）探视期间，尽量避免触摸患者及周围物体表面。

（6）在ICU入口处，建议以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知识，如手卫生、呼吸卫生（咳嗽）礼仪。