第一节　重症监护室护理人力资源配置

ICU是各类危重患者集中治疗、监测的特殊病房，其治疗量大、风险高、操作复杂、技术更新快，故对护理人力资源的配置及管理要求也要高于其他科室。ICU护理人力资源是保证ICU护理质量的基础，也是危重患者生命质量保障的重要资源。因此，准确评估护理工作量，合理配置护理人力资源，优化绩效考核方案，进而长期稳定ICU护理队伍是每一个ICU护理管理者应该重视的问题。

一、人力资源概念

所谓资源，就是由投入到生产，使生产能产出效能的经营资本，当此种概念在人力部门运用时便称之为人力资源，是指具有智力劳动能力和体力劳动能力的总和。人力资源是包含在人体内的一种生产力，如这种能力还未发挥出来，便叫做潜在劳动生产力；若经开发出来，就成为现实劳动生产力。而医疗人力资源，是指将医护人员群体作为医院经营的主要资源进行开发和管理。

护理人力资源管理是管理者为了充分发挥护士的作用所进行的一系列管理活动，其目的是提供高效、优质的护理服务，最大限度地满足服务对象的需求。在此过程中，管理者要遵循一定的原则，完成对护士的有效开发、合理使用及科学管理。

ICU收治的患者疾病严重程度高，病情复杂，涉及各专业的医疗相关工作，因此护理人员是ICU中极为关键的资源。有效地利用护理人力资源，对在岗的人员进行系统的全面培训，增强其对ICU护理相关知识的掌握，进而建立专科能力，对ICU护理的发展至关重要。在ICU规划人力资源是管理者需要计划的项目之一。ICU的管理者对人员的管理不能只是停留在行政管理上，一定要认识到人力资源的效能开发及计划对管理所起的重要作用。有了胜任的ICU护理人员，患者的安全才能得到有效保障。

二、ICU护理人力资源现状

ICU患者病情变化快、专业技术操作复杂，要求ICU护理人员必须反应敏捷、技术全面、工作能力强，以确保患者安全。三级综合医院评审标准实施细则（2018版）要求ICU床护比应为1：2.5到1：3。研究调查发现，部分三级甲等医院的综合ICU床护比为1：2到1：2.48。护理人力不足在二级医院更为突出，我国二级综合医院ICU床护比为1：1.45，护理人员超负荷工作、工龄短、职称结构不合理、临床经验不足、待遇偏低，护士不能充分满足自我实现的需要，护理队伍不稳定，人力资源流失较多。应建立科学、有效的护理人力资源管理体系，制订护士职业发展规划，完善医院后勤保障系统，如实行护理员制，将部分非技术性的护理工作交给护理员和后勤保障系统完成，增加护士直接护理患者的护理时间，提高护理人员的使用效率，缓解护理人力资源不足的问题。

三、ICU护理人力资源安排原则

（一）人力资源安排体现患者安全性

ICU排班受到诸多因素影响：如医院管理模式、ICU规模、患者危重程度、危重患者人数和护理人力资源配置等。因此，各家医院ICU排班没有统一、固定的模式，但在排班过程中都应注意三个原则：品质性、稳定性和公平性。ICU常年危重患者多，病情复杂多变，既要保证患者安全，又要保证优质护理，尤其需要依据患者病情合理、弹性地安排人员。各家医院可以根据自己的实际情况选择班次安排，如APN制（08：00~16：00、16：00~24：00、24：00~08：00）或08：00~24：00两班制，原则是保持工作连续性，减少交班次数，确保患者安全。另外，每班以小组为单位，团体工作，在有效的激励机制下，有助于充分挖掘每位护士的潜能，发挥组长及组员的主观能动性，开展组间竞争，从而调动护理人员的积极性；有助于提升其专业水平；有助于组间和组内的经验交流、互助合作，激发护士的工作热情和进取心；护士有更多的休息日，可以满足其业余学习和丰富业余生活的需求，便于组内结伴外出游玩，在紧张的工作之余调节情操，促进身心健康。

（二）人力资源搭配体现护士能级对应

实行以小组为单位、护理组长负责制，由护士长根据每名护士的综合能力，以1：2：3的比例选出一、二、三级护士。一级护士即责任组长，必须具备护师以上职称，工作5年以上，业务娴熟，责任心强，有一定的管理、科研、带教和应变能力，主要职责是指挥、督导、帮助二、三级护士工作，解决护理难点，完成疑难护理技术操作，负责本班人力、物力资源调配，协调各项工作，尤其在抢救等突发事件中起核心作用。二级护士是指工作2~5年的护士，主要分管患者的护理、治疗、病情监护，服从一级护士的安排。三级护士是指工作时间在1年以内的护士以及进修护士，三级护士在一、二级护士指导下工作，接受专科护理理论、技术培训。

（三）人力资源安排体现弹性调配

弹性工作制是指在完成规定的工作任务或固定的工作时间的前提下，员工可以灵活地、自主地选择工作的具体时间安排，以代替统一、固定的上下班时间的制度。它是根据临床科室护理工作特点，改变过去8h的固定排班模式，以患者最需要的护理时间为护士的工作时间，在核心工作时间段增加班次或者设置备班护士以保证足够的护理人力。

1.弹性排班的优点

遵循了以人为本的核心原则。弹性排班切实关注到护士的身心健康，能够有效缓解护士的工作压力，做到了人力资源配置的合理化。弹性排班能够合理利用人力资源，对护士进行合理分工、灵活调度。一方面，护士长在了解患者数量和病情轻重缓急程度的基础上及时调整和抽调护士，保证护理高峰时期有充足的人力；另一方面，在相对空闲的工作量低峰期，弹性排班使得护士可以合理、有效地安排自己的时间以处理工作以外的事情，从而调动护士的积极性。

2.弹性排班的缺点

工作时间段较零碎，护士长排班较麻烦，每名护士所值各种班次的内容、数量略有不同。工作中如遇突发事件或紧急情况，所有需要的工作人员在一定时间内集合到病房有一定难度。

四、ICU人力资源配置需考虑的因素

（一）工作量测量

护士的工作负荷与护理质量密切相关，护理人力资源缺乏会导致患者的并发症、病死率、住院时间增加，ICU在人力资源配置时要衡量护理工作量。专业的护理工作量评估工具可以合理指导调配护理人员，从而使护理人力达到最优化使用，保证护理质量。

1.测量ICU护理工作量常用评分工具

护理工作量的评估工具主要是趋向于发展各种护理工作量的评分系统，评分量表主要基于临床护理活动及治疗干预内容等。常用ICU护理工作量评估工具如下。

（1）依据治疗干预程度来描述护理工作量：

主要工具包括治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）和九等护理人力使用评分（nine equivalents of nursing manpower use score，NEMS）。

（2）依据临床护理活动内容的评估工具：

主要包括格雷斯雷诺的应用和研究量表（Grace-Reynolds application and study of PETO，GRASP）、时间定向评分系统（time oriented score system，TOSS）、护理活动评分量表（nursing activities score，NAS）。

（3）常见护理工作量评分工具优缺点

1）TISS-28：

优点：计算简单、直观，被广大护理管理者所接受，并广泛应用于临床。缺点：不能涵盖所有的护理活动，如一些生活护理、间接护理项目没有纳入评估中，因此不能充分体现护理工作的内容。各项条目的分值代表的是疾病的严重程度，用此分值来评估护理工作时间也是欠合理的。

2）TISS-76：

优点：可反映病情的严重程度，同时强调治疗与监测的种类和数量，反映ICU的工作量和患者实际接受治疗的程度，可作为ICU护理人员安排和患者来源选择的参考依据。缺点：TISS-76受到医院治疗水平、设备条件、医师经验和家属态度等多方面的影响，应用推广上受到较大限制。

3）NEMS：

优点：根据患者的个体情况分配护理人力，描述患者对医疗资源的利用情况，对患者进行分类；还可用来测量、比较年度或季度的总护理工作量，预测护理人力资源。缺点：NEMS量表的各项条目所代表的是治疗干预方面的护理内容，并没有反映基础护理，缺乏准确性。

4）GRASP：

优点：可以预测延迟、打扰、工作人员疲劳等在内的时间，并适用于不同的医院，缺点：这种方法能否真实的反映护理工作量，受到了一些研究者的质疑，近年来对此评分系统的研究较少。

5）NAS：

优点：不同的ICU在应用NAS时，研究对象对于NAS中各条目均有比较一致的认识，且NAS在不同的ICU测得的分数并不相同，说明NAS适用于不同的国家及地区，可以为ICU护理管理者提供合理配置人力资源的参考依据。缺点：NAS系统没有涉及患者及家属关怀、基础护理等内容。患者需要的护理工作量与评估系统反映的病情严重程度间并不是线性关系。

6）TOSS：

优点：包括了静脉输液、给药等基础护理，同时也包括了机械通气、血流动力学监测等复杂系统、器官的护理。其信效度较好，因此可以应用TOSS评分系统测量ICU危重患者的护理工作量，是一个简单便捷的测量方法。缺点：TOSS并没有考虑到严密观察所耗费的时间，这在护理活动中也非常重要。应用TOSS进行评估时，大概会低估38%的护理工作量，因此在临床上的应用受到了一定限制。

2.两种常用评估工具的临床应用

（1）治疗干预评分系统（TISS）：

由美国学者Cullen于1974年在57项治疗程序的基础上提出，后来发展了TISS-76和TISS-28。TISS由一系列治疗干预措施组成，可反映ICU患者疾病的严重程度。TISS所得的数据客观，重复性好，通过对治疗干预措施评分，可间接反映护理工作量，从而指导人力资源配置。TISS-28是TISS-76的简化版，TISS-28与TISS-76得分有很强的相关性，TISS-28=3.33+0.97×TISS-76。TISS-28包括7组共28项治疗干预内容，每项赋予1~8分，一名护士一个班次能处理的分值为46.35分。根据护士工作的有效时间，得出每个分数点代表10.6min的护理时间，由此可计算总护理时间，但TISS主要反映与治疗干预相关的直接护理时间，所列条目只能反映42.7%的ICU护理活动，不能反映业务和行政管理等其他日常护理活动，具体量表见表2-1。

（2）护理活动评分量表（NAS）：

是引自国外的ICU专用护理工作量评估工具，NAS从ICU护理活动中选出15项新措施，与TISS-28中原有的条目合并为23项构成，其将患者分类与护理活动紧密结合，可以帮助管理者合理调配护理人员，从而提高护理工作质量。NAS用患者各护理项目分值表示护理该患者所承担的护理工作量，以24h为阶段计算，根据该项内容实施所需要的时间及该措施在24h内发生的频率，赋予相应的1.2~32分。分值越高表示护理工作量越大，每例患者24h护理活动评分范围为0~177分，分数与工时的关系为“工时=分数/100×24h”，即1名护士24h的标准工作量为100分，总分177分相当于1.8名护士24h的工作量。NAS是针对患者全天总护理工作量的评估工具，尤其适用于每班护士人数大致相同的工作量评估。借助NAS评估ICU的实际护理工作量，打破每班固定排班的传统，采取弹性配置方法，科学评估不同患者的护理需求量，依据其护理工作量特点及护士的专业负荷能力进行人力资源弹性配置及具体排班，平衡护理工作负荷及护理人力资源不足的矛盾，有益于提高护理质量和患者满意度。具体量表见表2-2。

（二）岗位设置

在人力资源配置时要科学地进行岗位设置、岗位分析和岗位评估，将责任制护理落到实处，实现护士从身份管理转变为岗位管理。ICU护理岗位风险大、技术含量高，目前我国大多数医院ICU都采用护士分层配置与使用，实行组长或护士长带班制度，并建立了ICU护士胜任特征模型，用于评估护士的胜任能力。另外，作为管理者需要结合患者实际，根据岗位工作内容和目标，配置相应数量和资质的护理人员。

1.岗位设置应遵循的原则

符合经济、科学、系统化、最有效的配合原则，每个岗位在组织中都要能发挥积极作用，且能与其他岗位协调处理各项事宜。另外，每个岗位设置都要考虑成本，在能圆满完成岗位任务的情况下以最低数量设置。

2.ICU岗位设置

各医院ICU应根据自己医院及科室的性质及要求设置岗位，一般ICU岗位设置有总务护士岗位、白班责任护士岗位、夜班责任护士岗位、治疗室护士岗位、护理组长岗位、临床带教培训护士岗位等。

（三）岗位绩效考核

ICU护理绩效应以岗位为核心，将护理人力分层配置和使用与激励机制有机地结合起来。以护理服务数量、质量、技术风险和患者满意度为重点，注重临床表现和工作业绩，并将绩效考核结果与职称晋升、学习进修、奖励评优等挂钩，从而更好地发挥护理人员工作积极性，激发其努力工作、学习的热情。

（四）层级质控体系

责任组长对责任护士的薄弱环节进行质控，护士长对责任组长每班的工作质量进行质控，形成护士长-责任组长-责任护士三级业务质控体系，加大管理力度，彻底改变“护理措施制订得多，在患者身上落实得少”这一现象。这种层级配置模式能及时调整和抽调护理人员，保证护理高峰时期有充足的人力，也保证了超负荷工作时护士的全身心投入，大大减少了护理安全隐患。