第一章　月经病

一、月经先期

1.娄某，女，45岁，1997年8月8日初诊。

患者月经提前2年余。月经4～5/16～21日，末次月经7月24日，血色淡，质清稀，量较多，神疲肢倦，气短懒言，面色无华，心悸失眠，小腹空坠，脘闷腹胀。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

诊断：月经先期。

辨证：脾气虚证。

治法：健脾益气，摄血固冲。

方药：归脾汤。

人参10g，黄芪30g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，龙眼肉12g，炒酸枣仁15g，远志6g，木香6g，生姜3片，大枣6枚。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：1997年8月14日。

服上药后，诸症均感减轻，上方继服9剂。

三诊：1997年8月23日。

月经于8月21日至，血色红，量一般，经前乳房稍胀，今小腹胀痛。上方加柴胡6g，香附15g，5剂。

四诊：1997年8月28日。

月经5日净，余无不适。归脾汤继进9剂，后服归脾丸2周。

随访半年，月经正常，余症悉愈。

按：《景岳全书·妇人规》云“若脉证无火，而经早不及期者，乃其心脾气虚，不能固摄而然”。“脾主统血”，今脾气虚，统摄无权，冲任不固，故月经先期而至，血量较多；气虚火衰，血失温煦，故经色淡质清稀；脾虚中气不足，故神疲肢倦，气短懒言，小腹空坠；气血不能上荣，则面色无华；心失所养，故心悸少寐；脾失健运，则脘闷腹胀；气虚无力鼓动血脉，故舌质淡，苔薄白，脉细弱。

方中人参、黄芪、炒白术、炙甘草、大枣健脾益气，固气摄血；当归、龙眼肉、炒酸枣仁、远志、茯苓补血益气，养心安神；柴胡既可疏肝又可升提中气；木香、香附、生姜理气调经和胃。全方共奏健脾益气、补血安神、理气和胃、升清固冲之功。俾脾健气旺，统摄有权，冲任固密，自然月经以时下，诸症尽愈。

2.单某，女，44岁，2011年4月21日初诊。

患者月经提前近2年。月经2～3/17～20日，末次月经4月9日，血量少，色暗淡，质清稀。精神不振，面色晦暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多。舌质淡，苔白润，脉沉细。

诊断：月经先期，月经过少。

辨证：肾气虚证。

治法：补肾气，固冲任。

方药：归肾丸加味。

熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，茯苓15g，当归15g，枸杞子12g，盐杜仲15g，菟丝子30g，人参9g，川续断15g，桑寄生15g，炙甘草6g，巴戟天12g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2011年4月27日。

服上药后，精神好转，上方继服10剂。

三诊：2011年5月7日。

月经5月5日至，血色红，量适中，余症悉减，胃纳不馨。上方加砂仁6g（后下），陈皮10g，继进12剂。

四诊：2011年5月20日。

诸症悉平，月经以时下，量、色、质正常。归肾丸方继进9剂，以善其后。

按：患者年过不惑，肾气渐衰，“冲任之本在肾”，“肾主蛰藏”。患者肾气不足，封藏失职，启闭无权，冲任不固，不能约制经血，故月经先期而至；肾气虚，精血生化不足，故月经量少；肾气虚，肾阳虚弱，血失温煦，故经血色暗淡，质清稀；外府失养，筋骨不坚，故腰膝酸软；肾气虚，精血亏，脑髓失养，故精神不振，头晕耳鸣；肾气不固，膀胱失约，故夜尿频多；舌质淡，苔白润，脉沉细皆肾气不足所致。

方中菟丝子、盐杜仲、川续断、桑寄生、巴戟天温肾阳，益精气；熟地黄、枸杞子、山茱萸滋肾益血固冲任；人参、山药、茯苓、炙甘草健脾益肾，以滋化源；当归补血；砂仁、陈皮理气和胃。全方共奏补肾气、益精血、壮筋骨、固冲任之功。俾肾气旺盛，封藏有权，冲任固密，月经如期而至，余症悉愈。

3.华某，女，26岁，2012年7月19日初诊。

患者月经提前1年余。月经5～6/16～21日，末次月经7月10日，血色深红，量多，质黏稠，有灼热感。面红唇赤，心烦口干，时而口舌生疮，小便短黄，大便燥结。舌质红，苔黄，脉数。

诊断：月经先期，月经过多。

辨证：血热妄行证。

治法：清热凉血，固冲调经。

方药：芩连四物汤加味。

黄芩12g，黄连10g，生地黄18g，白芍15g，当归12g，川芎6g，牡丹皮15g，栀子10g，茯神15g，莲子心3g，知母10g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2012年7月25日。

服上药后，诸症好转，无不适，上方继服12剂。

三诊：2012年8月6日。

今经来第2日，血色红，量适中，小腹微胀痛。上方减黄连、栀子、知母、莲子心，当归加至15g，川芎加至10g，加香附15g，益母草18g。4剂，水煎服，日1剂。

四诊：2012年8月10日。

月经4日净，余无不适。初诊方继服6剂。

随访1年，月经正常，诸症悉痊。

按：患者素体阳盛，复嗜食辛辣之品，致阳盛血热，冲任不固，经血妄行，故月经先期而至，正如《校注妇人良方·调经门》所云：“阳太过，则先期而至。”血为热灼而经量多，色深红，流出时有热感；热灼津伤，则经质黏稠，口干，溲赤便结；热邪乘心，则心烦或口舌生疮。面红唇赤，舌红，苔黄，脉数均为血热内盛之象。

方中黄芩、黄连、栀子、知母清热泻火；四物汤改熟地黄为生地黄，加牡丹皮清热凉血调经；茯神、莲子心、甘草养心清热除烦。全方共奏清热凉血、固冲调经之功。俾邪热清，血凉和，冲任固，经如期。经期减黄连、栀子、知母、莲子心防寒凝血瘀；当归、川芎加量，加香附、益母草养血理气调经。

4.龙某，女，32岁，2017年5月27日初诊。

患者月经提前2年余。月经3～4/18日，末次月经5月22日，经血色红，量少，质稠。伴两颧潮红，潮热盗汗，手足心热，咽干口燥，心烦不寐。舌质红，苔少，脉细数。

诊断：月经先期，月经过少。

辨证：阴虚血热证。

治法：滋阴清热，凉血固冲。

方药：地骨皮饮加味。

牡丹皮15g，地骨皮12g，当归15g，白芍15g，生地黄18g，川芎9g，阿胶12g（烊化），麦冬12g，龟甲15g（先煎），炒酸枣仁15g，茯神15g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2017年6月2日。

服药后，诸症悉减，上方继服12剂。

三诊：2017年6月18日。

今日经行第2日，血色红，量可，有小血块。上方减阿胶，加香附15g，丹参15g，益母草15g，4剂，水煎服，日1剂。

四诊：2017年6月22日。

月经4日净，余无不适。按初诊药方继服12剂，后服知柏地黄丸1周以善其后。

随访1年，月经正常，余症悉平。

按：患者素体阴虚，复加房劳过度，耗伤精血，以致阴液亏损，虚热内生，热扰冲任，血海不宁，故月经先期而至；阴血虚少，冲任不足，故月经量少，正如《傅青主女科》所云：“先期而来少者，火热而水不足也。”血为热灼，故经血色红、质稠；阴不敛阳，虚热上浮，则两颧潮红，潮热盗汗，咽干口燥；虚热乘心，则心烦不寐，手足心热；舌红苔少，脉细数皆阴虚内热之征。

方中生地黄、麦冬、龟甲养阴滋液，壮水制火；地骨皮、牡丹皮泻肾火，凉血清热；阿胶滋阴补血；四物汤重用生地黄滋阴养血，补血调经；炒酸枣仁、茯神养心安神；甘草清热泻火，并调和诸药。全方共奏滋阴清热、凉血养血之功。俾阴血充盛，虚热清退，血脉凉和，冲任固密，月经以时下，余症悉愈。阿胶止血，恐碍经行，故经期去之，加香附、丹参、益母草理气凉血，活血调经，以利经行。

5.牛某，女，31岁，2013年3月2日初诊。

患者月经提前1年余，有时一月二至。末次月经2月24日，血量少，色紫红，质稠，夹小血块，经行不畅，少腹胀痛。伴胸闷胁胀，乳房胀痛，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

诊断：月经先期，月经过少。

辨证：肝郁血热证。

治法：疏肝清热，凉血调经。

方药：丹栀逍遥散加减。

牡丹皮15g，栀子10g，当归15g，白芍15g，柴胡12g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，薄荷9g（后下），青皮12g，川楝子10g，合欢花12g，玫瑰花6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2013年3月8日。

服上药后，诸症悉减，上方继服12剂。

三诊：2013年3月20日。

今日经至，色深红，血量较前增多，有小血块，少腹胀痛。上方加香附15g，延胡索12g，益母草15g。4剂，水煎服，日1剂。

四诊：2013年3月24日。

月经4日净，余无不适。按初诊药方继服9剂。后服加味逍遥丸2周以巩固之。

随访1年，月经期、量、色、质均正常，余症痊愈。

按：患者情志不畅，肝气郁结，郁久化热，热伤冲任，迫血下行，因而经不及期先来。正如《万氏妇人科》所云：“如性急躁，多怒多妒者，责其气血俱热，且有郁也。”又曰“如性急多怒者，责其伤肝以动冲任之脉”是也。热灼于血，故经色紫红，质稠；肝郁气滞，疏泄失调，血海失司，故月经量少；气滞血瘀，经行不畅，故有血块；气滞肝经，故胸闷胁胀，乳房及少腹胀痛；肝火上炎，故口苦咽干；心神受扰则烦躁易怒。舌红苔薄黄，脉弦细数皆肝郁化热之象。

方中牡丹皮、栀子、柴胡疏肝解郁，清热凉血；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、炙甘草健脾补中；薄荷、青皮、川楝子疏肝清热，理气止痛；合欢花、玫瑰花疏肝解郁，且助栀子除烦清热。诸药合用，俾肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，郁热得清，血海得宁，则月经如期，诸症悉平。

经期加香附、延胡索、益母草理气活血，调经止痛。

6.方某，女，31岁，2017年5月7日初诊。

患者月经先期而至半年余。今经行第2日，血色紫暗，量多有块，经行不畅或淋漓不断，小腹胀痛拒按，血块下痛减。口干不欲饮，舌质暗红，边有瘀斑，苔黄，脉弦涩。

诊断：月经先期，痛经，月经过多。

辨证：血热兼瘀血证。

治法：清热凉血，活血祛瘀，调经止痛。

方药：桃红四物汤加减。

当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，牡丹皮15g，丹参15g，炒五灵脂10g（包煎），牛膝15g，益母草30g，香附15g，甘草6g。4剂，水煎服，日1剂。

二诊：2017年5月11日。

服药后，下血块较多，腹痛止，尚少量流血。上方减赤芍、红花、牛膝、益母草，加白芍15g，炒蒲黄15g（包煎），茜草15g，三七6g，黄芩12g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：2017年5月17日。

血已止，唯腰痛，余无不适。上方减炒五灵脂、炒蒲黄，加茯苓15g，盐杜仲15g。6剂，水煎服，日1剂。

随访半年，月经正常。

按：患者瘀阻冲任，热扰血海，瘀血不去，新血不得归经，故月经先期而行。瘀血阻滞，故经血不畅或淋漓不净；血块排出，瘀滞稍通，故腹痛减；邪热灼血，血热妄行，故血色紫暗，量多；血热瘀滞，津液不布，故口干不欲饮。舌质暗红，边有瘀斑，苔黄，脉弦涩皆血热有瘀之象。

《医宗金鉴·月经先期证治》曰：“若血多有块，色紫稠黏，乃内有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之，名桃红四物汤。”方中桃仁、红花、川芎、炒五灵脂、益母草活血化瘀止痛；牡丹皮、丹参、赤芍凉血散瘀；牛膝引血下行，且壮腰膝；当归、白芍养血活血；炒蒲黄、三七、茜草化瘀止血；黄芩清热泻火；茯苓、甘草健脾益气利湿；加盐杜仲补肾壮腰膝以治腰痛。全方共奏清热凉血、活血祛瘀、调经止痛、健脾益肾之功。俾热清瘀去，新血归经，冲任得固，痛经止，月事以时下。